Embriyo Neden Tutunmaz? Tutunması İçin Ne Yapılmalı? Prof.Dr.Gökalp Öner

Embriyo Gelişimi, Genetik Sağlık ve Rahmin Tutunma Potansiyeli: Güncel Yaklaşımlar ve Klinik Değerlendirme

Gebeliğin oluşabilmesi için iki temel biyolojik unsurun uyumu gereklidir: embriyo kalitesi ve rahmin alıcılık kapasitesi (endometrial reseptivite). Literatürde kabul edilen genel çerçeveye göre gebelik elde edilememe nedenlerinin yaklaşık %80’i embriyo kaynaklı, %20’si rahim kaynaklıdır. Bu nedenle tedavi planlamasında ilk odak noktası, embriyonun genetik ve morfolojik olarak sağlıklı gelişimini sağlamaktır.

2. Embriyo Gelişiminin Temel Aşamaları ve Klinik Önemi
 3. Gün – 5. Gün Embriyo Ayrımı

Üçüncü gün embriyosu yaklaşık 8 hücrelidir ve henüz iç hücre kitlesi ile trofektoderm ayrışmasını tamamlamamıştır. Bu nedenle implantasyon yeteneği düşüktür.

Beşinci gün embriyosu (blastokist) ise hem yapısal hem genetik açıdan daha ileri bir aşamadadır. Araştırmalar, 3. günden 5. güne ilerleyemeyen embriyoların %60–80’inde ciddi genetik anormallikler bulunduğunu göstermektedir. Bu embriyoların transferi gebelik oluştursa bile çoğunlukla:

• kimyasal gebelik,

• boş gebelik,

• kalp atımı durması

ile sonuçlanmaktadır.

Bu nedenle modern IVF uygulamalarında blastokist evresine ulaşmamış embriyo transferi önerilmemektedir.

Embriyonun 5. Güne Ulaşamama Nedenleri

3.1. Yumurta Kaynaklı Nedenler

Yumurtanın kalitesini belirleyen en güçlü faktör kadın yaşıdır.

• 36–37 yaş altındaki kadınlarda blastokiste ulaşma oranı yüksektir.

• 37–38 yaş sonrası bu oran belirgin şekilde düşer.

Toplanan yumurtaların ortalama:

%70’i döllenir,döllenenlerin 1/3’ü 5. güne ulaşır.

Yumurtanın yaşlanması, kromozomal ayrılma hatalarına yol açarak şu tabloları ortaya çıkarabilir:

Monozomi (örn. Turner sendromu)

Trizomi (örn. Trizomi 21)

Bu embriyoların büyük kısmı rahme yerleşemez; yerleşse bile sağlıklı devam etmez.

 Sperm Kaynaklı Nedenler

Embriyonun 3. günden sonra ilerleyememesi çoğunlukla sperm kaynaklı DNA hasarı ile ilişkilidir. Bu durumun değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi için gelişmiş yöntemler kullanılmaktadır:

IMSI (8000 büyütmede sperm seçimi)

PICSI

Mikroçip yöntemi (DNA hasarlı spermlerin elenmesi)

Piezo-elektrik dölleme yöntemi

Yapay zekâ ile sperm seçimi (çoklu morfolojik ve kinetik parametre analizi)

Bu yöntemler, daha iyi blastokist elde edilmesini sağlayabilir ancak embriyonun genetik yapısını değiştirmez.

---

Embriyo Kültür Ortamı ve Yeni Teknolojiler

Embriyo Detoks – Özel Solüsyonlar

Embriyonun gelişiminde toksik metabolitlerin uzaklaştırılması ve büyüme faktörlerinin sağlanması önemlidir. Güncel solüsyonlar (embryogen, blosten vb.):

toksinleri uzaklaştırır,

büyüme hormonları içerir,

blastokiste ilerlemeyi artırır.

Yapay Zekâ Destekli Embriyo Analizi

Yapay zekâ, embriyonun:

iç hücre kitlesi,

trofektoderm yapısı,

genişleme derecesi,

bütünlük ve morfoloji özelliklerini

değerlendirerek implantasyon potansiyelini tahmin eder ve genetik risklere dair tarama niteliğinde bir uyarı verir. Bu bir tanı yöntemi değil, tarama testidir.

Rahmin Tutunma Kapasitesi (Endometrial Reseptivite)

Rahim Hazırlığı

Rahim iki temel yöntemle hazırlanabilir:

İlaçlı protokol (östrojen + progesteron)

Doğal siklus (kadının kendi yumurtasıyla doğal hormon üretimi)

Her iki yöntemin gebelik oranları benzerdir; seçim hastaya göre yapılır.

5.2. Progesteronun Kritik Rolü

Progesteron düzeyi, implantasyon başarısının en belirleyici hormonudur.

≥15 ng/mL hedeflenir.
Yetersiz progesteron implantasyonu engeller ve düşük riskini artırır.

5.3. Rahim Duvarının Değerlendirilmesi

Yapay zekâ destekli ultrason analizleri

Kanlanma ve doku bütünlüğü incelemesi

Miyom, polip, septum gibi yapısal bozuklukların değerlendirilmesi

Gerektiğinde histeroskopi ile müdahale

5.4. Tüplerde Sıvı Birikimi (Hidrosalpenks)

Hidrosalpenks, rahim içine toksik sıvı akışı nedeniyle embriyonun tutunmasını ciddi biçimde azaltır. Bu durumda tüpün cerrahi müdahalesi gerekir.

6. Klinik Yaklaşım: Embriyo Transferinin Koşulları

Bir embriyo transferi için merkez, aşağıdaki üç koşul sağlanmadıkça işlem yapmamaktadır:

İyi kalitede 5. gün embriyosu olması

Yapay zekâ değerlendirmesinde risk görülmemesi

Rahmin alıcılık kapasitesinin uygun olması

Bu şartlar sağlanmadığında transfer iptal edilmekte ve hastaya ücret iadesi yapılmaktadır.

 3. gün embriyosu transfer edilebilir mi?

Cevap:
Hayır. Üçüncü gün embriyoları yeterli hücresel farklılaşmayı tamamlamadıkları için implantasyon potansiyelleri düşüktür. Transfer edilse bile vakaların büyük çoğunluğu kimyasal gebelik, boş gebelik veya erken düşükle sonuçlanmaktadır. Modern kılavuzlar yalnızca 5. gün embriyosu (blastokist) transferini desteklemektedir.

Kimyasal gebelikten sonra tekrar gebelik neden oluşmayabilir?

Cevap:
Tekrar gebelik oluşmamasını açıklayan tek bir neden yoktur. Kimyasal gebelik genellikle embriyonun genetik sağlıksızlığı veya rahimde implantasyonu engelleyen bir faktör (polip, hidrosalpenks, yapısal bozukluk vb.) nedeniyle gelişir. Altta yatan nedenler düzeltildiğinde yeniden gebelik mümkündür.

 Transfer sonrası 5. günde Beta-hCG düşük çıkarsa bu kesin olarak tutmadığı anlamına gelir mi?

Cevap:
Hayır. Embriyo ancak transferden 10 gün sonra hCG hormonu salgılamaya başlar. Beşinci günde yapılan testler klinik açıdan anlamlı değildir ve gereksiz stres yaratır.

Transfer sonrası nelere dikkat edilmelidir?

Cevap:
En kritik iki unsur:

İlaçların düzenli ve doğru kullanılması (özellikle progesteron).

Stresin azaltılması, çünkü stres hormonu rahim kasılmalarını artırarak implantasyonu olumsuz etkiler.

Düşük AMH’da elde edilen 3. gün embriyosu transfer edilmeli midir?

Cevap:
Hayır. Embriyo sayısı az olsa bile yalnızca 5. gün embriyolarının transferi önerilir. Üçüncü gün embriyosunun rahimde “toparlanma” ihtimali yoktur; rahim embriyonun geliştiği yer değildir.

Polipler ve miyomlar tutunmayı etkiler mi?

Cevap:
Evet. Özellikle rahim içi (submüköz) yerleşimli polipler ve miyomlar implantasyonu azaltır ve düşük riskini artırır. Bu tür oluşumlar histeroskopi ile temizlendikten sonra başarı oranı yükselir.

Rahme çizik atma (scratching) herkese uygulanır mı?

Cevap:
Hayır. Yalnızca iyi kalite iki blastokist transferine rağmen gebelik oluşmayan hastalarda düşünülür. İlk denemede önerilmez.

Embriyo Seçimi, Gebelik Kayıpları, Uterin Faktörler ve Güncel Klinik Yaklaşımlar

Yapay Zekâ Destekli Embriyo Değerlendirmesinin Sınırları

Yapay zekâ tabanlı embriyo analiz sistemleri, embriyonun morfolojik özelliklerinden yola çıkarak implantasyon olasılığını ve canlılık skorunu tahmin eder. Bu sistemler:

İç hücre kitlesi,

Trofektoderm kalitesi,

Genişleme derecesi,

Embriyonun bütünlüğü ve simetrisi

gibi parametreleri değerlendirir ve “yüksek kaliteli” embriyo için olasılık hesabı yapar. Bununla birlikte:

Yapay zekâ bir tarama testidir,

Embriyonun sadece sayısal kromozom yapısı (ör. 46 kromozom var mı yok mu) değerlendirilir,

Gelişimsel, metabolik, yapısal organ anomalilerini tespit edemez.

Bu nedenle, yapay zekâ ile %90 canlılık skoru verilmiş bir embriyoda bile, gebeliğin ilerleyen haftalarında kalp atımı durması veya gelişimsel anomaliye bağlı kayıplar görülebilir. Bu kayıplar genellikle:

Kalbin çıkış damarlarındaki anomaliler,

Ağır metabolik hastalıklar (enzim eksiklikleri),

Beyin, böbrek gibi organların ağır yapısal bozuklukları

ile ilişkilidir ve prenatal tanı alanı olan riskli gebelik (perinatoloji) disiplininin konusudur.

Gebelik Kayıpları: Erken ve İleri Dönem Ayrımı

Tüp bebek uzmanının temel hedefi, sürecin ilk basamağını sağlıklı yürütmektir:

Beta-hCG’nin pozitifleşmesi,

Beta-hCG’nin gün aşırı yaklaşık ikiye katlanması,

Gestasyonel kesenin görülmesi,

Kalp atımının duyulması.

Bu aşamaya kadar ulaşan gebeliklerin yaklaşık %90’ı sağlıklı doğuma ilerler. Kalan %10’luk kısım ise çoğunlukla:

Anne karnında gelişimsel organ anomalileri,

Yaşamla bağdaşmayan kalp, beyin, böbrek defektleri

gibi nedenlerle sonlanır ve bunların büyük bir bölümü öngörülemeyen, kontrol edilemeyen patolojilerdir.

Erken Gebelikte Kanama, Progesteron ve Klinik Yönetim

İlk trimesterde görülen kanamalar her zaman gebeliğin kaybedileceği anlamına gelmez.
Erken gebelikte:

Embriyo rahme yerleşirken damarları zedeleyebilir,

Bu süreçte yerleşme (implantasyon) kanaması görülebilir.

Klinik yaklaşımda:

Progesteron desteği (fitil ve/veya iğne) arttırılarak rahmin gevşek kalması sağlanır,

Rahmin kasılmasını azaltmak için sıvı desteği planlanabilir,

Amaç kanamayı zorla durdurmak değil, rahim kasılmasını azaltmaktır.

Kanı pıhtılaştırarak kanamayı “kesmeye” yönelik agresif müdahaleler, plasental dolaşımı bozup embriyoyu olumsuz etkileme riski taşıyabilir. Bu nedenle ilk 12 haftada bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmış temel yaklaşım, progesteron desteği ve yakın izlemdir; tam garanti sağlayan bir müdahale yoktur.

Rahimde Sıvı Birikimi: Hidrosalpenks, İstmosel ve Yapışıklıklar

Rahim içinde sıvı görünümü farklı patolojilere bağlı olabilir:

1. Hidrosalpenks

Tüplerin içinde sıvı birikmesi ve bu sıvının rahim içine geri akmasıyla oluşur.

Embriyonun tutunma ihtimalini belirgin şekilde azaltır, kimyasal gebeliklere yol açabilir.

İyi yorumlanmış bir rahim filmi (HSG) ile saptanabilir.

1. İstmosel (Sezaryen skar defekti)

Önceki sezaryen hattında oluşan cep benzeri alan sıvı üretebilir.

Üretilen sıvı rahim içine akarak embriyo tutunmasını bozabilir.

1. Asherman sendromu ve intrauterin yapışıklıklar

Geçirilmiş kürtajlar sonrası rahim içinde yapışıklıklar oluşabilir.

Bu alanlar ultrason ve HSG’de sıvı gibi görülebilir, aslında hücre çoğalamayan boşluklardır.

Bu nedenle rahim filmi değerlendirmesi:

Yalnızca “rapordaki sonuca” bakılarak değil,

Deneyimli gözle, görüntülerin bizzat yorumlanması ile yapılmalıdır.

Yetersiz değerlendirilmiş bir rahim filmi, yıllarca süren tekrarlayan başarısız denemelere neden olabilir.

Miyom, Adenomyozis ve Tutunma İlişkisi

Miyomun Yeri ve Etkisi

Miyomun tek başına çapından ziyade, rahim iç boşluğu ile ilişkisi daha kritiktir:

Rahim iç boşluğuna doğru büyüyen (submüköz) miyomlar,

Endometriumla yakın temas halinde olan intramural miyomlar,

implantasyonu bozabilir, düşük riskini artırabilir. Özellikle:

6 cm intramural miyom

Embriyonun yerleşeceği alan ile mesafesi <1 cm ise tutunmayı azaltabilir.

Bu durumlarda histeroskopi veya miyomektomi ile alan açılması düşünülebilir.

 Adenomyozis

Adenomyozis, rahmin kas tabakası içine yayılmış endometrial odaklarla seyreder ve:

Rahim yapısını bozar,

Kanlanmayı etkiler,

Tutunma oranını azaltabilir.

Her iki durumda da, dört boyutlu ultrason ve histeroskopi tanı ve tedavi planlamasında kritik rol oynar. Gerekli hastalarda baskılama protokolleri (yalancı menopoz vb.) gebelik oranını artırabilir.

Bağışıklık Sistemi, Pıhtılaşma Bozuklukları ve Güncel Bakış

Eskiden NK hücre paneli, çoklu bağışıklık testleri ve yoğun bağışıklık baskılayıcı tedaviler yaygın kullanılırken, güncel literatür:

Bu yaklaşımların gebelik oranını anlamlı, güvenli ve kalıcı şekilde artırmadığını,

Bazı durumlarda düşük oranlarını artırabildiğini göstermiştir.

Özellikle NK hücrelerini yoğun baskılayan tedaviler,
sağlıksız embriyoların da rahme tutunmasına yol açarak:

Gelişimsel anomalili gebeliklerde artış,

Düşük oranlarında artış

riski taşır.

Pıhtılaşma bozuklukları (trombofili) ise:

Gerçek anlamda sorun oluşturan grup olarak binde düzeyinde küçük bir kitleyi temsil eder.

Birçok merkezde düşük doz kan sulandırıcı zaten standart destek olarak başlanır;
bu daha çok bağışıklık ve implantasyon mikroçevresine olumlu etkisi için tercih edilir.

Ancak temel gerçek değişmemektedir:
Embriyo genetik olarak sağlıklı değilse,
24 saat aralıksız kan sulandırıcı kullanımı bile o gebeliği kurtaramaz.

Tekrarlayan Genetik Olarak Bozuk Embriyolar

Bazı hastalarda:

Birden fazla siklusta,

5–6 hatta daha fazla embriyo genetik teste gönderildiği hâlde,

embriyoların tamamında anöploidi saptanabilir. Bunun başlıca nedeni, genetiğin değiştirilemez oluşudur:

Sorun çoğu zaman döllenme sonrası bölünme safhalarında ortaya çıkar,

Hem yumurta hem sperm kaynaklı olabilir.

Preimplantasyon genetik tanı (PGT)’nın amacı:

“Embriyoyu düzeltmek” değil,

Sağlıklı ve sağlıksız embriyoları birbirinden ayırarak,

Düşük ve kürtaj oranlarını azaltmak,

Gelecekte sağlıklı embriyo geldiğinde rahmin bu gebeliği kabul edebilmesini sağlamaktır.

Bu nedenle genetiği bozuk sonuçlar hastayı umutsuzluğa değil, bilinçli bekleyişe yönlendirmelidir.

Yumurta Dondurma: İleri Yaş, Az Rezerv ve Bekâret Durumu

Yumurta dondurma, özellikle:

İleri kadın yaşı,

Azalmış yumurtalık rezervi,

Geleceğe yönelik gebelik planı olan ama şu anda evli olmayan kadınlarda

önemli bir fertilite koruma yöntemidir.

Temel ilkeler:

Olgun (MII) oosit sayısı varsa dondurma anlamlıdır.

Yumurta, kadın doğduğunda sahip olduğu sınırlı bir kaynaktır;
yeniden üretilmez, tükendiğinde geri gelmez.

Bekâret hassasiyeti olan kadınlarda:

Vajinal yoldan değil,

Karından ince bir iğne (insülin iğnesi kalınlığında) ile yumurtalıklar ponksiyon yapılarak oosit toplanabilir.

İşlem ameliyat değildir, basit ve kısa süreli bir girişimdir.

Dondurulan oositler 10–20 yıl güvenle saklanabilir ve ileride eşten alınan spermle döllenip embriyo oluşturulabilir.

18. Haftada Suyun Erken Gelmesi (PPROM) ve Tekrarlama Riski

İkinci trimesterde (örneğin 18. hafta) suyun patlaması, çoğunlukla iki ana faktörle ilişkilidir:

Rahim iç boşluğunun kapasite yetersizliği

Tek boynuzlu rahim, perde (septum), T-şekilli veya Y-şekilli rahim gibi yapısal anomaliler,

Rahim iç hacmini sınırlayarak, büyüyen gebeliğin belli bir hacimden sonra “balon gibi” patlamasına neden olabilir.

Rahim ağzı yetmezliği (servikal yetmezlik)

Rahim ağzı kısa veya zayıf olabilir,

Ağız yeterince “tutamayınca” gebelik ürününün aşağıya doğru basısıyla zarlar erken açılabilir.

Bu vakalarda:

Rahim filmi (HSG) ve 3D/4D ultrason ile rahim şekli değerlendirilmeli,

Gerekirse histeroskopik düzeltme yapılmalı,

Sonraki gebelikte servikal serklaj (rahim ağzı dikişi) planlanmalıdır.

Kapalı Tüplerin Açılması mı, Tüp Bebek mi?

Eskiden kapalı tüpler:

Cerrahi olarak kesilip uçları tekrar birbirine dikilerek açılmaya çalışılır,

Metilen mavisi ile açıklık doğrulanırdı.

Ancak zaman içinde görülmüştür ki:

Yara iyileşmesi herkeste aynı değildir,

Açılan tüplerin yaklaşık %50’si kısa sürede tekrar kapanır,

Tüp boyu kısalır, fonksiyonu bozulur,

Dış gebelik riski yaklaşık 5 kat artar.

Bu nedenle güncel yaklaşım:

Tüp kapalı ise tüpe müdahale etmek yerine,

Yumurtaları toplayıp

Laboratuvar ortamında döllendikten sonra

Embriyoyu doğrudan rahme transfer etmektir (tüp bebek).

Bu yaklaşım hem güvenli hem de başarı oranı daha yüksek bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

Soru Yapay zekâ embriyonun %90 kaliteli olduğunu söyledi, ancak bebeğin kalp atımı 3. ayda durdu. Neden böyle olabilir?

Cevap:
Yapay zekâ embriyonun morfolojik ve bazen sayısal kromozom yapısını tarar; organ gelişim bozukluklarını, metabolik hastalıkları ve mikroyapısal anomalileri tespit edemez. Kalp atımı durması; kalbin damar çıkış anomalileri, ağır metabolik hastalıklar, beyin veya böbrek gibi organların gelişimsel defektleri gibi daha ileri düzey yapısal bozukluklara bağlı olabilir. Bu durumlar perinatoloji alanının konusudur ve tüp bebek aşamasında tam olarak öngörülemez.

Soru 9:

6 hafta 5 günlük gebeliğimde kanamam var. Ne yapılabilir?

Cevap:
Erken gebelikte kanama sık görülebilir ve her zaman düşük anlamına gelmez. Klinik yaklaşımda:

Progesteron fitil ve/veya iğne dozunun artırılması,

Rahmin kasılmasını azaltmaya yönelik destekler,

Yakın ultrason ve beta-hCG takibi

uygulanır. Ancak kanamayı tamamen durdurup düşük riskini sıfırlayan bir tedavi yoktur. Amaç, rahmin gevşek kalmasını sağlayarak gebeliğin devamına destek olmaktır.

Soru 10:Rahimde neden sıvı birikir? Bu tutunmayı engeller mi?

Cevap:
Rahim içi sıvı birikiminin başlıca nedenleri:

Tüplerde sıvı birikimi ve bunun rahme geri akması (hidrosalpenks),

Eski sezaryen kesisine bağlı istmosel,

Asherman sendromu ve intrauterin yapışıklıklar.

Bu sıvı, embriyo ile rahim arasına bariyer oluşturup tutunma oranını düşürür, kimyasal gebeliklere yol açabilir. Bu nedenle iyi yorumlanmış bir rahim filmi ve gerektiğinde histeroskopik müdahale çok önemlidir.

Soru 11:6 cm intramural miyomla hamile kalınabilir mi?

Cevap:
Bu sorunun cevabı, miyomun rahim iç boşluğuna yakınlığına bağlıdır. Eğer 6 cm’lik intramural miyom:

Endometriumla temas halindeyse,

Embriyonun tutunacağı alanı daraltıyorsa,

implantasyonu bozabilir ve düşük riskini artırabilir. Bu durumda cerrahi veya baskılama tedavileri gündeme gelebilir. Rahim içiyle ilişkisi yoksa, bazı miyomlar takip edilebilir.

Soru 12: Hiçbir sorunum yok, sadece kan pıhtılaşmam var” deniyor. İmmünolojik testler ve kan sulandırıcılar ne kadar önemli?

Cevap:
Bağışıklık ve pıhtılaşma testleri, tüm gebelik sorunlarının çok küçük bir kısmını (binde düzeyinde) açıklar. Güncel veriler:

• NK hücre baskılayıcı yoğun tedavilerin düşük oranını artırabileceğini,

• Kan sulandırıcıların ise esas olarak implantasyon mikroçevresine destek amaçlı, düşük dozda kullanıldığını göstermektedir.

Temel belirleyici yine embriyonun genetik sağlığı ve rahim yapısının uygunluğudur. Genetiği bozuk embriyo, yoğun kan sulandırıcı kullanımına rağmen tutunmayabilir veya kalp atımı gelişmeyebilir.

Soru 13:Her denemede embriyolarım genetik olarak bozuk geliyor. Bu hep böyle mi devam eder?

Cevap:
Hayır, bu durumun hep böyle süreceği garanti değildir, ancak ileri yaş, yumurta kalitesi ve bazen sperm faktörü nedeniyle sık görülebilir. PGT yapılan sikluslarda:

Amaç embriyoyu düzeltmek değil,

Sağlıksız embriyoyu transfer etmeyip,

Düşük ve kürtajları önlemek,

Rahmin gelecekteki sağlıklı embriyoyu kabul edebilmesini sağlamaktır.

Bu nedenle genetiği bozuk sonuçlar, “hiç şansım yok” değil, “şu anda sağlıklı embriyoyu henüz yakalayamadık” şeklinde yorumlanmalıdır.

Soru 14: 40–41 yaşında yumurta dondurabilir miyim? Bekârım, zarar görür mü?

Cevap:
Evet, 40–41 yaşında da olgun oosit elde edilebildiği sürece yumurta dondurulabilir. Bekâret hassasiyeti olan hastalarda:

Vajinal yoldan değil,

Karından ince bir iğne ile yumurta toplanabilir.

İşlem ameliyat değildir, günübirlik bir girişimdir. Dondurulan yumurtalar uzun yıllar saklanabilir ve ileride eşten alınan spermle döllenebilir.

Soru 15:18 haftalık gebelikte suyum patladı. Neden oldu, sonraki gebelikte tekrarlar mı?

Cevap:
İkinci trimester su gelmelerinin en sık iki nedeni:

Uterin kapasite yetersizliği (tek boynuzlu rahim, septum, T- veya Y-şekilli rahim vb.),

Rahim ağzı yetmezliği (servikal yetmezlik).

Sonraki gebelikte riskin azaltılması için:

Rahim filmi ve 3D/4D ultrasonla uterin anatominin değerlendirilmesi,

Gerekirse histeroskopik düzeltme,

Gebelikte servikal serklaj planlanması gerekebilir.

Soru 16:Kapalı tüpler açılır mı, yoksa direkt tüp bebek mi yapılmalı?

Cevap:
Kapalı tüplerin cerrahi olarak açılması:

Yüksek oranda tekrar kapanma riski taşır (%50’ye kadar),

Tüp boyu kısalır ve fonksiyonu bozulur,

Dış gebelik riskini yaklaşık 5 kat artırır.

Bu nedenle güncel yaklaşım; tüpler kapalıysa tüpe müdahale etmek yerine tüp bebek tedavisi uygulamak ve embriyoyu doğrudan rahim içine yerleştirmektir.

EMBRİYO KALİTESİ, ENDOMETRİAL RESEPTİVİTE VE İLERİ YAŞTA TÜP BEBEK: GÜNCEL KLİNİK YAKLAŞIMLAR

İmplantasyon başarısızlığı ve tekrarlayan gebelik kayıpları, yardımcı üreme teknikleriyle (YÜT) uğraşan çiftlerin en önemli sorunları arasında yer alır. Literatürde ve klinik deneyimde kabul edildiği üzere, gebeliğin oluşmaması veya düşükle sonuçlanmasının nedenleri yaklaşık olarak:

• %80 oranında embriyo kaynaklı,

• %20 oranında rahim (endometrium) kaynaklıdır.

Bu nedenle tedavi stratejilerinde, hem embriyo kalitesini hem de rahmin alıcılık kapasitesini (endometrial reseptivite) optimize etmek esastır.

Embriyo Gelişimi: 3. Gün ve 5. Gün (Blastokist) Ayrımı

Hücresel farklılaşma ve implantasyon potansiyeli

Üçüncü gün embriyosu yaklaşık 8 hücrelidir ve henüz:

İç hücre kitlesi (ileride fetüsü oluşturacak kısım) ile

Trofektoderm (plasentayı oluşturacak kısım)

arasında belirgin bir farklılaşma göstermemiştir. Bu aşamada embriyoların implantasyon potansiyeli sınırlıdır.

Beşinci gün embriyosu (blastokist) ise:

Gelişimini ileri bir aşamaya taşımış,

Farklılaşmış iç hücre kitlesi ve trofektoderm tabakası kazanmış,

Rahme yerleşmeye biyolojik olarak daha hazır hale gelmiştir.

2.2. 3. günden 5. güne geçemeyen embriyoların genetik durumu

günden 5. güne ilerleyemeyen embriyolar üzerinde yapılan çalışmalarda:

%60–80 oranında anöploidi (kromozom sayısında bozukluk) saptanmıştır.

Bu nedenle 3. gün embriyosunun transfer edilmesi:

Çoğunlukla kimyasal gebelik,

Boş gebelik,

Kalp atımı durması,

Kürtaj gerektiren sağlıksız gebeliklerle

sonuçlanmaktadır. Güncel klinik uygulamalarda, mümkün olduğunca 5. gün blastokist transferi tercih edilmektedir.

Embriyonun 5. Güne Ulaşamama Nedenleri

Yumurta (oosit) kaynaklı faktörler

Yumurtanın kalitesini belirleyen en önemli parametre kadın yaşıdır.

36–37 yaş altı “genç kadın yaşı” kabul edilir; bu grupta blastokiste ulaşma oranı daha yüksektir.

37–38 yaş sonrası, özellikle 40 yaş ve ötesinde aneuploid embriyo oranı artar, blastokist oranı azalır.

Genel olarak:

Toplanan yumurtaların yaklaşık %70’i döllenir,

Döllenenlerin yaklaşık 1/3’ü 5. güne ulaşır.

İleri yaşta şunlar sık görülür:

Monozomi (bir kromozomun eksik olması; örn. Turner sendromu)

Trizomi (fazla kromozom; örn. Trizomi 21 – Down sendromu)

Bu embriyoların büyük bölümü rahme hiç tutunamaz; tutunsa bile çoğu erken düşükle sonlanır.

Sperm kaynaklı faktörler

Embriyo 3. günden 5. güne geçemiyorsa çoğu zaman sperm DNA hasarı akla gelir. Bunu iyileştirmek ve daha iyi sperm seçimi için:

IMSI (8000 büyütmede morfolojik seçici sperm analizi),

PICSI,

Mikroçip yöntemleri (DNA hasarlı spermlerin elenmesi),

Piezo-elektrik dölleme teknikleri,

Yapay zekâ destekli sperm seçim sistemleri

kullanılmaktadır. Bu yöntemler 5. gün embriyosu elde etme oranını artırabilir; ancak embriyonun kromozomal yapısını değiştiremez.

Laboratuvar koşulları ve kültür ortamı

Embriyo gelişiminde laboratuvar koşulları kritik önemdedir:

Kültür kabinlerinde ısı (termosensitivite) ve pH dengesinin hassas kontrolü,

Gelişmiş mikroskop sistemleri,

Embriyo için özel geliştirilmiş büyüme faktörü ve detoksifikasyon özelliği olan solüsyonlar (embriyo “detoks” çözeltileri)

embriyonun 5. güne ulaşma şansını artırır. Bu solüsyonlar:

Embriyonun ürettiği toksinleri uzaklaştırır,

Hücre büyümesi için gerekli faktörleri sağlar.

Yapay Zekâ ve Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT)

Yapay zekâ destekli embriyo skorlama

Yapay zekâ sistemleri embriyoyu:

İç hücre kitlesi,

Trofektoderm kalitesi,

Genişleme derecesi,

Morfolojik bütünlük

gibi yaklaşık 7 temel parametre üzerinden değerlendirir ve implantasyon skorlaması yapar. Ancak bu değerlendirme:

Tarama testidir,

Esas olarak implantasyon olasılığını ve kaba bir “canlılık” skorunu verir,

Metabolik hastalıklar, yapısal organ anomalileri gibi gelişimsel bozuklukları saptayamaz.

“Yapay zekâ %90 kaliteli dedi ama 12. haftada kalp atımı durdu” durumlarının bir kısmı, bu doğal sınırlılığın sonucudur.

 Preimplantasyon genetik tanı ve sınırları

PGT ile:

Embriyodan biyopsi alınarak kromozom sayısı ve dizilimi (ve gerekiyorsa bazı gen mutasyonları) incelenir,

Embriyoda 46 kromozomlu sağlıklı dizilim hedeflenir.

Ancak:

PGT de her şeyi kapsamaz;

Organ gelişimi, bazı metabolik bozukluklar, mikroyapısal anomaliler yine gözden kaçabilir.

Yine de PGT’nin temel yararı:

Düşükle sonuçlanması muhtemel embriyoların transferini önleyerek,

Gereksiz kürtaj ve rahim içi travmaları azaltmasıdır.

İlerleyen Gebelik Haftalarında Kayıplar: Gelişimsel Anomaliler

Tüp bebek uzmanının esas etkinlik alanı:

Beta-hCG’nin pozitifleşmesi,

İki günde bir yaklaşık ikiye katlanması,

Gestasyonel kese ve kalp atımının görülmesi

aşamalarına kadar olan süreçtir. Bu aşamaya ulaşan gebeliklerin yaklaşık %90’ı sağlıklı doğuma gider.

Kalan %10’luk kısımda kayıplar şu sebeplerle olabilir:

Ağır kalp anomalileri (damar çıkış bozuklukları, büyük defektler),

Ağır metabolik hastalıklar (enzim eksiklikleri; bebek beslenmeye başladıktan sonra ortaya çıkan tablolar),

Beyin ve böbrek gibi majör organların gelişimsel bozuklukları.

Bu durumlar, esas olarak riskli gebelik (perinatoloji) alanının konusudur ve gebelik oluştuktan sonra takip edilebilir; tüp bebek aşamasında tamamının öngörülmesi mümkün değildir.

Erken Gebelikte Kanama, Progesteron ve Yönetim

İlk 12 haftada görülen vajinal kanamalar her zaman düşük anlamına gelmez. Embriyo rahme yerleşirken:

Endometrium damarlarını parçalar,

Bu süreçte yerleşme kanaması gelişebilir.

Klinik yönetimde:

Progesteron fitil ve/veya iğne dozunun artırılması,

Rahmin kasılmasını azaltıcı destekler,

Sıvı desteği ve yakın ultrason + beta-hCG takibi uygulanır.

Kanamayı tamamen durdurmak hedef değildir; zira aşırı “pıhtılaştırıcı” girişimler, plasental dolaşımı bozarak bebeğe giden kanı azaltabilir. Etkinliği kanıtlanmış temel yaklaşım, ilk trimesterde progesteron desteği ve yakın izlemdir.

Endometrial Reseptivite: Rahim Hazırlığı ve Görüntüleme

Rahim hazırlama protokolleri

Rahim şu iki yöntemden biriyle hazırlanabilir:

İlaçlı protokol

Dışarıdan verilen östrojen ve progesteronla endometrium kalınlığı ve zamanlaması ayarlanır.

Doğal veya modifiye doğal siklus

Kadının kendi yumurtası büyütülür,

Yumurtanın ürettiği östrojen ve ardından çatlatma iğnesi ile oluşan progesteron kullanılır.

Gebelik oranları her iki yöntemde benzerdir; hangi yöntemin seçileceğine hastanın durumu göre karar verilir.

7.2. Progesteron düzeyi

Progesteron hedefi:

Serumda genellikle ≥ 15 ng/mL olacak şekilde planlanır.

Yetersiz progesteron:

Embriyonun tutunmasını engelleyebilir,

Erken düşüklere yol açabilir.

7.3. Rahim filmi (HSG), histeroskopi ve 4 boyutlu ultrason

Rahmin yapısal değerlendirilmesinde:

Rahim filmi (HSG) tüplerin açıklığı, hidrosalpenks ve kavite bozuklukları için,

4 boyutlu ultrason rahmin iç ve dış konturlarının değerlendirilmesi için,

Histeroskopi ise rahim içinin doğrudan görülmesi ve gerektiğinde aynı seansta tedavisi için kullanılır.

Özellikle:

Hidrosalpenks (tüpte sıvı birikimi ve rahme akışı),

Rahim içi yapışıklıklar (Asherman sendromu),

Septum, T- veya Y-şekilli rahim,

Submüköz miyom ve polipler

embriyonun tutunmasını ciddi şekilde azaltır. Bu patolojilerin düzeltilmesi, tüp bebek başarısında belirgin artış sağlar.

7.4. Miyom ve poliplerin önemi

Rahim iç boşluğuna uzanan miyomlar (submüköz) ve endometrium ile ilişkili intramural miyomlar mutlaka değerlendirilmelidir.

1,5 cm üzeri polipler ve rahim içine taşan miyomlar; implantasyon yeteneğini azaltmak, ancak daha da önemlisi düşük riskini artırmak açısından önemlidir.

Bu oluşumların histeroskopik olarak temizlenmesi sonrası gebelik oranları artmaktadır.

7.5. Scratching (rahim çizik atma) yaklaşımı

Rahim duvarına “çizik atma” prosedürü:

İlk denemede rutin olarak önerilmez,

Ancak iyi kalitede birden fazla blastokist transferine rağmen gebelik oluşmayan olgularda seçilmiş vakalarda düşünülebilir.

8. Bağışıklık (İmmünolojik) Faktörler ve Pıhtılaşma Bozuklukları

Önceki yıllarda:

NK hücre paneli,

Çeşitli bağışıklık baskılayıcı tedaviler,

Yüksek doz kan sulandırıcılar

yaygın şekilde kullanılmıştır. Güncel bilimsel veriler:

Bu yaklaşımların genel hasta grubu için gebelik oranlarını anlamlı ve güvenli biçimde artırmadığını,

Bazı durumlarda düşük oranlarını artırabileceğini göstermektedir.

Özellikle bağışıklığı aşırı baskılayan tedaviler:

Sağlıksız embriyoların da rahme tutunmasını sağlayarak hem düşük riskini hem de anomalili gebelik riskini artırabilir.

Pıhtılaşma bozuklukları (trombofili):

Tüm infertil popülasyon içinde çok küçük, binde düzeyinde bir grubun gerçek problemidir.

Birçok merkezde düşük doz kan sulandırıcı yine de başlanır; bunun temel hedefi, implantasyon mikroçevresine olası olumlu etkisidir; ancak genetik açıdan bozuk embriyoyu kurtaramaz.

9. İleri Kadın Yaşı (Örneğin 47 Yaş) ve Yumurta Kalitesi

İleri kadın yaşında, özellikle 45–47 yaş ve sonrasında:

Yumurtanın kromozomal bütünlüğünü koruyan “bağlar” (kohezyon yapıları) zayıflar,

Ayrılma hatalarına bağlı monozomi ve trizomi oranı dramatik olarak artar.

Kadın, doğduğunda belirli sayıda yumurtayla doğar ve bu yumurtalar:

Yıllar içinde yaşlanır,

Yenilenmez,

Cilt, saç ve diğer dokuların yaşıyla uyumlu şekilde biyolojik yaşlanma gösterir.

Bu yaş grubunda:

PRP, kök hücre, egzosom gibi girişimler biyolojik yaşı geriye çevirmemekte,

Mevcut bağ yapılarının bozulmasını geri alacak bir yöntem henüz bulunmamaktadır.

Buna karşın yaşlanma hızını yavaşlatmaya yönelik şu yaklaşımlar destekleyici olabilir:

Bilimsel çalışmalarda yer alan bazı antioksidan ve yaşlanma karşıtı moleküller (alfa lipoik asit, glutatyon, koenzim Q10, selenyum, çinko vb.),

Nikotinamid türevleri ile DNA onarım süreçlerinin desteklenmesi,

Akdeniz tipi beslenme: balık, zeytinyağı, ceviz, badem, fındık, avokado, sebze ağırlıklı diyet,

Sigaranın bırakılması,

Alkol gibi toksik alışkanlıkların azaltılması.

Bu önlemler:

Yumurtanın kromozomal yapısını tamamen düzeltmez,

Ancak hem genel sağlık hem de hücresel stresin azaltılması açısından destekleyici olabilir.

 Yumurta Döllenmemesi ve Laboratuvar Yöntemleri

Döllenme başarısız olduğunda nedenler:

Yumurtanın biyokimyasal veya yapısal yetersizliği,

Sperm–yumurta etkileşimindeki sorunlar,

Laboratuvar koşulları (ısı, pH, mikroskop kalitesi, teknik uygulama) olabilir.

Bu durumda çeşitli laboratuvar destekleri kullanılabilir:

Piezo tekniği: Sperm–yumurta etkileşimini güçlendiren elektrik destekli dölleme,

Kalsiyum ionofor uygulaması: Yumurtanın aktivasyon basamağını destekleyerek döllenmeyi artırabilir,

Gelişmiş mikroskop ve yüksek kaliteli kültür ortamı kullanımı.

Bunların tümü, uygun hasta seçiminde döllenme oranlarını artırabilir.

Yumurta Dondurma ve Fertilitenin Korunması

Yumurta dondurma, özellikle:

İleri kadın yaşına yaklaşan,

Yumurtalık rezervi düşük,

Henüz gebelik planını erteleyen kadınlarda

önemli bir seçenektir.

Temel ilkeler:

Olgun oosit (MII) sayısı varsa dondurma anlamlıdır.

Bekâret hassasiyeti olan hastalarda yumurta toplama işlemi, vajinal yoldan değil karından ince bir iğne ile yapılabilir.

Dondurulan yumurtalar 10–20 yıla kadar saklanabilir; ileride eşten alınan spermle döllenip embriyo elde edilebilir.

12. Uterin Yapı, Rahim Ağzı Yetmezliği ve Erken Su Gelmesi (PPROM)

İkinci trimesterde (örneğin 18. haftada) su gelmesi (PPROM):

Rahim iç kapasite yetersizliği (tek boynuzlu rahim, septum, T- veya Y-şekilli rahim, üst kısmı basık rahim vb.),

Rahim ağzı yetmezliği (servikal yetmezlik)

gibi nedenlere bağlı olabilir.

Değerlendirmede:

Rahim filmi (HSG)

3D/4D ultrason

Gerekirse histeroskopi

kullanılarak rahim içi kapasite ve şekil analiz edilir. Tedavide:

Yapısal bozukluklar histeroskopik olarak düzeltilir,

Sonraki gebelikte rahim ağzı kısa ise servikal serklaj (rahim ağzı dikişi) planlanabilir.

Bozukluklar düzeltilmezse su gelmesi ve kayıp aynı şekilde tekrarlayabilir.

Tüplerin Kapalı Olması ve Cerrahi Girişimlerin Rolü

Geçmişte kapalı tüpler:

Laparoskopik veya açık cerrahi ile kesilip uç uca dikilerek “açılmaya” çalışılmış,

Metilen mavisi ile açıklık doğrulanmıştır.

Ancak deneyim göstermiştir ki:

Açılan tüplerin yaklaşık %50’si yara iyileşmesi sırasında tekrar kapanmakta,

Tüp boyu kısalmakta ve fonksiyonu bozulmakta,

Dış gebelik riski yaklaşık 5 kat artmaktadır.

Bu nedenle güncel yaklaşım:

Tüpler kapalı ise tüpe yönelik cerrahiden ziyade,

Tüp bebek tedavisi ile yumurtanın laboratuvarda döllenip embriyonun doğrudan rahme transfer edilmesidir.

Vermiş olduğu değerli bilgiler için Prof.Dr.Gökalp ÖNER e teşekkür ederiz.

*****

Bizi instagram ve Facebook tan da takip edebilirsiniz.

Tüp Bebek Soru ve Cevap  konusunu okuyanlar aşağıdaki konuları da  incelediler;

Düşük Yumurta Rezervinde Yeni Yaklaşımlar
Tüp Bebek Tedavisinde Testler ve Önemi
Sperm DNA Hasarı ve Tedavisi. Op.Dr.Tansel KAPLANCAN
Yumurta ve Sperm Kalitesini Artırma Yöntemleri.
Yumurta Canlandırma Tedavileri. Dr.Emin Haqverdiyev
Düşük  Over Rezervi İle İlgili Yeni Çalışmalar.
Erken Yumurta Yetmezliği. Op.Dr.Erbil Yağmur
Tüp bebek Tedavilerinin Başarısında Hasta Doktor iletişimin Önemi.Op.Dr.Aziz İhsan Tavuz
Yumurta ve Embriyo Ne Zaman Dondurulmalı? Op.Dr.Enver Kurt
Tüp Bebekte Embriyo ve Tutunma Sorunları – Doç. Dr. Nadiye Köroğlu
Dondurulmuş Embriyo ve Taze Embriyo Hangi Durumlarda Başarılı? Prof.Dr.Turgut AydınSperm Sıfır ise Tedavi Olur mu? Op.Dr.Tansel Kaplancan
Tüp Bebek Tedavileri. Soru Cevap Yayınımız
Op. Dr. Selen Ecemis’ten Tüp Bebekte Başarının Sırları
Tüp Bebek Tedavisinde Son Çalışmalar. Prof.Dr.Gökalp ÖNER
Tüp Bebek Başarı Hikayesi ; Mucize mi? İnanç mı? Aliye Sibel Tuzcu

 

Tüp Bebek Tedavileriniz için Çocuk İstiyorum Formu ile bize ulaşabilirsiniz.