Soru: Tedavim sizde sonuçlanmamış olsa da beni hiç kırmadınız, hep yardımcı olmaya çalıştınız. Başarısız sonuçlarda hekimin yaklaşımı sizce nasıl olmalı?
Cevap: Her hastada yüzde yüz başarı elde etmek maalesef mümkün değil; yaş, yumurta, sperm, rahim gibi pek çok faktör işin içinde. Ama sonuç ne olursa olsun, hekim–hasta ilişkisi sadece “gebelik testi pozitif” olmakla sınırlı olmamalı. Biz hastalarımızla adeta akraba gibi oluruz; maddi ve manevi olarak desteklemeye, her sorusuna cevap vermeye çalışırız. Bazen ilk denemede, bazen ikinci–üçüncü denemede güzel haber gelir, bazen de hiç gelmeyebilir ama süreç boyunca hastanın yanında durmak en az başarı kadar önemlidir.
Soru: Bende polikistik over, eşimde ileri derecede sperm hareket azlığı var. Adetlerim düzenli, ikimiz de 25 yaşındayız. Tüp bebekle ilk denemede hamile kalma ihtimalim nedir?
Cevap: Tüp bebekte başarıyı belirleyen en önemli faktör kadının yaşıdır. 25 yaşında, genç bir polikistik over hastasında, iyi bir merkezde yapılan tüp bebek denemesinde, ilk denemede gebelik elde etme ihtimali kabaca %80 civarındadır. Elbette bu oran merkezin deneyimine, embriyo kalitesine, rahim ve sperm durumuna göre bireysel olarak değişebilir; ama genç yaş, en büyük avantajınızdır.
Soru: NAT (nikotinamid/NAD destekleri) tedavisi ne kadar güvenli, diğer organlara zararı olur mu?
Cevap: NAT ve benzeri B3 vitamini türevleri, 40 yaşından sonra vücutta azalan bazı onarım ve bağışıklık mekanizmalarını desteklemek için kullanılabiliyor. Onkoloji alanında, kanser hastalarının bağışıklık sistemini güçlendirmek için bile kullanılan uygulamalar var. Doğru dozda ve hekim kontrolünde verildiğinde, bugüne kadar ciddi bir organ zararı gösterilmiş değil; “gençleştirme” ve hücre desteği amacıyla da kullanılıyor. Ancak bu, herkesin kafasına göre ve kontrolsüz bir şekilde NAT taktırması gerektiği anlamına gelmez. Kim söylüyorsa “zararlıdır, kesinlikle yaptırma” ya da tam tersi “mucizedir, herkese gerekir” diye, o da tek taraflı bilgi veriyordur. Kendi hekimlerinizle risk–fayda dengesini konuşarak karar vermeniz en doğrusudur.
Soru: 29 yaşındayım, açıklanamayan infertilite tanım var. Biri taze, diğeri dondurulmuş iki transferim de negatif oldu. Embriyolarım 3. günden ileri gitmedi. Baştan mı başlamalıyım, ne yapmalıyım?
Cevap: Güncel yaklaşımda 3. gün embriyo transferi artık neredeyse kabul görmüyor. Dünya genelinde de, kongrelerde de 3. gün embriyoları çoğu zaman “tam embriyo” gibi bile sayılmıyor; asıl hedef 5. gün (blastokist) embriyosu elde etmek. 3. günden 5. güne gidemeyen embriyoların büyük kısmı, genetik ve yapısal olarak zaten sağlıklı olmadığı için eleniyor.
Bugün kullandığımız gelişmiş kültür ortamları ve laboratuvar koşulları, embriyoların tüpte çok daha iyi gelişmesine imkân veriyor. Üstelik yapay zeka sistemleri, 5. gün embriyolarının:
-
Gebelik getirme şansını,
-
Genetik açıdan sağlıklı olma ihtimalini
%90’lara varan oranlarda tahmin edebiliyor.
Bu nedenle, sizin gibi genç bir hastada bundan sonra hedef mutlaka 5. güne embriyo büyütmek, gerekirse yapay zekâ ve genetik testlerle en iyi embriyoyu seçerek yola devam etmek olmalı. 3. gün embriyosu ile yaşanan başarısızlıklar, çoğunlukla sizin “suçunuz” değil, embriyonun biyolojisiyle ilgili bir durumdur.
Soru: Varikoselim var, sperm sayımı ve kalitesini nasıl artırabilirim?
Cevap: Varikosel, sperm yapısını ve sayısını olumsuz etkileyebilen bir damarsal problemdir. Bu nedenle:
-
Önce ayrıntılı bir sperm testi,
-
Gerekirse hormon testleri,
-
Sonra iyi bir üroloji uzmanı değerlendirmesi şarttır.
Bazı hastalarda cerrahi varikosel ameliyatı önerilir; bazılarında ise ameliyat yerine yaşam tarzı değişiklikleri, vitamin ve antioksidan destekleri tercih edilir. Hangi yolun sizin için doğru olduğuna, sonuçlarınız ve genel sağlık durumunuz görülerek, kadın doğum–üroloji ekip çalışmasıyla karar verilmelidir.
Soru: Sperm ve yumurta yeterince sağlıklı değilse embriyolar 5. güne ulaşamaz mı?
Cevap: Evet, çoğu zaman öyle olur. Hem yumurta hem sperm kalitesi düşükse, embriyolar laboratuvarda genellikle 3. günden 5. güne gidemez ve durur.
Bugün bunun için:
-
Yapay zekâ ile sperm seçimi yapılıyor; 7 farklı parametreye bakarak spermin:
-
DNA bütünlüğünü,
-
DNA hasarı olup olmadığını,
-
Yapısını, hareket biçimini değerlendirebiliyor.
-
-
Yumurtada ise bazen enerji yetersizliği oluyor. Bu durumda Piezo tüp bebek gibi özel tekniklerle yumurtaya ekstra elektriksel enerji uyarısı verilip dölleme yapılıyor; bu da 5. güne gitme şansını artırabiliyor.
Buna ek olarak, bilimsel olarak kanıtlı dozlarda vitamin ve antioksidan takviyeleri (L-karnitin, C, E vitaminleri, çinko, selenyum vb.) de hem sperm hem yumurta kalitesine destek olmak için kullanılabiliyor.
Soru: Eşimde polikistik over var, ilk transferde 5A kalite embriyo ile kimyasal gebelik oldu. İkinci transferde doğal siklus hazırlığı faydalı olur mu?
Cevap: Doğal siklus, bazı hastalarda gerçekten fayda sağlayabiliyor. Özellikle vücut kendi yumurtlama cevabını veriyorsa, doğal veya modifiye doğal siklusla rahmin hormon dengesinin daha fizyolojik olması sağlanabiliyor.
Buradaki kritik nokta:
-
Kadının yumurtlamaya cevap verip vermemesi,
-
Yumurtanın büyüyüp çatlayabilmesi.
Eğer hiç yumurtlamıyorsa tam “doğal” bir siklus hazırlığı mümkün olmaz; o zaman yine ilaç destekli bir hazırlık gerekir. Ama yumurtlaması olan hastalarda doğal siklus transferi, bazı durumlarda daha konforlu ve başarılı olabiliyor.
Soru: Transferim olumsuz oldu, HSG sonrası rahmim hafif kalp şeklinde (uterus kalp şekilli) dendi, tüplerim açık. Kalp şekilli rahim tüp bebekte sorun olur mu?
Cevap: Kalp şekilli rahimde, rahmin üst tarafında içeri doğru bir çıkıntı veya çentik vardır. Kendiliğinden gebeliklerde bazen sorun yaratmayabilir; ama tüp bebekte embriyoyu belli bir noktaya koyduğumuz için, üstteki bu çıkıntı embriyonun yerleşeceği bölgeyi daraltan, direnç oluşturan bir yapı gibi davranabilir.
Bu yüzden biz tüp bebekte rahim içinin:
-
Mümkün olduğunca düz,
-
Gerekirse histeroskopi ile düzeltilmiş,
-
Embriyonun düşeceği alanın “çanak” gibi hazırlanmış
olmasını tercih ederiz. Çoğu merkezde, belirgin kalp şekli olan rahimde önce o alan histeroskopik olarak düzeltilip sonra transfer yapılması önerilir.
Soru: Rahimdeki poliplerin alınması şart mı?
Cevap: Rahim içi poliplerin düşük riskini artırdığı gösterilmiştir. Amaç sadece gebelik elde etmek değil, bu gebeliğin sağlıklı doğuma kadar devam etmesidir. Histeroskopi ile polipin çıkarılması, genellikle 2–3 dakikalık, kısa ve nispeten basit bir işlemdir.
Bu yüzden tüp bebek öncesi rahimde polip görüldüğünde, “dursun, bir şey olmaz” demektense, histeroskopi ile alınmasını tercih ediyoruz. Hem rahim içi temizlenmiş olur, hem de olası düşük riski azaltılmış olur.
Soru: İki defa histeroskopi oldum, rahimde yine yapışıklık var. Yapışıklık neden tekrarlar, ne yapılabilir?
Cevap: Rahim içi yapışıklık (Asherman sendromu) gerçekten zorlu bir durumdur. İçeride bantlar oluşur; siz histeroskopiyle açarsınız, zamanla tekrar yapışabilir.
-
Yapışmaması için işlemin sonunda rahim içine özel jeller uygulanır,
-
Buna rağmen bazen tekrar yapışmalar olabilir.
Teknik, deneyim ve sonrasındaki bakım da çok önemlidir. Son yıllarda bazı küçük çalışmalarda, histeroskopi sırasında rahim içine PRP enjeksiyonunun yapışıklıkların tekrarını azalttığı ve dokunun iyileşmesine katkı sağladığı gösterilmiştir; fakat bu henüz her merkezde standart uygulama değildir.
Böyle durumlarda mutlaka deneyimli bir merkezde, -
Tekrar histeroskopi,
-
Jel uygulamaları,
-
Gerekirse PRP gibi destek yöntemleri
ile bireysel bir plan yapılmalıdır; çünkü rahim yapışık kaldıkça transfer yapılamaz ve gebelik oluşamaz.
Soru: HSG’den (rahim filmi) sonra doğal yolla gebelik şansı gerçekten artıyor mu?
Cevap: Evet, bununla ilgili pek çok çalışma var. HSG sırasında kullanılan sıvı, bazen tüplerdeki küçük tıkaçları, mukus veya minik yapışıklıkları açabiliyor. Bu “temizleme etkisi” sayesinde:
-
Hemen film çekildiği ayda,
-
Ve bazen bir sonraki ayda,
kendiliğinden gebelik oranlarında artış görülmüş.
Kullanılan kontrast madde (su bazlı mı, yağ bazlı mı) de fark yaratabiliyor; bazıları gebelik oranını daha belirgin artırıyor. Hangi maddenin kullanılacağına doktorunuz karar veriyor; ama özetle, HSG sonrası doğal gebelik şansı bir miktar artabiliyor.
Soru: Laparoskopik PRP nedir, ne kadar etkilidir?
Cevap: PRP (platelet rich plasma), hastanın kendi kanından elde edilen, büyüme faktörleri açısından zengin plazmadır.
-
Bazı merkezler, yumurtalık dokusunu göremedikleri durumlarda laparoskopi ile karından girerek direkt yumurtalığa PRP uygulamayı tercih ediyor.
-
İstanbul’da bazı ekipler PRP’yi egzom/egzozom ile birlikte kullanıyor; PRP + egzozom kombinasyonunun, sadece PRP’ye göre biraz daha iyi sonuç verdiğine dair sunumlar mevcut.
Ancak önemli nokta şu: -
Menopozdaki bir kadının yumurtasını “yeniden çalıştırmak” için yapıldığında, bildirilen başarı oranları %15–30 civarında,
-
“Yumurtayı gençleştireyim, her şeyi düzeltsin” gibi bir mucize etkisi yok.
Eğer böyle olsaydı, PRP’den havuz yapıp hepimiz içine girer, 22–23 yaşımıza geri dönerdik. Şu anda PRP ve egzozom, özellikle zorlu vakalarda destek amaçlı düşünülen, hâlâ bilimsel verileri toplanan yöntemlerdir; her hastaya rutin önerilen mucize çözümler değildir.
Soru: Siz kliniğinizde egzozom uyguluyor musunuz?
Cevap: Egzozom için özel kitler var. Bazı kitler PRP ile egzozomu aynı anda ayırıp hazırlayabiliyor. Biz de bu tür onaylı kitleri kullanacaksak tercih ediyoruz.
-
Her gelen hastaya rutin egzozom uygulaması yapmıyoruz,
-
Özellikle kanıt düzeyi tam oturmamış, pahalı ve invaziv uygulamalarda daha seçici davranıyoruz.
Bilimsel çalışmalar tamamlandıkça, belki ileride “herkes kullanmalı” denilecek; ama bugün için egzozom, seçilmiş vakalarda düşünülen bir destek yöntemi.
Soru: 7 haftalık tüp bebek gebesiyim, hafif kanamam oldu. Doktora gittim, kese görüldü ama kalp atışı duyulmadı. Boş gebelik midir yoksa kalp atışı için erken olabilir mi?
Cevap: Bu durumda genellikle bir hafta beklemek en doğrusudur. 7. haftada her zaman net kalp atışı duymayabiliriz; 8. haftaya kadar beklenir. 8 haftaya rağmen hâlâ kalp atışı yoksa, o zaman doktorunuz boş gebelik veya gelişimi duraklamış gebelik ihtimalini sizinle konuşur.
Ayrıca tüp bebek gebeliklerinde:
-
Kan sulandırıcı ilaçlar,
-
Progesteron destekleri
sık kullanıldığı için, hafif–orta dereceli kanamalar oldukça yaygındır. Bu kanamalar her zaman “düşük oluyor” anlamına gelmez. Kesenin orada sağlam şekilde durduğu pek çok olguda, gebelik sağlıklı bir şekilde devam eder. Önemli olan, periyodik ultrason kontrolleri ve doktorunuzun önerilerine uymaktır.
Soru: Rahimde polipler alındı, iki kez histeroskopi oldum ama yapışıklık tekrar ediyor. Böyle olursa transfer hiç yapılamaz mı?
Cevap: Rahim içi yapışıklıkta (Asherman), maalesef sık tekrarlama görülebilir.
-
Her histeroskopi ile bantlar açılır,
-
Jel ya da başka bariyerler sıkılır,
-
Buna rağmen bazı hastalarda yeniden yapışır.
Bu, hem dokunun özelliği hem de daha önce geçirdiğiniz işlemlerle ilgilidir. Yapışıklıklar açılmadan, rahim içi boşluk yeterince genişlemeden sağlıklı bir embriyo transferi yapmak zordur. Bu nedenle sabırla, iyi bir merkezde, gerekirse birkaç aşamalı histeroskopi ve destek tedavileriyle rahmin içini mümkün olan en iyi seviyeye getirmek tedavinin ana hedefi olmalıdır.
Soru: 41 yaşındayım. Bu ay tüp bebek denedim, 4A ve 5A embriyoma rağmen tutunma olmadı. 10 yumurta toplanmıştı. İkinci doktorum “genetikli tüp bebek deneyip sağlam gelmezse bir daha denemeyin” dedi. Ne yapmalıyım?
Cevap: “Bir daha denemeyin” ifadesi aslında hastayı duygusal olarak da çok yaralayan, doğru olmayan bir cümledir. Genetik taramada embriyoların sağlıksız çıkması, sizin için önlenmiş bir düşük veya sağlıksız doğum anlamına gelir. Yani:
-
O embriyo tutunsa bile büyük olasılıkla anne karnında kalp durması,
-
Kürtaj,
-
Ya da ciddi bir anomalili bebek riski olacaktı.
Genetik bozuk embriyo bulmak “bir daha hiç sağlıklı embriyo çıkmayacak” demek değildir. Aynı yaş grubunda, 1,5 yıl boyunca denemeye devam edip sonunda 43 yaşında genetiği sağlıklı embriyo bulup sağlıklı gebelik elde eden hastalar var.
Buradaki sınır; sizin maddi–manevi imkânlarınız ve devam etme isteğinizdir. Genetik tanılı tüp bebekte amaç; sağlıklı embriyoyu bulana kadar, makul çerçevede denemeye devam etmektir.
Soru: 29 yaşındayım, AMH 3,26. 5 tane PGT’li (genetik taramalı) embriyom var, şiddetli endometriozis ve 3 tane 1,3 cm çikolata kistim var. Şansım var mı?
Cevap: Yaşınız genç ve elinizde 5 tane genetik olarak taranmış embriyo varsa, elbette şansınız var. Şiddetli endometriozis ve çikolata kistleri, rahim ve yumurtalık çevresinde olumsuz sinyaller üreterek embriyonun tutunmasını zorlaştırabiliyor. Bu nedenle dünya genelinde kabul gören yaklaşım:
-
Transferden önce 1 ay süreyle baskılama tedavisi (endometriozisi baskılayan ilaçlarla) yapmak,
-
Sonrasında embriyo transferine geçmek.
Bu baskılama, çikolata kistlerinin ve endometriozis odaklarının embriyo tutunmasını bozucu etkisini azaltarak gebelik şansını bir miktar artırabiliyor.
Soru: Geçen ay adetimin 6. günü Tarlusal başlamam söylenmişti, kullandım ama hâlâ adet olmadım. Ne yapmalıyım? Histeroskopi ve rahim içi işlem planlanıyordu.
Cevap: Tarlusal (progesteron) bittikten hemen ertesi gün adet beklemiyoruz.
-
İlacı bıraktıktan sonra genellikle 1 hafta–10 gün içinde adet başlar.
-
Bu süre geçmesine rağmen hâlâ adet başlamazsa, o zaman mutlaka doktora gidip ultrasonla rahim içi ve yumurtalıklar kontrol edilmelidir.
Yani ilacı bugün bitirdim, 2–3 gün içinde mutlaka olmalıyım gibi düşünmeyin; biraz zaman tanımak gerekir.
Soru: İnsülin direncinin embriyo tutunmasına etkisi var mı?
Cevap: İnsülin direnci, özellikle kilo fazlalığı ile birlikte olduğunda hem yumurta kalitesini hem rahim içi ortamı olumsuz etkileyebilir. Bu durum, embriyonun tutunmasını dolaylı olarak zorlaştırır.
Kilo fazlası olan bir kadın:
-
Toplam kilosunun %10’unu verdiğinde (örneğin 100 kiloysa 10 kilo, 80 kiloysa 8 kilo),
-
Hem insülin direncinde ciddi bir düzelme,
-
Hem de yumurtlama düzeni ve yumurta kalitesinde belirgin iyileşme görülebilir.
Yani insülin direnci tek başına “embriyo tutunmaz” demek değildir; ama kilo fazlası ile beraber olduğunda, gebelik ve düşük riskleri üzerine olumsuz bir yük bindirir. Bu nedenle diyabet/endokrin uzmanıyla birlikte insülin direncinin mutlaka kontrol altına alınması önemlidir.
Soru: Kilonun tüp bebek başarısına etkisi var mı? Fazla kilolu olmak tüp bebek tutmasını engeller mi?
Cevap: Kilo fazlası, tüp bebek tedavisinde:
-
Yumurtlama düzenini bozabilir,
-
İlaç dozlarını artırmaya zorlayabilir,
-
Düşük riskini yükseltebilir.
Dolayısıyla olumsuz etkisi vardır, ama bu “kilolu kadın asla gebe kalamaz” anlamına gelmez. Çevrenizde çok kilolu olup 3–4 çocuk sahibi olan pek çok kadın vardır; bu, kilonun mutlak bir engel olmadığını gösterir.
Doktor olarak:
-
Kilo vermeniz,
-
Beslenmenizi düzene sokmanız,
-
Gerekirse endokrin/diyetisyen desteği almanız
her zaman “daha iyi olur” diye önerilir; fakat bu, tedaviden tamamen mahrum kalmanız gerektiği anlamına gelmez. Önemli olan, kilonuzu bir “suç” gibi görmeden, sağlığınızı iyileştirecek adımları atmaya hazır olmanızdır.
Soru: İstanbul’da laparoskopik PRP yapıldığını söylediniz. Siz yapıyor musunuz, yaptırmalı mıyız?
Cevap: İstanbul’da bazı merkezler ve bazı hocalar (özellikle PRP ve egzozom üzerine çalışan ekipler) seçilmiş hastalarda, yumurtalık dokusunu daha iyi görebilmek için laparoskopi ile PRP uygulaması yapıyor.
Burada önemli noktalar:
-
PRP ve egzozom, şu anda %100 kanıtlanmış mucize yöntemler değil,
-
Bazı çalışmalar belirli hasta gruplarında (%15–30 civarı) fayda gösterse de,
-
“Herkes yaptırsın, kesin işe yarar” denecek bir düzeyde değiller.
Bu nedenle:
-
Hangi hastaya, hangi amaçla (menopozu geciktirmek mi, yumurta kalitesini desteklemek mi, yoksa son çare bir deneme mi) yapılacağı çok iyi seçilmeli,
-
Doktor, merkez ve kullanılan kitler güvenilir olmalı,
-
Hekim kendi hastasına reklam yapar gibi “bunu mutlaka bende yaptır” dememeli; daha çok bilimsel bilgi verip karar hakkını hastaya bırakmalı.
Özetle: PRP/egzozom, belirli zorlu vakalarda düşünülebilecek destek yöntemleridir; ama ne her hasta için şarttır ne de “yaptırmazsan gebe kalamazsın” denecek bir noktadadır.
Soru: Tiroid problemi gebeliğe engel midir? Bende tiroid hastalığı var, tüp bebek tedavisine başlamadan ne yapmalıyım?
Cevap: Tiroid hastalığı tek başına “kesin gebeliğe engel” değildir; çevrenizde tiroid hastası olup kendiliğinden 2–3 çocuk sahibi olan pek çok kişi vardır. Ancak:
-
Özellikle TSH düzeyi yüksekse,
-
Tiroid fonksiyonları iyi ayarlanmamışsa,
bu durum:
-
Yumurtlamayı bozabilir,
-
Düşük riskini artırabilir.
Bu nedenle tüp bebek veya gebelik planlayan bir kadında:
-
Tiroid hormonları mutlaka kontrol edilmeli,
-
Gerekirse endokrinoloji uzmanı ilaç dozunu düzenlemeli,
-
Hormonlar normal aralığa getirildikten sonra tedaviye başlanmalıdır.
Aynı mantık şeker hastalığı, insülin direnci, fazla kilo gibi diğer ek hastalıklar için de geçerlidir. Bu hastalıklar gebeliği tamamen imkânsız kılmaz; ama kontrol altına alınmadığında, düşük ve gebelik komplikasyonu riskini artırır. Bu yüzden hekimler “önce düzene sokalım, sonra tedaviye başlayalım” der.
Vermiş olduğu değerli bilgiler için Prof.Dr.Gökalp Öner’e çok teşekkür ederiz.
*********
