Embriyonuzun Kalitesi Tedavinizi Nasıl Etkiliyor?

Embriyonuzun Kalitesi Tedavinizi Nasıl Etkiliyor? Dr.Emin Haqverdiyev ve Emb.Cem Sancar

Embriyoloji nedir, embriyolog ne iş yapar?

Embriyoloji, bir canlının zigot dediğimiz döllenmiş yumurta hücresinden doğuma kadar uzanan gelişim sürecini inceleyen bilim dalıdır. Günlük hayatta genellikle doğum tarihimiz bilinir ama bilimsel olarak hayat zigot aşamasında, yani sperm ve yumurta birleştiği anda başlar. Bu birleşme ile oluşan embriyo, doğuma kadar çeşitli evrelerden geçer ve embriyoloji bu sürecin tüm biyolojik, hücresel ve genetik ayrıntılarını inceler.

Embriyologlar ise tüp bebek tedavisinin perde arkasında çalışan, sperm ve yumurta hücrelerinden embriyoyu oluşturan, embriyonun laboratuvar koşullarında gelişimini takip eden ve transfer edilecek embriyoyu seçen meslek grubudur. Kadın doğum uzmanı klinik süreci yönetirken, embriyolog embriyonun laboratuvardaki tüm yolculuğunu yönetir. Bu nedenle tüp bebek tedavisi aslında güçlü bir ekip işidir ve embriyoloğun rolü tedavi başarısında kritik öneme sahiptir.

Embriyo ne zaman “canlı” kabul edilir? Embriyo–fetüs ayrımı nedir?

Bilimsel açıdan embriyo, sperm ve yumurtanın birleşmesiyle oluşan zigot aşamasından itibaren canlı kabul edilir. İlk 8 haftalık döneme “embriyo dönemi” denir. Bu süre içinde organ gelişiminin temel tasarımı yapılır; yani organogenez başlar. Sekizinci haftadan sonra ise fetüs dönemi başlar ve daha çok mevcut organların büyümesi ve olgunlaşması söz konusudur.

Dolayısıyla “canlılık” yalnızca kalp atışı başladığı anla sınırlı değildir; zigot oluştuğu andan itibaren biyolojik olarak aktif, bölünen ve gelişen bir canlıdan söz ederiz.

Embriyoloji bilimi tarihsel olarak nasıl gelişmiştir?

Embriyoloji araştırmaları milattan önceki dönemlere kadar uzanır. O dönemlerde ne mikroskop ne de ultrason vardı; bilim insanları gebelik sırasında hayatını kaybeden kadınlardan alınan doku kesitlerini inceleyerek insanın nasıl oluştuğunu anlamaya çalışıyordu.

Mikroskobun icadı embriyolojide bir dönüm noktasıdır. Mikroskopla önce sperm hücreleri, ardından da yumurta hücresi tanımlandı. Başlangıçta bazı bilim insanları spermin içinde “hazır bir insan” bulunduğunu, rahimde sadece büyüdüğünü düşünüyordu. Daha sonra yumurta hücresinin de ayrı bir yapı olduğu, sperm ve yumurtanın birleşmesiyle embriyonun oluştuğu anlaşıldı.

Bu araştırmaların devamında geliştirilen in vitro fertilizasyon (tüp bebek) teknikleri, ilk tüp bebek doğumuna ve ardından bu alanda Nobel ödüllerine kadar giden önemli bilimsel başarılara zemin hazırladı. Günümüzde infertil çiftlere yardım edebilmemizin temelinde bu uzun ve zorlu bilimsel süreç yer alır.

Mikroenjeksiyon (ICSI) nedir ve tüp bebek tedavisinde neyi değiştirdi?

Klasik tüp bebek yönteminde (IVF) belirli sayıda sperm, laboratuvar kabı içinde yumurtanın yanına bırakılır ve spermin kendi hareketiyle yumurtayı döllemesi beklenir. Mikroenjeksiyon (ICSI) yönteminde ise seçilen tek bir sperm, özel bir mikropipet aracılığıyla doğrudan yumurtanın içine enjekte edilir.

Bu yöntem özellikle erkek infertilitesinde büyük bir çığır açmıştır. Sperm sayısı az, hareketliliği veya şekli bozuk olan hastalarda klasik IVF ile döllenme sağlanamazken, mikroenjeksiyon sayesinde döllenme oranları anlamlı şekilde artmıştır. Günümüzde tüp bebek başarısının yükselmesinde mikroenjeksiyonun katkısı çok büyüktür.

Azerbaycan ve Türkiye’de embriyoloji ve tüp bebek uygulamaları açısından durum nasıldır?

Türkiye, tüp bebek alanında dünyada erken ve güçlü adım atan ülkelerden biridir. İlk tüp bebek doğumunun dünyada 1970’li yıllarda gerçekleşmesinden yalnızca 5–6 yıl sonra, Ege Üniversitesi’nde tüp bebek laboratuvarı kurulmuş ve uygulamalar başlamıştır. Bu erken başlangıç ve güçlü akademik altyapı, Türkiye’yi embriyoloji ve tüp bebek konusunda bölgesel bir referans noktası haline getirmiştir.

Türkiye’de tüp bebek, ilgili yönetmelik ve yasalarla ayrıntılı biçimde düzenlenmiştir. Embriyo ile ilgili sınırlar, saklama koşulları, donasyon yasakları gibi pek çok konu mevzuatla tanımlanmıştır. Azerbaycan’da ise tüp bebekle ilgili hukuki düzenlemeler, konuşmacının aktardığı kadarıyla henüz Türkiye kadar detaylı ve kurumsallaşmış değildir. Bu durum, klinik uygulamalar ve merkezler arasındaki standartlaşma açısından önemli bir fark oluşturmaktadır.

Tüp bebek tedavisi neden “ekip işi”dir ve embriyoloğun rolü tedavide nerededir?

Tüp bebek tedavisi tek kişinin yapabileceği bir iş değildir; iyi organize olmuş bir ekip gerektirir. Kadın doğum uzmanı, embriyolog, androloji laboratuvarı, hemşireler ve diğer destek ekiplerinin her biri sürecin farklı ama birbirine bağlı aşamalarından sorumludur.

Örneğin hasta “Kaç embriyo transfer edeceğiz?” diye sorduğunda bu karar çoğu merkezde kadın doğum uzmanı ve embriyoloğun birlikte değerlendirmesiyle verilir. Embriyolog, embriyonun donmuşsa çözülme sonrası son halini ilk gören kişidir ve embriyo kalitesi hakkında en güncel bilgiyi sağlar. Kadın doğum uzmanı ise rahim içi ortamı, hastanın geçmiş tedavi öyküsünü ve tıbbi risklerini değerlendirir.

Bu nedenle embriyo sayısına, transfer zamanına ve embriyonun seçimine karar verilirken embriyoloğun görüşü hayati öneme sahiptir. Tedavi başarısını artırmak için embriyo ve rahim faktörü mutlaka birlikte düşünülmelidir.

3. gün mü, 5. gün mü transfer edilmeli? Embriyo transfer günü nasıl seçilir?

Transfer gününün belirlenmesinde en önemli kriter embriyo sayısı ve kalitesidir. Amaç, gebeliğe en yüksek şansı veren embriyoyu ya da embriyoları seçebilmek ve gereksiz risk almamaktır.

Eğer çok sayıda embriyo varsa, bu embriyoları laboratuvar ortamında 5. güne kadar büyütmek (blastokist aşamasına götürmek) bir tür “doğal eleme” mekanizması sağlar. Her gün bölünmeye devam eden embriyolar bir anlamda zorluklardan geçmiş, gelişme kapasitesi daha yüksek embriyolardır. Böylece 5. günde hâlâ iyi kaliteyle gelişen embriyoyu seçmek mümkündür.

Buna karşılık yalnızca 2–3 embriyosu olan bir hastada 5. güne kadar beklemek, tüm embriyoları laboratuvarda kaybetme riski doğurabilir. Böyle durumlarda “Zaten transfer edeceğimiz embriyo belli, bu embriyoyu laboratuvarda zorlamaktansa daha erken dönemde rahme verelim, rahmin doğal ortamında gelişsin” yaklaşımıyla 3. gün transfer tercih edilebilir.

Kısacası 3. gün transferi değersiz, 5. gün transferi “her zaman en iyisi” değildir. Hangi günün uygun olduğunu embriyo sayısı, laboratuvar koşulları ve hastanın klinik durumu birlikte belirler. Karar kadın doğum uzmanı ile embriyoloğun ortak değerlendirmesiyle verilir.

Embriyo kalitesi kötü olduğunda tedavi planı nasıl değiştirilir?

Embriyo laboratuvarda oluşup kalitesi ortaya çıktıktan sonra geriye dönük olarak embriyonun kalitesini düzeltmek mümkün değildir. Ancak bir önceki tedavide elde edilen düşük kalite embriyolar, bir sonraki tedavinin planlanması için çok önemli bir “klinik ders” niteliğindedir.

Embriyo kalitesi kötü ise, ikinci veya üçüncü denemede aynı yolu tekrar etmek doğru değildir. Bu durumda:

Uyarı protokolü gözden geçirilir,
Kullanılan ilaçların dozu ve kombinasyonu değiştirilebilir,
Laboratuvarda döllenme ve aktivasyon için ek yöntemler (örneğin kalsiyum uyarımı, piezo gibi) denenebilir,
Sperm seçimi için farklı yaklaşımlar (mikroçip vb.) kullanılabilir.

Yani asıl değişiklik, sonraki siklusun planında yapılır. Her başarısızlık ve kötü embriyo kalitesi, bir sonraki tedavide “aynı hatayı tekrarlamamak” için dikkate alınması gereken önemli bir bilgidir.

Çip yöntemi, piezo, kalsiyum desteği gibi yan tedaviler hangi durumlarda kullanılır?

Mikroçip, piezoelektrik (piezo) ve kalsiyum aktivasyonu gibi ek yöntemler, tüp bebekte “yan tedaviler” olarak adlandırılır ve her hastaya rutin uygulanması önerilmez. Bu yöntemler daha çok özel endikasyonlar için düşünülmelidir:

Birden fazla düşük öyküsü olan hastalar,
Akraba evliliği olan çiftler,
Döllenme problemlerinin yaşandığı önceki tüp bebek denemeleri,
Sperm morfolojisi veya fonksiyonu belirgin bozuk hastalar,
DNA fragmantasyonu yüksek olan olgular.

Örneğin bazı spermler o kadar fonksiyonel yetersizdir ki, yumurtaya girse bile yumurtanın içindeki kalsiyum mekanizmasını yeterince aktive edemez. Ya da bazı yumurtalarda yaşa bağlı olarak bu mekanizmalar zayıflamıştır. Böyle durumlarda dışarıdan kalsiyum aktivasyonu veya piezo gibi yöntemlerle yumurta aktivasyonu desteklenebilir.

Ancak bu yöntemler deneysel yönü hâlâ tamamen bitmemiş, dikkatli endikasyon gerektiren uygulamalardır. Yanlış veya gereksiz kullanımları, örneğin partenogenetik (spermsiz) bölünmelere yol açabilir; bu embriyolar kısa süreli yaşayıp hiçbir zaman sağlıklı gebeliğe dönüşmez. Bu nedenle bu uygulamaların mutlaka deneyimli ellerde ve doğru hasta grubunda kullanılması gerekir.

Sitoplazma nakli nedir, hangi hastalarda gündeme gelir?

Sitoplazma nakli, özellikle mitokondriyal aktivitesinde sorun olduğu düşünülen hastalarda araştırılan bir yöntemdir. Temel olarak iki yaklaşım vardır:

Donör bir yumurtanın sitoplazmasından bir miktar alınarak, mitokondri fonksiyonu zayıf olduğu düşünülen hastanın yumurtasına eklenmesi,
Oluşmuş pronükleuslu (PN) erken embriyoların çekirdeğinin, donör sitoplazmaya taşınması.

Amaç, hastanın genetik materyalini korurken, daha sağlıklı mitokondri içeren bir sitoplazma ortamı sağlamaktır. Yöntem hâlâ yenidir, sınırlı sayıda çalışma ve sonuç vardır; bu nedenle standart bir tedavi olarak değil, seçilmiş olgularda uygulanan deneysel bir yaklaşım olarak değerlendirilmelidir.

Tüp bebek tedavisinde neden “kişiye özel protokol” gerekir?

Tüp bebek, ezbere uygulanabilecek bir tedavi değildir. Her hastanın yaşı, yumurtalık rezervi, hormonal durumu, önceki tedavi deneyimleri, eşinin sperm özellikleri ve ek hastalıkları farklıdır. Bu nedenle “herkese aynı uyarı protokolü” mantığı bilimsel değildir.

İlaç türü ve dozu, kontrol sıklığı, yumurta toplama zamanı, laboratuvarda uygulanacak ek teknikler ve embriyo transfer günü her hasta için ayrı ayrı planlanmalıdır. Bu da ciddi bir eğitim, deneyim ve zaman gerektirir. Kadın doğum uzmanının uzmanlık eğitimi, üzerine aldığı tüp bebek eğitimi ve ekibindeki embriyoloğun deneyimi, tedavinin kalitesini belirleyen temel unsurlardır.

Bu noktada hem klinik hekimlerin hem de embriyologların uzun süreli eğitim alması, yeterli sayıda vaka görmesi ve üniversite/eğitim araştırma hastanelerinde pratiğini geliştirmesi gerekir. “Bugün karar verdim, yarın tüp bebek uzmanıyım” anlayışı ne etik ne de bilimsel açıdan kabul edilebilir.

Embriyo kalitesi tedavi başarısını nasıl etkiler?

Embriyo kalitesi, tüp bebek tedavisinin en önemli belirleyicilerinden biridir; ancak tek başına sonucu belirleyen bir faktör değildir. Embriyonun genetik yapısı, gelişim hızı, hücre sayısı ve hücrelerin birbirine uyumu gibi laboratuvarda izlenen özellikler, embriyonun rahme tutunma potansiyeli hakkında fikir verir. Buna rağmen rahim içi ortam, kadının yaşı, hormon dengesi, önceki tedavi öyküsü, sperm kalitesi ve embriyoloji laboratuvarının teknik donanımı da en az embriyo morfolojisi kadar önemlidir.

Bu nedenle “tek başına çok iyi embriyo = mutlaka gebelik” ya da “kötü embriyo = asla gebelik olmaz” yaklaşımı bilimsel değildir. Embriyo kalitesini değerlendirmek, tedavi planını gözden geçirmek ve sonraki denemelerde strateji belirlemek için kritik bir araçtır; fakat her zaman çok faktörlü bir tablonun parçası olarak düşünülmelidir.

Embriyoloji laboratuvarı koşulları embriyo kalitesini nasıl etkiler?

Embriyoloji laboratuvarı, tüp bebek merkezinin kalbidir. Embriyonun oluştuğu, geliştiği ve seçildiği yer olduğu için, burada atlanan küçük bir ayrıntı bile gebelik oranlarını etkileyebilir. Çalışılan hücreler mikro düzeyde olduğu için, ortamın fiziksel ve kimyasal özellikleri milimetrik hassasiyetle kontrol edilmelidir.

Laboratuvar koşullarını embriyo kalitesi açısından etkileyen başlıca unsurlar:

Hava kalitesi ve havalandırma:
Tüp bebek laboratuvarının havalandırması sıradan bir ameliyathaneden bile farklıdır. Negatif basınç, partikül ve uçucu kimyasalların kontrolü gibi özel düzenekler gerekir. Bu nedenle yeni bir hastaneye laboratuvar kurarken “ameliyathanemiz var, orada yapalım” demek bilimsel olarak kabul edilebilir değildir; sistem baştan tüp bebeğe uygun planlanmalıdır.
Uçucu kimyasallar ve parfüm kullanımı:
Laboratuvarda çalışan ekip, parfüm dâhil hiçbir uçucu kimyasal kullanmaz. Parfüm gibi maddeler havaya karışarak kültür ortamlarını ve embriyoları olumsuz etkileyebilir. Bu ayrıntı dışarıdan bakıldığında “abartı” gibi görünse de, mikro düzeyde çalışan hücreler için kritik bir fark yaratır.
Isı kontrolü:
Embriyo ve yumurta içeren tüplerin konulduğu yüzeyler ve ortam, yaklaşık 36–37 °C civarında sabit tutulmalıdır. Tüp, masada soğuk bir yüzeye bırakılırsa, bu kısa süreli ısı düşüşü bile embriyo için stres yaratabilir. Bu nedenle embriyolog, işlem boyunca tüplerin ve ortamın sıcaklığını sürekli kontrol eder.
Mikroskop ve antivibrasyon sistemi:
Yumurta içine sperm enjeksiyonu (ICSI) yapılırken mikroskobun altındaki masanın titrememesi gerekir. Bunun için antivibrasyon masaları kullanılır. Yan masadan geçen birinin adımı, masanın hafifçe sallanması, el titremesi, kullanılan ekipmanın kalitesi gibi küçük görünen pek çok faktör, yumurta ve embriyo üzerinde etkili olabilir.
Kullanılan materyaller ve medyumlar:
Kültür solüsyonları, kullanılan iğneler, pipetler, tankların kalitesi ve markası, CO₂ ve O₂ seviyelerinin stabilitesi embriyo gelişimini doğrudan etkiler. Laboratuvarın kendi içinde sürekli kayıt tutması, kalite kontrol formları doldurması ve her negatif sonuçta bu formları tekrar gözden geçirmesi gerekir.

Kısacası, laboratuvar ne kadar “kusursuz” tasarlanırsa, başarısızlık durumda “Acaba problem ortamdan mı kaynaklandı?” sorusu o kadar az akla gelir. Hedef, ortamla ilgili soru işaretini sıfıra indirmek ve dikkatleri yumurta, sperm ve klinik faktörlere yöneltebilmektir.

Neden laboratuvar “ucuz kampanyalarla” değil, kaliteyle yarışmalıdır?

Tüp bebek laboratuvarı kurarken kullanılan cihazların, medyumların ve altyapının ülkeye giriş maliyeti, gümrük ve işletme maliyetleri bellidir. Bu nedenle “yarı fiyatına tüp bebek”, “çok ucuza laboratuvar” gibi söylemler, çoğu zaman ya kaliteden ödün verildiğini ya da gerçekçi olmayan bir pazarlama dili kullanıldığını gösterir.

Bilimsel ve etik yaklaşım, “en yüksek kaliteyi, mümkün olan en makul fiyata sunmak” üzerine kuruludur. Kaliteden ödün verip fiyat kırmak, kısa vadede cazip görünse de uzun vadede başarı oranlarını düşürür ve hasta güvenini zedeler. Tüp bebekte asıl yarışılan alan fiyat değil, bilimsel donanım, ekip deneyimi ve laboratuvar standartları olmalıdır.

İyi bir embriyoloji laboratuvarında kalite nasıl takip edilir?

İyi tasarlanmış bir laboratuvarda embriyoloji ekibi yalnızca teknik işlemleri yapmakla kalmaz, aynı zamanda sistemin kalitesini de aktif olarak denetler.

Her transfer sonrası embriyolog, embriyonun kalitesini, transferin teknik zorluğunu, kullanılan yöntemleri kendi kayıtlarına geçirir.
Gebelik sağlanamayan olgularda, dosyalar geriye dönük olarak açılır; embriyo kalitesi, transfer zamanı, kullanılan protokol, laboratuvar parametreleri tek tek gözden geçirilir.
Gebelik oranları, yalnızca bir ayın yüzdesine bakılarak değil, kılavuzlarda önerilen şekilde daha geniş bir zaman dilimi üzerinden değerlendirilir.

Örneğin, bazı aylarda seçilmiş hasta grubunun özellikleri (daha genç yaş, daha iyi rezerv vb.) nedeniyle gebelik oranı %80’lerin üzerine çıkabilir; başka bir ay daha düşük çıkabilir. Önemli olan, uzun vadeli ortalamanın uluslararası kılavuzların üzerinde kalması ve oran düşmeye başladığında “nerede hata yapıyoruz?” diye sistematik inceleme başlatılmasıdır.

Embriyo gelişiminin durmasına en sık neler neden olur?

Embriyo gelişiminin belirli bir gün sonra durması (arrest) hastalar için oldukça üzücü bir durumdur. Bunun en sık nedeni, yumurta ve sperm kalitesiyle ilgili sorunlardır.

Anne yaşı ve yumurta kalitesi:
İleri yaşla birlikte yumurta hücresinde kromozomal bozukluk riski artar. Yapısal olarak olgun görünse bile, genetik açıdan dengesiz olan yumurtalardan elde edilen embriyolar, genellikle ilk günlerde normal bölünse bile daha sonra durur.
Sperm yapısal ve fonksiyonel bozuklukları:
Akrozom probleminden, kafa şekil bozukluğuna, DNA fragmantasyonuna kadar pek çok sperm kusuru embriyo gelişimini olumsuz etkileyebilir. Embriyolog, milyonlarca sperm arasından morfolojisi, hareketi ve bütünlüğü en iyi olanı seçmeye çalışsa da, temel materyal bozuksa embriyo gelişiminde duraksamalar görülebilir.
Laboratuvar dışı faktörler:
pH dengesindeki bozulmalar, ısı değişiklikleri, yanlış iğne basıncı, uygunsuz medyum kullanımı gibi teknik hatalar da embriyo gelişimini durdurabilir; ancak iyi bir laboratuvarda bu riskler sürekli takip ve kalite kontrolle en aza indirilir.

Sonuç olarak, sağlam bir yumurta ve sağlam bir sperm bir araya geldiğinde embriyo gelişiminde durma olasılığı belirgin şekilde azalır. Embriyologun görevi, hem en iyi gametleri seçmek hem de laboratuvar koşullarını ideal düzeyde tutmaktır.

Kötü embriyo kalitesine rağmen gebelik elde edilebilir mi?

Evet. Embriyo kalitesi, genellikle mikroskobik görüntüsüne ve hücrelerin düzenine göre sınıflandırılır; bu değerlendirme her ne kadar bilimsel kriterlere dayansa da, sonuçta subjektif bir gözlemdir.

Örneğin, “3C” diye sınıflandırılan, yani morfolojik olarak zayıf kabul edilen bir embriyo, transfer edildiğinde gebelik ve sağlıklı doğumla sonuçlanabilir. Bu tür deneyimler, dünyada ve klinik pratiğinde defalarca gözlenmiştir.

Bu nedenle:

Morfolojik olarak “kötü” görünen her embriyo genetik olarak kötü değildir,
“İyi” görünen her embriyo da mutlaka gebelikle sonuçlanmaz.

Embriyoloji bilimi, embriyo seçimini mümkün olduğunca objektif hale getirmeye çalışsa da, canlı sistem söz konusu olduğunda hiçbir kriter %100 belirleyici değildir. Bu durum, özellikle genetik inceleme yapılmamış tedavilerde daha belirgindir.

PGT/PGD testleri embriyo hakkında ne kadar güvenilir bilgi verir?

Preimplantasyon genetik testler (PGT/PGD), embriyodan küçük bir hücre ya da hücre grubu alınarak genetik analiz yapılmasına dayanır. Bu testler çok değerli bilgiler sunsa da, bazı önemli sınırlılıkları vardır:

Örnekleme sorunu (mozaiklik):
Embriyo bölündükçe, hasarlı hücrelerini dışa itme eğilimindedir. Eğer biyopsi, daha çok “bozuk” hücrelerden oluşan bir bölgeden alınmışsa, test sonucu “kötü” gelebilir; oysa embriyonun geri kalan kısmı kendini tamir edebilecek ve sağlıklı gelişebilecek potansiyele sahip olabilir.
Biyopsi işleminin embriyoya etkisi:
Biyopsi sırasında lazer ve mekanik manipülasyon kullanılır. Saç telinden bir örnek almakla kıyaslanacak bir benzetmeyle söylersek; eğer işlem sırasında “saçı” alırken “kafaya” zarar verilirse, genetik sonucu iyi çıkmış olsa bile elinizdeki embriyo biyolojik olarak zarar görmüş olabilir. Bu durumda test “iyi” dese bile embriyo gelişimi sekteye uğrayabilir.
DNA tamir mekanizmaları:
Özellikle erken dönem embriyolarda, bozuk bir DNA parçasının tamir edilmesi mümkündür. Erken dönemde alınan bir hücrede tespit edilen bozukluk, embriyonun tamamının kalıcı bozuk olduğu anlamına her zaman gelmeyebilir.

Bu nedenle klinik yaklaşım genellikle şu şekildedir:

Test sonucu “kötü” gelen bir embriyo, sadece hastanın açık rızası ve imzası ile, tüm olasılıklar detaylı anlatıldıktan sonra transfer edilir.
Test sonucu “iyi” gelse bile, transfer öncesi embriyonun morfolojisi ve gelişim hızı mutlaka tekrar değerlendirilir.

PGT/PGD, embriyo seçimini güçlendiren önemli bir araçtır; ancak hiçbir zaman %100 kesinlik taşıyan, hatasız bir filtre olarak görülmemelidir.

Embriyo fotoğraflarına bakarak “Bu tutar” diyebilir misiniz?

Embriyologlar, yıllar içinde binlerce embriyo görüp takip ettikleri için, embriyonun fotoğrafına bakarak belirli bir öngörü geliştirebilirler. Bazı embriyologlar, transfer öncesinde kendi kayıtlarına “Bu embriyodan gebelik bekliyorum / düşük bekliyorum / %50–%50” gibi notlar alır ve bunların önemli bir kısmının gerçekleştiğini gözlemler.

Embriyonun hücre sayısı, hücrelerin birbirine uyumu, fragmantasyon oranı, blastosistin genişleme derecesi ve iç hücre kitlesinin görünümü gibi kriterler, “gebelik şansı yüksek” ya da “daha düşük” şeklinde bir tahmine izin verir. Ancak bu yine de bir olasılık tahminidir; mutlak bir garanti değildir.

Bu nedenle, embriyo fotoğrafları ve videoları hasta ile paylaşılırken, “Bu çok güzel, şansı yüksek” denebilir; fakat “Kesin hamilesiniz” gibi cümleler bilimsel ve etik değildir.

Merkezinizde PGT, NGS gibi ileri genetik incelemeler yapılıyor mu?

Güncel tüp bebek pratiğinde dünyada hangi yöntemler kullanılıyorsa, iyi donanımlı merkezlerde bunların büyük kısmı uygulanabilmektedir. Preimplantasyon genetik tanı (PGD/PGT) ve yeni nesil dizileme (NGS) teknolojileri, uygun endikasyonlarda kullanılan, merkezden merkeze değişmekle birlikte yaygın şekilde uygulanan yöntemlerdir.

Bu testlere ihtiyaç duyulup duyulmadığı; çiftin yaşı, tekrarlayan düşük öyküsü, ağır sperm bozuklukları, bilinen genetik hastalık riski, daha önce anöploid embriyo gelişimi gibi kriterlere göre hekim ve embriyoloji ekibi tarafından birlikte değerlendirilir. Her embriyoya rutin olarak genetik test yapılması, hem maliyet hem de embriyoya müdahale gerektiren teknik nedenlerle, kılavuzlarda önerilmemektedir.

Sonuç: Embriyo kalitesine bakarken neyi unutmamak gerekir?

Embriyo kalitesi; yumurta ve sperm sağlığı, laboratuvar koşulları, kullanılan teknikler ve embriyoloğun deneyimi ile şekillenen çok boyutlu bir kavramdır.

Aynı çifte ait embriyolar, farklı uyarı protokolleriyle farklı kalite gösterebilir.
Kötü görünen bir embriyo gebelikle sonuçlanabilir, iyi görünen bir embriyo tutunmayabilir.
Genetik testler önemli bir rehberdir ama mutlak değildir.
Laboratuvarın kalitesi, görünmeyen ama sonucu çok etkileyen en kritik alanlardan biridir.

Bu nedenle embriyo kalitesine bakarken, her olguda kişiye özel, çok faktörlü ve ekip temelli bir yaklaşım benimsemek; hem kliniğin hem laboratuvarın aynı masada oturup vakaları birlikte değerlendirmesi en doğru bilimsel yoldur.

Soru:
“Rahil’in sorusu şöyle: Benden 15 yumurta toplandı. Spermde hareket (motilite) %5, morfoloji %2. Toplam 4 embriyo elde edildi. Bu 3 günlük embriyoların tutma şansı var mı? 5. güne kadar bekletmediler, kalmayabilir demişler. Siz anlarsınız onu.”

Yanıt:
Biraz önce de bahsettiğimiz gibi, örneğin 4 embriyo kaldığında laboratuvarda gelişim riskli görülmüş olabilir. Bu durumda “bundan sonraki gelişimi laboratuvarda zorlamayalım, embriyo gelişimini anne rahminde devam ettirelim” diye 3. günde durdurup transfer veya dondurma kararı verilebilir. Eğer bu embriyoların gebelik şansı olmasaydı zaten hiç dondurulmazdı. Dondurulduysa mutlaka bir gebelik ihtimali vardır. Transfer edilsin, hayırlısı olsun diyelim.

Soru:
“Biraz geç katıldım ama sitoplazma hakkında konuşuldu mu?”

Yanıt:
Evet, sitoplazma nakli hakkında canlı yayında konuşuldu ve detaylı olarak açıklandı.

Soru:
“DNA fragmantasyonu ne zaman yapılması gerekir?”

Yanıt:
Örneğin tüp bebek tedavisine başladınız; embriyolar 3. güne kadar gayet güzel gelişti, ama 3. günden 5. güne giderken blastosist aşamasına çok az embriyo ulaşabildi veya hiç ulaşamadı. Bu tür durumlarda DNA fragmantasyonundan şüphelenilebilir. Böyle bir tabloda:

DNA fragmantasyon testi yapılabilir
veya
Doğrudan mikroçip gibi yöntemler kullanılarak DNA fragmantasyonu yüksek spermlerin elenmesi sağlanabilir.

Zaten dünyada DNA fragmantasyonunu azaltmak için güncel olarak en çok kullanılan yaklaşımlardan biri de bu tür mikroçip yöntemleridir.

Soru:
“6.0 x 20 mm hidrosalpenks tedaviyle geçer mi?”

Yanıt (Dr. Emin Haqverdiyev):
Geçmez. Antibiyotik tedavisi bu durumu kalıcı olarak düzeltmez. Hidrosalpenks büyüdükçe içine koyduğumuz embriyoyu olumsuz etkileyebilir. Bu yüzden biz, tüpün rahim içiyle olan bağlantısını kapatmayı öneriyoruz. Tüpü tamamen almak istemiyoruz; çünkü tüpü besleyen damarlardan biri yumurtalığı da besliyor. Tüpü tamamen çıkarırsanız, yumurtalığın kanlanmasını yaklaşık %20 azaltmış olursunuz. O nedenle tüpü çıkarmak yerine rahimle bağlantısını kesmek daha doğru bir yaklaşımdır.

Soru:
“Emin Hekim, spermim için Kruger testi istemiştiniz. ‘Tek tük sperm çıktı’ yazıyor. Kruger testinde buna mı bakılır? Beni Ankara’ya siz yönlendirmiştiniz.”

Yanıt:
Tek tük de olsa sperm çıkmış olması en azından şansınız olduğu anlamına gelir. Genellikle azospermi şüphesiyle gönderdiğimiz hastalarda böyle bir sonuçla karşılaşabiliyoruz. Birkaç kere aralıklı olarak sperm verilip, cinsel perhize dikkat edilerek bu örneklerin hepsi dondurulabilir ve ameliyata gerek kalmadan tüp bebek yapılabilir.

Soru:
“Sperm dondurma ile ilgili; sperm dondurmadan sonra çözüldüğünde kalitesi düşer mi?”

Yanıt:
Düzgün bir şekilde dondurulup çözüldüğü takdirde kalite anlamında belirgin bir düşüş beklemeyiz. Şöyle bir durum olur: Örneğin 15 milyon sperm dondurdunuz, çözdüğünüzde elinizde 7,5 milyon kalabilir. Bu sayı bizim için fazlasıyla yeterlidir; çünkü her yumurta için bir sperm yeterli.

Bizi asıl zorlayan senaryo, elinizde 5–7 sperm olmasıdır. Bu durumda “Bu bize yeter” demeyiz. Yumurta toplama zamanında taze (fresh) sperm vermenizi isteriz. Örneğin 25 yumurta topladık; önceden dondurduğunuz az sayıdaki spermin hepsini çözdüğümüzde hepsini canlı bulamayabiliriz. Normal veya yüksek sayıda sperm varsa, dondurma–çözme sayıyı azaltabilir ama kaliteyi belirgin bozmaz. Defalarca dondur–çöz yapılırsa, sayı daha da düşebilir; temel problem kalite değil miktardaki azalmadır.

Soru:
“Histeroskopik ameliyattan sonra kaç ay sonra son (yeni) mayalanma yapılabilir?”

Yanıt:
Bir ay sonra tüp bebek tedavisi yapılabilir. İsterseniz 5–6 ay da bekleyebilirsiniz. Yani 1 ile 6 ay arasında, size ne zaman uygunsa o zaman planlamak mümkündür.

Soru:
“Yarım rahimde (uterus unicorunis) 2 embriyo transferi uygun mudur? Yaşım 48.”

Yanıt:
Hiçbir şekilde iki embriyo transferini önermiyorum. Öncelikle rahmin genişletilmesi, kapasitesinin artırılması gerekir. Tek embriyo transfer edilecekse bile önce rahmin genişletilmesini, uygun hale getirilmesini öneriyorum. Sonrasında transfer planlamak daha güvenlidir.

Soru:
“LIT (lenfosit immünoterapisi) gebelik şansını ne kadar artırır?”

Yanıt:
2017 yılında Kocaeli’de, Eray Hoca ile birlikte bunun üzerine bir çalışma yaptık. Sonuçta belirgin bir faydası olmadığını gördük. Zaman zaman “çok faydalıdır” diye popülerleşen, furya halinde gündeme gelen yöntemler oluyor. Sanki düşüklerin önüne geçiyormuş gibi anlatılıyor, hastalara seri halde veriliyor. Ama istatistiksel olarak anlamlı bir katkı gösterilemedi.

Bilimsel olarak “faydalıdır” diyebilmek için büyük, kontrollü çalışmalarda kanıt görmek gerekir. Üç beş hastada iyi sonuç almak, o tedaviyi “mucize” ilan etmek için yeterli değildir.

Soru:
“6 yumurta toplanmıştı. Bende bir tane 5A embriyo var. Tutma şansı ne kadardır? Histeroskopi ameliyatı da yapıldı.”

Yanıt:
5A, çok kaliteli embriyo demektir. 6 yumurtadan 5. gün aşamasına bir tane embriyoyla kalmak biraz üzücü görünebilir ama elde ettiğiniz 5A embriyo, kalite olarak oldukça yüksek bir embriyodur. Diğer faktörler (yaş, rahim içi durum vb.) ne kadar iyiyse, gebelik şansı da o kadar yüksek olur. 6’dan 5’e düşmesi, yani süreçte embriyo kaybı yaşanması bu 5A embriyonun şansını azaltmaz.

Embriyolog Cem Sancar’ın da vurguladığı gibi: “Üç tane kötü kalite embriyonuz olacağına, bir tane 5A’nız olsun. Bir tane iyi kalite embriyo, üç zayıf embriyodan daha kıymetlidir.”

Soru:
“İki defa 5A kalite embriyo transfer edildi, ama tutmadı. Yaşım 24. Neden tutmamış olabilir?”

Yanıt:
Çok geçmiş olsun. Bu durumda ilk bakılması gereken yer endometriumdur. Çok kaliteli embriyo veriyorsak, embriyonun tutunacağı rahim içi alanın da kusursuz olması gerekir.

Daha önce geçirilmiş bir ameliyat,
Enfeksiyon öyküsü,
Endometriumun kalınlığının yetersiz olması,
Rahim içi tabakanın homojen görünmemesi

gibi problemler implantasyonu bozabilir. Embriyo çok iyi olsa bile, “tutan saha” iyi değilse gebelik oluşmayabilir.

Soru:
“48 yaşındayım, menopoz dönemindeyim. Bebek sahibi olabilir miyim? Adet görmüyorum; adet olmuyor olmam, hiç yapamayacağım anlamına mı gelir?”

Yanıt:
Adet görüyor olmanız, tek başına gebelik için yeterli değildir; ama adet görmüyor olmanız da asla “bebek sahibi olamazsınız” demek değildir. Bugün 50 yaşında bir hastaya gebelik haberi verdik; aynı gün 50 yaşında başka bir hastaya çocuğunu kucağına verdik.

48 yaş çok ileri bir yaş değildir; 60 yaşın üzerinde bile hastalarımız olabiliyor. Biz önce rahmi genişletiyor, büyütüyoruz; ardından uygun hormonal tedavilerle yeniden adet görmesini sağlıyoruz. 1–2 ay içinde rahim içi normal hale geldiğinde, embriyo transferi için uygun ortam oluşmuş oluyor.

Menopoza girmiş olmanız, kendi kendinize, doğal yolla gebe kalamayacağınız anlamına gelir; ama destekli üreme teknikleriyle çocuk sahibi olma ihtimaliniz tamamen bitmiş değildir.

Soru:
“Eşimde A+B %45, morfoloji 4. Bende polikistoz var. Defalarca stimülasyon oldum, yumurtalar yetiştirildi ama tutmuyor. Faiz normal diyorlar. Polikistozda nelere dikkat etmeliyiz?”

Yanıt:
Polikistik over sendromunda, çoğu zaman çok sayıda ama her zaman kaliteli olmayan yumurtalar büyür. Çatlatma yaptığınızda, 3–4 ay öncesinden kalmış, fonksiyonel olarak yaşlanmış bir folikülü çatlatmış olabilirsiniz. Çatlamayı ultrasonla görseniz bile, bu yumurta gebelik için yeterli olmayabilir.

Bu nedenle polikistik yapı ile önce mücadele etmek, hastayı olabildiğince normal bir yumurtlama düzenine getirmek gerekir. Tüplerde bir sorun yoksa, endometrium normal ise ve sperm sayısı–kalitesi iyi ise, bu düzen sağlandıktan sonra kendi kendine bile gebelik denenebilir. Akrabalık bağı veya belirgin genetik bir kusur yoksa, PCOS üzerine yoğunlaşarak sonuç almak mümkündür.

Soru:
“Egzozom işe yarar mı?”

Yanıt (Cem Sancar):
Egzozom uygulamasını biz çoğunlukla PRP ile birlikte kullanıyoruz ve PRP’ye göre daha iyi sonuçlar gördüğümüzü söyleyebiliriz. Türkiye’den, üretimi standartları yüksek şekilde yapılan egzozom preparatlarını kullanıyoruz.

Elde ettiğimiz veriler, mucizevi bir etki olmasa da PRP’ye kıyasla avantaj sağladığını gösteriyor. Yine de net yüzdeler vermek için biraz daha zamana ve daha fazla vaka sayısına ihtiyaç var. Protokoller geliştikçe etkinliğinin daha iyi tanımlanacağını düşünüyoruz.

Soru:
“9–10 haftalık hamileyim, her şey normal. İdrar tahlili normal. Tansiyonum 130/90 civarında çıkıyor. Tedirgin olmalı mıyım?”

Yanıt:
9–10 haftalık gebelikte, gebeliğe bağlı hipertansiyon beklemeyiz. Eğer sürekli 130/90 civarında tansiyon ölçüyorsanız, bu daha çok böbrek veya kalple ilgili bir durumun işareti olabilir.

Ancak çoğu zaman problem ölçüm hatasıdır. Hasta dinlenmeden, koşup gelip oturur oturmaz tansiyonunu ölçerse, 130/90 değerlerini görmek çok kolaydır. En az 15–30 dakika dinlendikten sonra ölçmek gerekir.

Size önerimiz:

10 gün boyunca sabah–akşam düzenli tansiyon ölçüp,
Değerleri bir çizelgeye yazmanız
ve bunu bir kalp doktoruna göstermenizdir. Böylece gerçek bir hipertansiyon mu, yoksa yalancı yükselme mi olduğu netleşir.

Soru:
“Embriyo en fazla kaç sene dondurulabilir?”

Yanıt:
Çok güzel bir soru. Yakın zamanda haberlerde 30 yıla yakın süre dondurulmuş embriyodan doğan bir vaka gördük. Yani embriyolar çok uzun yıllar saklanabiliyor. Burada asıl kritik olan, saklama süresinden ziyade dondurulma ve saklama koşullarının doğruluğudur.

Embriyolar sıvı azot tanklarında, -196 °C’de saklanır. Bu tankların ısı ve seviye takibi düzgün yapılırsa, bir gün dondurmakla 20 yıl dondurmak arasında biyolojik olarak fark yoktur.

Teorik olarak, metabolik faaliyetleri durdurulmuş bir embriyo çok daha uzun yıllar da saklanabilir. Tüp bebek tedavisi yaklaşık 50 yıllık bir yöntem olduğu için henüz “100 yıl dondurduk, sonra transfer ettik” gibi veriler yok; ama mantık olarak, uygun koşullarda embriyonun bozulmadan kalması mümkündür.

Vermiş oldukları değerli bilgiler için Dr.Emin Haqverdiyev ve Emb.Cem Sancar’a çok teşekkür ederiz.
——–

Bizi instagram ve Facebook tan da takip edebilirsiniz.

Tüp Bebek Soru ve Cevap konusunu okuyanlar aşağıdaki konuları da incelediler;

Düşük Yumurta Rezervinde Yeni Yaklaşımlar
Tüp Bebek Tedavisinde Testler ve Önemi
Sperm DNA Hasarı ve Tedavisi. Op.Dr.Tansel KAPLANCAN
Yumurta ve Sperm Kalitesini Artırma Yöntemleri.
Yumurta Canlandırma Tedavileri. Dr.Emin Haqverdiyev
Düşük Over Rezervi İle İlgili Yeni Çalışmalar.
Erken Yumurta Yetmezliği. Op.Dr.Erbil Yağmur
Tüp bebek Tedavilerinin Başarısında Hasta Doktor iletişimin Önemi.Op.Dr.Aziz İhsan Tavuz
Yumurta ve Embriyo Ne Zaman Dondurulmalı? Op.Dr.Enver Kurt
Tüp Bebekte Embriyo ve Tutunma Sorunları – Doç. Dr. Nadiye Köroğlu
Dondurulmuş Embriyo ve Taze Embriyo Hangi Durumlarda Başarılı? Prof.Dr.Turgut Aydın Sperm Sıfır ise Tedavi Olur mu? Op.Dr.Tansel Kaplancan
Tüp Bebek Tedavileri. Soru Cevap Yayınımız
Op. Dr. Selen Ecemis’ten Tüp Bebekte Başarının Sırları
Tüp Bebek Tedavisinde Son Çalışmalar. Prof.Dr.Gökalp ÖNER
Tüp Bebek Başarı Hikayesi ; Mucize mi? İnanç mı? Aliye Sibel Tuzcu