Embriyo Kalitesi ve Tutunmama Sorunları.

Embriyo Kalitesi ve Tutunmama Sorunları. Prof. Dr. Turgut Aydın

Tüp bebek tedavisi, pek çok çift için zorlu ama umut verici bir yolculuktur. Bu süreçte en çok sorgulanan konulardan biri, “Embriyo kalitesi ve rahme tutunma neden başarısız oluyor?” sorusudur. Hem klinik deneyimler hem de bilimsel veriler, gebeliğin her zaman tam olarak kontrol edilebilen bir süreç olmadığını; belirli bir noktada hâlâ “mucize” diyebileceğimiz, öngörülemeyen bir payın varlığını göstermektedir.

Buna rağmen, bu mucizeyi pasif şekilde beklemek yerine, elimizdeki bilimsel verilerle hem embriyo kalitesini artırmak hem de endometriyum (rahim içi doku) koşullarını en ideal hale getirmek mümkündür. Bu makale dizisinin ilk bölümünde, klinik gözlemlerden yola çıkarak doğal döngüde transfer, progesteron düzeyleri, hastayı yormayan tedavi yaklaşımları ve kadın yaşının üreme sağlığına etkisi ele alındı.

-Klinik Olgu Örnekleriyle Tedavi Sürecinin Gerçekliği

Klinik uygulamada, çok sayıda başarısız denemeye rağmen sonunda kendiliğinden gebelik elde edilen olgular görülebilmektedir. Örneğin, daha önce yedi kez tüp bebek tedavisi uygulanmış, 39 yaşında bir hastada, yeni bir tüp bebek siklusuna hazırlanılırken yapılan rutin gebelik testi pozitif çıkmış ve gebelik kalp atımıyla birlikte sağlıklı olarak izlenmiştir.

Bu tür olgular, gebeliğin her zaman sadece planlanan tedavi algoritmasının sonucu olmadığını; zaman zaman beklenmeyen, olumlu sürprizlerin de yaşanabildiğini göstermektedir. Ancak bu örnekler, “sürekli bir mucize bekleme”yi haklı çıkarmaz. Temel yaklaşım, bilimsel çerçevede planlı hareket etmek; mucizeleri ise istisna olarak görmek olmalıdır.

Başka bir olguda, daha önce doğan bebeğini kaybetmiş, ileri yaşta, sınırlı sayıda yumurtası olan bir çifte birkaç deneme sonunda kaliteli bir embriyo elde edilmiş ve doğal döngüde yapılan transfer ile gebelik sağlanmıştır. Bu tür vakalar, hem embriyo kalitesinin hem de uygun endometriyal hazırlığın önemini somut olarak ortaya koymaktadır.

Doğal Döngüde Transfer ve Progesteron Düzeyleri

Merkez deneyimlerinde, dondurulmuş embriyo transferinde mümkün olduğunca doğal döngü tercih edilmektedir. Hormonal replasman sikluslarına göre doğal döngüde, vücudun kendi ritmi ve kendi progesteron üretimi esas alınır.

Yapılan veri analizlerinde, doğal döngüde progesteron düzeyinin alt ve üst sınırlarındaki farklılıklara rağmen, gebelik ve canlı doğum oranlarının benzer olabildiği gözlenmiştir. Progesteron düzeyi en düşük %25’lik grupta yer alan hastalar ile en yüksek %25’lik gruptaki hastalar karşılaştırıldığında, doğal döngü şartlarında gebelik oranlarının birbirine yakın olduğu görülmüştür.

Bu bulgu, her hastanın kendine özgü bir progesteron “set noktası” olabileceğini ve doğal döngüde bu değerin mutlaka yüksek olmasının şart olmadığını düşündürmektedir. Böylece, aşırı progesteron yüklemesi ve kalçadan her gün yapılan iğneler gibi hastayı zorlayan uygulamaların her zaman gerekli olmadığı anlaşılmaktadır. Önemli olan, hastanın fizyolojisine en yakın, onu yormayan bir tedavi yolu seçmektir.

Hormonal replasman kullanılan sikluslarda durum farklılaşabilir; ancak doğal döngülerde, “herkese aynı progesteron hedefi” dayatmasının bilimsel temeli sorgulanmalıdır.

-Hastayı Yormayan, Kanıta Dayalı Yaklaşımın Önemi

Son yıllarda, özellikle bazı merkezlerde, tüp bebek tedavilerinin gereğinden fazla karmaşıklaştırıldığı, çok sayıda ek işlem ve kanıtı zayıf uygulamayla hastaların hem fiziksel hem psikolojik olarak yıpratıldığı görülmektedir.

Bu durum, tedaviye hiç başlamamış veya yıllarca ertelemiş hastaların söylemlerine de yansımaktadır:

“Tedavi o kadar zor diye anlatıldı ki, cesaret edemedim.”
“Aylarca süren, çok ağır bir süreç diye duydum, bu yüzden başvurmadım.”

Oysa uygun seçilmiş olgularda, taze bir döngüde sadece 10–15 günlük bir süreçte ya da uygun bir doğal döngüde dondurulmuş embriyo transferiyle başarı elde edilebilmektedir. Buradaki temel mesaj şudur:

Tüp bebek tedavilerini gereksiz yere geciktirmemek,
Kanıtı olmayan, hastayı yoran ek uygulamalardan kaçınmak,
Süreci olduğundan daha “korkutucu” göstermeyen bir dille hastayı bilgilendirmektir.

Kadın Yaşı ve Tedaviyi Geciktirmenin Sonuçları

Klinik pratiğin en çarpıcı gerçeklerinden biri, kadın yaşının hâlâ en belirleyici faktör olmasıdır. Otuzlu yaşların ortasında veya üzerinde evlenen çiftlerde, “Nasıl olsa olur.” düşüncesiyle gebeliğin yıllarca ertelendiği sıkça görülmektedir.

Örneğin:

36–37 yaşında evlenmiş bir çiftin, 8–9 yıl boyunca “daha hazır değiliz” diyerek gebeliği ertelemesi,
45 yaşına gelip ilk kez çocuk sahibi olmayı ciddi biçimde düşünmeye başlaması,

artık over rezervinin azaldığı, yumurta ve embriyo kalitesinin düştüğü, rahim ve tüplerle ilgili ek sorunların geliştiği bir döneme rastlayabilmektedir. Bu noktada, bilimsel olarak sunulabilecek gerçek şudur:

İnsanların yaşam süresi uzamış olabilir,
Ancak üreme çağı son 100–200 yılda anlamlı biçimde değişmemiştir.

Dolayısıyla, geç yaşta evlilik veya uygun partneri geç bulma durumlarında bile, yumurta dondurma gibi koruyucu yöntemlerin erkenden değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. 37–38 yaşında hâlâ evlenmemiş bir kadının, ileride çocuk sahibi olma ihtimalini koruyabilmesi için, uygun koşullarda yumurtalarını dondurması, adeta kendi geleceğine yaptırdığı bir “sigorta” gibi düşünülmelidir.

Tüp bebek tedavisiyle ilgili maliyetler gündeme geldiğinde, bazı merkezlerin sosyal sorumluluk yaklaşımıyla yumurta dondurma maliyetlerini tüp bebek ücretlerine göre daha düşük tuttuğu, bu hizmeti daha ulaşılabilir hale getirmeye çalıştığı da vurgulanmalıdır. Amaç, toplumda bu konudaki farkındalığı artırmak ve “geç kalınmış infertilite” tablolarını azaltmaktır.

-Yardımcı Üreme Tekniklerinde Tarihsel Gelişim ve Değişmeyen Sorunlar

1980’lerin sonlarında yayımlanan erken dönem tüp bebek makalelerinde bile, kadın yaşının en kritik belirleyici faktör olduğu vurgulanmaktaydı. O dönemde:

Sperm hareket bozuklukları,
Sperm sayısının görece düşük olması,
Antisperm antikorları

büyük problemler olarak tanımlanmışken, günümüzde mikroenjeksiyon (ICSI) ve gelişmiş laboratuvar teknikleriyle bu sorunların büyük kısmı önemli ölçüde aşılmıştır. Artık klasik IVF ile döllenme kaybı yaşanan çok özel durumlar dışında, sperm faktörüne bağlı gebelik şanssızlığından çok daha az söz edilmektedir.

Öte yandan, o dönemlerde henüz yaygın olmayan vitrifikasyon ve kaliteli embriyo dondurma teknikleri sayesinde, bugün yüksek sayıda yumurta ve embriyo elde etmek bir dezavantaj değil, tam tersine ileriye dönük bir avantaj haline gelmiştir. Eskiden “Yumurta sayısı arttıkça gebelik oranı düşüyor.” tartışmaları yapılırken, bugün çok sayıda embriyo elde edilmesi, iyi dondurma ve çözme protokolleri ile gebelik ihtimalini artıran bir unsur haline gelmiştir.

Değişmeyen temel başlık ise, kadın yaşı ve buna bağlı over rezervi/embriyo kalitesi sorunudur. Makale dizisinin devamında, bu konular embriyo ve rahim açısından daha ayrıntılı ele alınacaktır.

-Embriyo Kalitesi, Fekundite ve “Tutunamama”ya Bilimsel Bakış

Doğal yolla gebelikte bile insan türünün fekundite oranı, yani bir menstrual siklusta gebelik elde etme olasılığı, yaklaşık %20 civarındadır. Çiftin haftada 2–3 kez düzenli cinsel ilişkisi ve düzenli yumurtlaması olduğu varsayıldığında bile, her siklusta gebelik oluşmamasının temel nedeni, embriyo kayıplarıdır.

Laboratuvar gözlemleri de bu tabloyu desteklemektedir:

Tüp bebekte döllenen embriyoların önemli bir kısmı 5. güne (blastokist aşamasına) kadar ilerleyememekte,
Her üç embriyodan yalnızca yaklaşık biri kaliteli blastokist aşamasına ulaşabilmektedir.

Dolayısıyla, “Tutunamama” olarak adlandırdığımız durum, çoğu zaman rahme tutunamayan bir embriyo gerçeğinden çok, zaten çok erken aşamada, hatta transfer sonrası ilk günlerde kaybedilen gelişimi bozulmuş embriyo gerçeğini yansıtıyor olabilir. Özellikle kalitesi düşük embriyolarda bu risk daha yüksektir.

Embriyo kalite skorlamaları (açılma, ekspansiyon derecesi, iç hücre kitlesi ve trofoektoderm görünümü gibi kriterler) en iyi olan embriyolarda bile gebelik oranları %60–70 civarındadır. Yani “en iyi kalite” etiketi bile %100 başarı anlamına gelmemektedir. Embriyoyu transfer ettikten sonra onun akıbetini doğrudan gözlemleme şansımız yoktur; bu da tedavi sürecine belirsizlik katan önemli bir faktördür.

-Endometriyum, Embriyo ve Teknik Faktörler: İmplantasyonun Üç Ayağı

Yardımcı üreme tekniklerinde rahme tutunma süreci üç temel bileşen üzerinden değerlendirilebilir:

Embriyo: Gelişim potansiyeli ve genetik bütünlüğü.
Endometriyum (rahim içi tabaka): Kalınlık, yapısal bütünlük, hormonlara yanıtı, olası patolojiler (miyom, polip, yapışıklık, adenomyozis vb.).
Teknik ve uygulama faktörleri: Transferin yapılış tekniği, kateterin geçişi, rahim içinde pıhtı oluşturulup oluşturulmadığı, transferin zor olması gibi etkenler.

Örneğin, genç bir hastada, endometriyal kalınlık ve görünüm çok iyi olduğu hâlde, birden fazla kaliteli embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememişse; burada embriyodan bağımsız rahim içi yapısal veya doğuştan gelen pıhtılaşma/immünolojik sorunlar araştırılmalıdır.

Bununla birlikte, her başarısızlıkta hastayı yeni ve deneysel yöntemlerle yormak yerine,

Gerekli temel incelemeler yapıldıktan sonra dondurulmuş embriyo transferi ile daha sakin, kontrollü bir siklus planlamak,
Zorlanan transferlerde embriyoları dondurup daha sonra, gerekirse histeroskopi ile rahim içi boşluk değerlendirilerek tekrar transfer yapmak,

daha akılcı ve hasta dostu yaklaşımlar olarak öne çıkmaktadır.

Embryo Glue ve Benzeri Yardımcı Uygulamalar

Embriyo transferinde “embryo glue” gibi yapışmayı artırdığı iddia edilen özel medyumların kullanımı son yıllarda tartışma konusudur. Bu medyumlar, normalde vücutta da bulunan bazı proteinleri içeren özel kültür ortamlarıdır ve teorik olarak embriyonun endometriyuma tutunmasını kolaylaştırabileceği düşünülmektedir.

Ancak, bu tür uygulamaların gebelik oranlarını anlamlı ve net biçimde artırdığını gösteren güçlü kanıtlar sınırlıdır. Bu nedenle:

Bazı merkezler, belirli risk gruplarında veya tekrarlayan başarısızlıklarda bu medyumları kullanmayı tercih ederken,
Her hastada rutin kullanımın gerekli olup olmadığı tartışmalıdır.

Eğer bu tür bir uygulamanın kanıtlanmış, güçlü ve tutarlı bir faydası olsaydı, tüm hastalarda standart haline gelmesi beklenirdi. Hâlen seçilmiş olgularda kullanılıyor olması, bilimsel camiadaki tereddüdün devam ettiğini göstermektedir.

İmmünolojik “Aşılar”, Makrofaj Tedavileri ve Kanıta Dayalı Olmayan Uygulamalar

Canlı yayının bu bölümünde Prof. Dr. Turgut Aydın, tüp bebek tedavisi sürecinde zaman zaman gündeme gelen ve halk arasında “gebelik aşısı”, “makrofaj aşısı”, “lenfosit aşısı” gibi isimlerle anılan uygulamaları değerlendirmiştir.

“Makrofaj ısısı” veya benzeri isimler altında ifade edilen bir tıbbi kavramın bilimsel literatürde yerleşmiş bir karşılığının olmadığı, gebelik şansını kanıtlanmış şekilde artıran böyle bir “aşının” bulunmadığı belirtilmektedir. Daha önce, lenfosit aşıları veya “gebelik aşısı” adı altında bazı uygulamaların Türkiye’de yaygın biçimde denendiği; ancak:

Bu tedavilerin etkisini destekleyen güçlü bilimsel kanıtlar ortaya konamadığı,
Zamanla, klinik faydası sınırlı olduğu anlaşıldığı için giderek terk edildiği,
Ticari kaygılarla bir dönem popülerleşip, daha sonra etkinliği gösterilemediği için “piyasadan silinen” uygulamalar kategorisinde yer aldığı

vurgulanmıştır.

Aynı şekilde, serum alıp verme (infüzyonlar vb.) gibi immünolojik dengeyi değiştirmeyi amaçlayan, ancak gebelik oranlarını anlamlı ve tekrarlanabilir biçimde artırdığı gösterilemeyen birçok yaklaşım da dünyada yaygın standartlar arasına girmemiştir. Prof. Dr. Aydın, bu tür uygulamaların Türkiye’de “çok yapılıyor” olmasının, kendi başına bilimsel etkinlik kanıtı sayılamayacağını; önemli olanın uluslararası veriler ve iyi tasarlanmış çalışmalar olduğunu vurgulamaktadır.

Üçüncü Gün Embriyo Dondurma–Transferi ve Beşinci Gün (Blastokist) Transferinin Yeri

Yayında, bir katılımcı tarafından “Neden üçüncü gün embriyo donduruluyor?” sorusu yöneltilmiştir. Prof. Dr. Turgut Aydın, bu soruya şu temel noktalarla yanıt vermiştir:

Üçüncü gün embriyo transferi yapılabilir mi?
Evet, yapılabilir. Özellikle tek embriyosu olan ve “riske atmayalım, transfer edelim” denilen seçilmiş olgularda 3. gün transferi uygulanabilmektedir.
Peki neden 3. gün dondurma tercih edilsin?
İyi ve güncel laboratuvar koşullarında, embriyoların 5. güne kadar (blastokist aşamasına) ilerletilmesi idealdir. Çünkü 5. güne kadar gelişimini tamamlayabilen embriyolar, doğal bir biyolojik elemeden geçer ve bu aşamaya gelemeyen düşük kaliteli embriyolar elenmiş olur.
Ancak, laboratuvar koşulları optimal değilse veya 5. güne kadar kültürde embriyo kaybetme riski yüksek görülüyorsa, bazı merkezler 3. gün dondurmayı tercih edebilmektedir. Bu daha çok laboratuvar altyapısına ve merkez deneyimine bağlı bir tercihtir.
Beşinci gün blastokist transferinin avantajı nedir?
Beşinci güne kadar kültüre edilen embriyolar arasında gelişimine devam edebilenler seçildiği için:
- Daha yüksek implantasyon oranları,
- Tek embriyo ile sağlıklı gebelik elde etme olasılığı,
- Fazla sayıda embriyo var ise daha gerçekçi bir kümülatif gebelik planlaması
mümkün olmaktadır.

Tek ve Çift Embriyo Transferi: Etik, Yönetmelikler ve Klinik Sonuçlar

Prof. Dr. Turgut Aydın, Türkiye’de 2010 yılına kadar 3–4 embriyo transferinin hukuken mümkün olduğunu, bu dönemde çok sayıda çoğul gebelik, erken doğum ve sakat doğum yaşandığını belirtmektedir. Yönetmelik değişikliği ile tek embriyo transferi ve belirli şartlarda iki embriyo transferi prensibi benimsenmiştir.

Bu süreçte kazanılan deneyim şunları göstermiştir:

Aynı kalitede iki embriyo birden transfer etmek yerine,
Tek tek, ardışık transferler yapmak (örneğin iki ayrı siklusta) çoğu zaman:
- Kümülatif gebelik olasılığını artırmakta,
- Çoğul gebeliğe bağlı erken doğum ve komplikasyon riskini azaltmaktadır.

Bu nedenle, özellikle beşinci gün blastokist transferi imkânı varken ve hastanın birden fazla iyi kalite embriyosu varken, 3. gün çok sayıda embriyoyu dondurmak yerine, onları 5. güne kadar ilerletip kaliteye göre seçmek daha rasyonel bir yaklaşımdır. Hem gereksiz dondurma/çözme maliyetinin önüne geçilir, hem de hastaya gerçekçi bir beklenti sunulur.

Embriyo Kalitesi, DNA Bütünlüğü ve “Kötü Kalite–İyi Bebek” Paradoksu

Yayında önemli bir nokta, embriyo morfolojisi (laboratuvarda gördüğümüz kalite skoru) ile DNA bütünlüğü arasındaki ilişkinin her zaman bire bir olmadığının vurgulanmasıdır.

Temel ilkeler şu şekilde özetlenebilir:

Eğer embriyonun DNA’sı normalse, teorik olarak kötü morfolojik skora sahip bir embriyoyla iyi görünümlü bir embriyonun tutunma potansiyeli birbirine yakın olabilir.
DNA’sında problem olan embriyolarda, bu genetik bozukluklar bazen morfolojik kaliteye de yansır ve “kötü kalite embriyo” görünümü ortaya çıkar. Ancak tersi her zaman geçerli değildir; bazı kötü görünümlü embriyolar genetik olarak sağlıklı olabilir.

Prof. Dr. Turgut Aydın, bunu kendi pratiğinden çarpıcı bir örnekle açıklamaktadır:

Daha önce İstanbul’daki farklı merkezlerde başarısız tüp bebek denemeleri olan bir hastanın yumurtalık rezervi görece iyi bulunmuş,
Yapılan uyarı protokolü değişikliği ile 20’nin üzerinde oosit toplanmış,
Gelişen embriyolardan ikisi “3. kalite” olarak değerlendirilmiş, normalde dondurulması düşünülmüş, embriyolog ise bu embriyoların dondurulup çözüldüğünde muhtemelen işe yaramayacağını ifade etmiştir.
Bunun üzerine Prof. Dr. Aydın, bu iki “kötü kalite” embriyoyu taze siklusta transfer etme kararı almıştır.
Sonuçta hasta ikiz gebelik elde etmiş, gebelik ilerlemiş ve sağlıklı bir bebek dünyaya gelmiştir; diğer kaliteli embriyolar ise hâlâ dondurulmuş olarak merkezde saklanmaktadır.

Bu örnek, şu önemli mesajı taşımaktadır:

“Kötü kalite embriyo” = “kötü veya problemli bebek” demek değildir.
Erken embriyo dönemindeki hücre kitleleri multipotent yapıdadır; anormal hücrelerin bir kısmı zamanla elenip, sağlıklı hücre kütlesi gebeliği sürdürebilir.
Üçüncü günde yapılan biyopsilerde, 7–8 hücreli bir embriyodan 1–2 hücre alınmasının, embriyoya belirli oranda yük getirdiği, buna rağmen çoğu embriyonun yoluna devam edebildiği; bu dönemde alınan hücrelerin temsil gücü ve biyopsinin etkisi hala tartışmalı alanlardır.

Tek Yumurta İkizleri, Eşit Olmayan Bölünme ve “Uyumsuz (Discordant) İkizler”

Prof. Dr. Turgut Aydın, tüp bebek uygulamalarında erken dönemde embriyoya yapılan müdahalelerin (kültür, biyopsi vb.) tek yumurta ikizi oranlarını bir miktar artırdığını ifade etmektedir.

Embrioral aşamada:

Hücre kitlesi bazen eşit olmayan biçimde bölünebilmekte,
Hücre kütlesinin %40’ı bir tarafa, %60–80’i diğer tarafa gidebilmekte,
Bu durum, aynı gebelik içinde gelişme geriliği olan, boyut farkı belirgin “uyumsuz (discordant) ikizler” ortaya çıkmasına yol açabilmektedir.

Bu farklılıkların sebepleri arasında:

Embriyonun eşit olmayan bölünmesi,
İmplantasyon bölgesindeki kanlanma farklılıkları,
Plasental dolaşımla ilgili sorunlar,
Bazı viral enfeksiyonlar

sayılmaktadır. Ancak, blastokist aşamasına kadar olan süreçte hücrelerin henüz tam anlamıyla kas, kalp, beyin gibi dokulara farklılaşmamış olması, erken bölünmedeki kayıpların veya eşitsizliklerin tolere edilebilmesini sağlayabilmektedir.

Donmuş Embriyo Transferinde İki Embriyo Ne Zaman Düşünülmeli?

Canlı yayında, dondurulmuş embriyo transferinde yaşa göre kaç embriyo transfer edilmesi gerektiği sorusu da gündeme gelmiştir. Prof. Dr. Turgut Aydın, burada güncel yönetmelikler ve klinik gerçeklik çerçevesinde şunları belirtmektedir:

35 yaş altı kadınlarda:
- Eğer iki kez başarısız transfer denemesi olmuşsa,
- Üçüncü denemeden itibaren iki embriyo transferi düşünülebilir.
35 yaş ve üzeri kadınlarda:
- Daha önceki deneme sayısından bağımsız olarak,
- Bazı durumlarda ilk denemeden itibaren iki embriyo transferi yapılabilmektedir.

Ancak Prof. Dr. Aydın, çoğul gebelik riskine her zaman dikkat çekmekte; mümkün olan durumlarda tek embriyo ile gebelik elde etmeyi, özellikle rahim şekil bozukluğu (yarım rahim/unikonis uterus gibi) olan olgularda, anne ve bebek sağlığı açısından daha güvenli bir yol olarak görmektedir.

Prof. Dr. Turgut Aydın’ın Çalışma Yeri ve ÇİDER İş Birliği

Yayında, Prof. Dr. Turgut Aydın’ın:

Merkezin SGK anlaşmalı bir üniversite hastanesi olduğu,
Tüp bebek raporu düzenleyebildiği,
ÇİDER ile indirim anlaşması bulunduğu

ifade edilmiştir. SGK raporu olan hastaların sosyal güvenlik kapsamlarından yararlanabildiği; rapor kullanamayan hastalar için ise ÇİDER indirimlerinin devreye girdiği, ancak bu iki indirimin aynı anda kullanılamadığı belirtilmiştir.

Yüksek Kalite Embriyo, Kimyasal Gebelik ve Yapay Zeka Değerlendirmeleri

Bir katılımcı, kendisine “kaliteli embriyo” verildiği, embriyoların yapay zeka ile değerlendirildiği, ancak bir transferin tutmaması, diğerinin de kimyasal gebelikle sonuçlanması üzerine yaşadığı hayal kırıklığını paylaşmıştır. Prof. Dr. Turgut Aydın, bu soruya şu çerçevede yanıt vermiştir:

Yapay zeka destekli sistemler, embriyoların bölünme dinamiklerini ve gelişim paternlerini takip ederek:
- Daha önce en çok gebelik elde edilen embriyo profiliyle benzer olanları işaretleyebilir,
- Çok sayıda embriyonun bulunduğu iyi prognozlu hastalarda, hangi embriyoya öncelik verileceği konusunda yol gösterebilir.
Ancak, bu sistemlerin:
- Gebelik oranlarını kesin ve anlamlı biçimde artırdığına dair güçlü kanıt henüz yoktur,
- Özellikle sadece 1–2 embriyosu olan hastalarda ek bir mucize yaratması beklenmemelidir.

En iyi kalite embriyolarda dahi gebelik oranlarının %60–70 civarında olduğu hatırlatılarak, hiçbir sistemin %100 gebelik garantisi veremeyeceği vurgulanmaktadır. Yapay zeka, bir seçim aracı olarak kullanılabilir fakat “garanti” aracı olarak görülmemelidir.

Yarım Rahim (Unikornis Uterus) ve Embriyo Sayısının Önemi

Bir diğer soru, “yarım rahim (hemikavite/unikornis uterus) varlığında iki embriyo transferi yapılıp yapılamayacağı” ile ilgilidir. Prof. Dr. Turgut Aydın’ın yaklaşımı nettir:

Tek embriyo transferi önerilmektedir.
Yarım rahimde:
- Bebeğin yerleşebileceği alan sınırlıdır,
- Hem gelişme geriliği hem makat geliş ihtimali hem de erken doğum riski artmıştır.

Örnek olarak, başarısız denemeleri olan ve 39 yaşında bir hastada iki embriyonun transfer edildiği, gebeliğin üçüzle başladığı, sonrasında müdahaleler ve gebelik kayıpları üzerinden ciddi risklerin yaşandığı bir olgu anlatılmış; nihayet erken haftalarda tek bebeğe düşen gebelikle 32–33. haftada doğum gerçekleşmiştir. Bu vaka, “eğer ikiz gebelik devam etseydi, 25–26 haftalık çok daha erken ve riskli bir doğumla karşılaşılabilirdi.” şeklinde değerlendirilmiştir.

Bu nedenle, rahim anomalisi olan hastalarda:

Gebelik şansını artırmak adına embriyo sayısını artırmak yerine,
Tek embriyo ile daha güvenli bir gebelik planlamak gerektiği vurgulanmaktadır.

Polikistik Over Sendromu (PCOS), Erken Düşük ve Transfer Stratejisi

Bir katılımcı, polikistik over sendromu olan, ilk gebeliği 5. haftada düşükle sonuçlanan ve elinde dondurulmuş embriyoları bulunan bir hasta olarak nasıl bir yol izlenmesi gerektiğini sormuştur. Prof. Dr. Turgut Aydın’ın yanıtı özetle şöyledir:

PCOS’lu hastalarda en büyük sorun, her zaman doğal döngüde transfer yapmanın mümkün olmamasıdır.
Eğer hasta:
- 30–35 günde bir de olsa düzenli adet görebiliyor,
- Yumurtlaması takip edilebiliyorsa,
o zaman doğal döngüde dondurulmuş embriyo transferi, gebelik şansı en yüksek ve fizyolojik açıdan en uygun yöntemlerden biridir.
Eğer:
- Doğal yumurtlama yoksa,
- Sikluslar çok düzensizse,
bu durumda hormon replasmanı ile rahim içinin kalınlaştırıldığı yapay döngüler tercih edilebilir.
Buna ek olarak, özellikle hormon replasmanı ile gebelik elde edilememiş PCOS hastalarında:
- Yumurtlamayı uyarıcı tedavi ile modifiye doğal siklus planlanıp,
- Gelişen doğal yumurtaya eşlik eden daha fizyolojik hormon ortamında embriyo transferi yapılması,
bazı hastalarda daha sağlıklı ve sürdürülebilir gebelikler sağlayabilmektedir.

Özetle, PCOS’lu hastalarda:

Yumurtlama düzeni,
Rahim içi tabakanın yanıtı,
Önceki tedavi deneyimleri

birlikte değerlendirilerek, kişiye özel doğal, hormon destekli veya modifiye doğal döngü stratejisi tercih edilmelidir.,

. Embriyo Transferi Sonrası Tiroid Fonksiyonları ve Gebelik Üzerine Etkisi

Embriyo transferi sonrası ortaya çıkan tiroid dalgalanmaları, özellikle Hashimoto tiroiditi olan hastalarda, sık görülen klinik durumlardan biridir. Transferden sonra TSH düzeyinin 16 mIU/L’ye yükselmesi, tek başına embriyonun tutmamasıyla doğrudan ilişkilendirilemez. Güncel literatürde gebelik için üst TSH sınırı yıllarca 2.5 kabul edilse de artık 5 mIU/L’ye kadar değerler normal kabul edilmektedir.

Ancak ileri derecede TSH yüksekliği (ör. 15–20 mIU/L) gebelik kaybı riskini artırabilir. Bu seviyelere aniden ulaşılması genellikle görülmez; çoğu zaman hastanın tiroid ilacını bırakması, dozların aksaması veya önceden yüksek TSH’ın fark edilmemiş olması ile ilişkilidir.

Sonuç olarak:

TSH yüksekliği gebeliğin tutmamasına kesin neden değildir,
Ancak yüksek TSH, düşük riskini artırabilir,
Düzenli ilaç kullanımı ve takip önemlidir.

-2. Miyomlar ve Tutunma Üzerine Etkileri

Miyomların gebelik üzerine etkisi, rahim içi yerleşimlerine göre değişir.
Özellikle:

Rahim iç boşluğunu bozan (submüköz / Tip 0–1–2 miyomlar):
- Embriyonun yuvalanacağı alanda bozulmaya yol açar,
- Kanama ve inflamasyon nedeniyle implantasyonu engelleyebilir,
- Gerektiğinde histeroskopik olarak çıkarılmalıdır.
Rahim duvarı içindeki (intramural) miyomlar:
- Eğer endometriuma çok yakınsa, kanlanmayı bozarak tutunmayı engelleyebilir.
- Büyük olanların tedavi edilmesi gerekebilir.
Rahim dışına doğru büyüyen (subseröz) miyomlar:
- Çoğu zaman gebelik şansını etkilemez.

Prof. Dr. Turgut Aydın’ın aktardığı bir vakada, Tip 3 (endometriuma yüzeysel baskı yapan) miyom histeroskopiyle çıkarıldıktan sonra hasta kendiliğinden gebelik elde etmiştir. Bu da miyomların yerleşim önemini göstermektedir.

Donmuş Embriyo Transferi ve Yaş Faktörü

Donmuş embriyoların başarı şansı embriyonun dondurulduğu yaştan etkilenir:

Embriyo 38–40 yaş civarında dondurulduysa 49 yaşında bile transfer edilip gebelik elde edilebilir.
Embriyo 45 yaş ve üzerinde dondurulduysa başarı ihtimali oldukça düşer.

Embriyonun yaşı, kadının kronolojik yaşından daha belirleyici kabul edilir.

Prolaktin Yüksekliği ve İnfertilite

Prolaktin hormonunun hafif yükselmesi (ör. 20–40 ng/mL) çoğu zaman fertiliteyi olumsuz etkilemez.

Ancak:

80 ng/mL üzeri değerler daha dikkatle izlenmelidir.
Cinsel ilişki, stres veya uykusuzluk bile prolaktini geçici yükseltebilir.
200 ng/mL ve üzeri durumlarda hipofiz adenomu şüphesiyle MR gerekebilir.
Çok düşük prolaktin seviyeleri de yumurta kalitesini olumsuz etkileyebilir.

Tüplerin Kapalı Olması ve Tüp Bebek Başarısı

Tüplerin kapalı olması tek başına tüp bebek başarısını etkilemez.

Ancak hidrosalpenks varsa durum farklıdır:

Tüpte biriken sıvı rahim içine akarak embriyo tutunmasını engeller.
Bu nedenle hidrosalpenks görülen tüpler genellikle ameliyatla kapatılır veya alınır.

Embriyo Transferi Sonrası Dikkat Edilecekler

Transfer sonrası:

Günlük yaşam aktivitelerine devam edilebilir,
Özel bir istirahat gerekmemektedir,
İlaçların düzenli kullanılması yeterlidir.

Yatmak, dinlenmek veya hareket kısıtlaması başarıyı artırmaz.

Hipogonadizm ve Luteal Faz Problemleri

Hipogonadizmli hastalarda en önemli sorun:

Doğal progesteron üretiminin olmaması
Bu nedenle sadece dışarıdan verilen progesteronların yetersiz kalabilmesidir.

Prof. Dr. Turgut Aydın’ın açıklamasına göre:

Bu hastalarda yüksek doz progesteron gerekir.
Ek olarak HCG ile lüteal faz desteklenmesi çok etkilidir.
Transfer günü ve birkaç gün sonra çift HCG uygulaması,
- Korpus luteumu aktive eder,
- Endojen progesteron artar,
- Tutunma şansı belirgin yükselir.

Bu yaklaşım, hipogonadizmli hastalarda gebeliğin devamını da olumlu etkiler.

Yumurta Çatlaması, Erken Ovulasyon ve Embriyo Oluşmaması

İleri yaş veya düşük over rezervinde:

Foliküller 15–16 mm’de spontane çatlayabilir,
Bu nedenle yumurta toplanamadan döngü kaybedilebilir.

Bu durumda:

Daha erken dönemde çatlatma iğnesi uygulanabilir,
Ancak erken çatlatmada olgun yumurta elde edilememe riski vardır.

Embriyo gelişmemesi durumunda:

Yumurtanın kalitesi düşük olabilir,
Laboratuvar koşulları optimize edilebilir,
Aktivasyon sorunlarında kalsiyum iyonofor veya piezzo elektrik aktivasyonu denenebilir.

Ancak bu yöntemlerin başarıyı ne kadar artırdığı literatürde hâlâ tartışmalıdır.

Embriyo Gelişim Kapasitesi ve Klinik Karar

Eğer:

Çok sayıda (10–15) embriyoya rağmen hiçbirinin 5. güne ulaşmaması,
Veya her döngüde döllenme olmaması

gibi durumlar görülüyorsa:

Bu, ciddi bir embriyo gelişim kusuru göstergesidir. Medyum değiştirme, protokol değişikliği ve ileri aktivasyon teknikleri düşünülebilir

Mikroenjeksiyon, Sperm Faktörleri, Embriyo Kalitesi, Yaş, Ön Hazırlık Tedavileri ve Tüp Bebek Yaklaşımlarının Değerlendirilmesi

Mikroenjeksiyon (ICSI) ve Sperm Kaynaklı Problemler

Türkiye’de tüp bebek uygulamalarının neredeyse tamamında mikroenjeksiyon (ICSI) yapılmaktadır. Bu yöntem, morfolojik bozukluğu olan spermlerle ilgili kaygıları önemli ölçüde azaltır.

Prof. Dr. Turgut Aydın’ın vurguladığı gibi:

Hafif–orta düzey morfoloji bozuklukları,
Hareket azlığı,
Sperm sayısında düşüklük

ICSI uygulandığında gebelik şansını ciddi düzeyde olumsuz etkilemez.

Sadece şu çok özel durumlarda risk artar:

“Pin-head” (başsız)
“Mega-head” (aşırı büyük baş)
Ağır genetik bozuklukla ilişkili, yapısal anomaliler

Bunun dışında, ağır erkek faktörü olsa bile —örneğin azospermi gibi— laboratuvar ortamında 3–4 adet sağlıklı sperm bulunması bile gebelik için yeterli olabilir.

Gün Embriyosu ve Prognoz Değerlendirmesi

Üçüncü gün embriyolarının dondurulması ve 10 hücreli gelişim göstermesi, tek başına kötü prognoz anlamına gelmez.

Daha ileri değerlendirme ancak çözüldükten sonra transferden sonraki yanıtla yapılabilir.

gün dondurulmuş embriyonun 5 güne gidip gitmeyeceği bilinemez; bu nedenle prognoz ancak transfer sonrası sonuçlarla değerlendirilir.

Klinik Başarı Örnekleri ve Hastaların Gebelik Deneyimleri

Prof. Dr. Turgut Aydın, birçok hastanın:

İlk denemede gebelik elde ettiğini,
Arkadaş gruplarının topluca gebe kaldığını,
Bir hastanın arkadaşlarını da yönlendirerek birçok kişiye gebelik şansı doğduğunu

ifade ederek, klinik pratiğin motivasyonel yönünü de vurgulamıştır.

Bu bölüm, klinik başarıların tedavi sürecindeki moral etkisine dikkat çekmektedir.

Tüp Bebek Tedavisine Başlamadan Önce Hazırlık Gerekir mi?

En çok sorulan sorulardan biri “Tedavi öncesinde aylarca vitamin, ilaç veya kür kullanmalı mıyım?” sorusudur.

Prof. Dr. Turgut Aydın’ın yaklaşımı nettir:

Eğer hasta doğal yoldan gebe kalmaya çalışıyor olsaydı, folik asit dışında hiçbir tedavi almayacaktı.
Bu nedenle tüp bebek öncesinde aylarca süren kürler, takviyeler, ön tedaviler tıbbi açıdan zorunlu değildir.
Verilecek tek şey:
- 1–2 ay folik asit
Ciddi bir endokrin ya da hematolojik sorun yoksa tedavi öncesi hazırlık süreleri gereksizdir.

Bu yaklaşım, gereksiz zaman kaybını önlemek ve özellikle ileri yaş hastalarda tedaviyi geciktirmemek amacı taşır.

Tüp Bebek Başarısında Yaş ve Hızlı Başlamanın Önemi

Türkiye’de tüp bebek ile doğan çocuk oranı yaklaşık %2’dir; toplumun %98’i doğal yolla gebelik elde etmektedir.

Bu bilgi, tüp bebek tedavisinin “sadece gerekli hastalar için” uygulandığını ve diğerlerine gereksiz tedavi verilmemesi gerektiğini destekler.

Doktorun altını çizdiği en kritik nokta:

Yaş ilerledikçe hem yumurta kalitesi hem embriyo kalitesi hem de rahim içi ortam bozulduğu için, gereksiz gecikmeler başarı şansını düşürür.

Bu nedenle:

Sorun netse,
Yaş kritikse,
Ön hazırlık gerektirecek ciddi bir hastalık yoksa,

tedaviye doğrudan başlamak en doğru yaklaşımdır.

Tedavi Değerleri Normal Olan Hastalarda Yaklaşım

Hasta gençse ve tetkikleri normalse:

Uzun kürlere, hormon düzenlemelerine, aylarca ilaçlara gerek yoktur.
Standart folik asit desteği yeterlidir.
Tedavi geciktirilmeden süreç başlatılabilir.

Bu yaklaşım, hem klinik hem biyolojik gerçeklerle uyumludur.

Soru:

“Dondurulmuş iki embriyo transferi yapıldı ama tutmadı. TSH değerim transferden sonra 16 çıktı. Hem tutmadığını hem TSH’ın yükseldiğini öğrendim. Bu durumu nasıl yorumlarsınız?”

Cevap:
Tiroid hormonu uzun süredir yükseliyor olabilir, tek bir haftada 16’ya çıkmaz. Genelde tiroid ilacı kullanan hastalarda ilacın bırakılması veya düzensiz kullanımıyla yükselme görülür. 16 TSH gebeliğin olmaması için tek başına yeterli bir açıklama değildir ama bu seviyeler düşük riskini artırabilir. Ancak 16’ya çıkan TSH, embriyonun tutmamasının kesin nedeni olarak görülemez.

Soru:

“Miyom gebeliği engeller mi?”

Cevap:
Miyom rahim iç boşluğuna baskı yapıyorsa, rahmin içine doğru büyüyorsa veya kanamaya neden oluyorsa gebeliği engeller. Rahim iç yüzeyine yakın olan miyomlar implantasyonu ciddi şekilde bozabilir. Rahim dışına doğru büyüyen miyomlar genellikle gebeliği etkilemez. Ancak rahim duvarının altında, endometriuma yakın miyomlar kanlanmayı bozarak tutunmayı engelleyebilir. Rahim içine sarkan miyomlar mutlaka alınmalıdır.

Soru:

“Tüp bebek tedavisi tutmadı. Size gelsem muayene eder misiniz?”

Cevap:
Elbette. Ücretsiz muayene ederim. Gerekirse rapor çıkarma hakkı varsa yardımcı olurum. Ön değerlendirmeyi yaptıktan sonra en doğru yaklaşımı belirleyebiliriz.

Soru:

“Dondurulmuş 5. gün embriyosu 49 yaşında transfer edilirse tutar mı?”

Cevap:
Burada belirleyici olan kadının yaşı değil, embriyonun dondurulduğu yaştır. Embriyo 38–40 yaş civarında dondurulduysa 49 yaşında da gebelik olabilir. Embriyo 45 yaş sonrası dondurulduysa başarı ihtimali düşer.

-Soru:

“Prolaktin yüksekliği gebeliği engeller mi?”

Cevap:
Prolaktinin hafif yüksekliği büyük bir sorun değildir. Prolaktin yumurtlamayı baskılayarak bazen infertiliteye yol açabilir. Çok yüksek değerlerde (200 üzeri) hipofiz MR’ı gerekebilir. Aşırı düşürmek de yumurta kalitesini bozabilir.

-Soru:

“Tüplerim kapalı. Tüp bebekte sorun olur mu?”

Cevap:
Tüplerin kapalı olması tüp bebekte sorun değildir. Ancak hidrosalpenks varsa (tüpler sıvıyla şişmişse) bu sıvı rahme akarak embriyo tutunmasını engeller. Böyle durumlarda tüpler kapatılır veya alınır.

-Soru:

“11. günde beta HCG 138 çıktı. Değer nasıl?”

Cevap:
Güzel bir yükseliş. %100’den fazla artmış. Gebelik lehine bir durumdur.

-Soru:

“Prolaktin değerim 80’e kadar çıkıyor. Çok yüksek mi?”

Cevap:
80 çok yüksek kabul edilmez. İlaçla düşürülebilir. 200 ve üzeri değerlerde hipofiz adenomu araştırılması gerekir.

-Soru:

“Bugün transfer oldum. Tutması için nelere dikkat etmeliyim?”

Cevap:
Normal hayatınıza devam edebilirsiniz. Özel bir kısıtlama gerekmez. İlaçları düzenli kullanmak yeterlidir.

-Soru:

“Hipogonadizm hastasıyım. Bir kimyasal gebelik yaşadım. Nedeni nedir?”

Cevap:
Hipogonadizmde yumurtlamadan sonra progesteron üretimi neredeyse hiç olmaz. Sadece dışarıdan verilen progesteron yetersiz kalabilir. Bu hastalarda HCG ile lüteal destek çok önemlidir. Transfer günü ve sonrasında tekrar HCG uygulaması, progesteronu artırarak tutunmayı destekler. Bu özel hasta grubunda standart protokoller yetersiz kalabilir.

Soru:

“Embriyo oluşmuyor veya yumurtam erken çatlıyor. Neden?”

Cevap:
İleri yaşta ve düşük rezervde yumurta 15–16 mm’de kendiliğinden çatlayabilir. Bu durumda daha erken çatlatma yapılabilir. Ancak erken çatlatmada yumurta olgun olmayabilir. Embriyo oluşmaması yumurta kalitesiyle ilgilidir.
Döllenme sorunu varsa:

Piezo elektrik aktivasyonu
Kalsiyum iyonofor
gibi yöntemler denenebilir, fakat başarı garantisi yoktur.

Soru:

“Makrofaj ısısı diye bir şey var mı? Tutunmayı artıran bir aşı var mı?”

Cevap:
Makrofaj ısısı veya tutunmayı artıran özel bir aşı yoktur. Türkiye’de popüler olmuş “gebelik aşısı”, “lenfosit aşısı” gibi uygulamalar dünyada kabul görmemektedir ve terk edilmiştir. Etkinliği kanıtlanmadığı için bu tür uygulamaların yapılmasına gerek yoktur.

Soru:

“3. gün embriyolar neden donduruluyor?”

Cevap:
İyi laboratuvar koşullarında embriyoları 5. güne götürmek idealdir. 3. gün dondurulması genellikle laboratuvar kapasitesi veya kalite problemi olan yerlerde yapılır. 3. gün transferi mümkündür ancak 5. güne ulaşıp ulaşmayacağı görülemediği için tercih edilmez.
Hastanın tek embriyosu varsa 3. gün transfer yapılabilir, ancak dondurulacaksa 5 güne kadar büyütmek daha doğrudur.

-Soru:

“Embriyo kalitesi yaşla mı ilişkilidir?”

Cevap:
Evet. Embriyo kalitesi büyük ölçüde yumurtanın yaşına bağlıdır. Embriyo DNA’sı normalse, düşük kaliteli görünen bir embriyo bile iyi kaliteli embriyo kadar tutunabilir.

Soru:

“Kötü kalite embriyo sağlıklı çocuk olur mu?”

Cevap:
Evet. Kötü görünümlü embriyolardan çok sağlıklı çocuklar doğmaktadır. Embriyo içindeki hücreler multipotenttir ve anormal olan hücreler çoğu zaman kendiliğinden elenir. Dış görüntü DNA’nın tamamen kötü olduğu anlamına gelmez.

-Soru:

“İkiz tek yumurta gebeliklerinin hafta farkı olabilir mi?”

Cevap:
Evet. Hücre kitlesi eşit bölünmediğinde iki embriyonun gelişim hızları farklı olabilir. Bu nedenle tek yumurta ikizlerinde bir hafta fark normaldir.

-Soru:

“Donmuş embriyo transferinde hangi yaşta iki embriyo konur?”

Cevap:
35 yaş altı: Başarısız iki deneme varsa iki embriyo verilebilir.
35 yaş üstü: İlk denemede bile iki embriyo verilebilir.

Soru:

“Embriyo glue tutunmayı artırır mı?”

Cevap:
Embriyo glue kullanımının gebelik oranını net olarak artırdığı kanıtlanmamıştır. Bir zarar oluşturmadığı için bazı hastalarda kullanılabilir ancak herkese rutin olarak verilmesi doğru değildir.

Soru:

“Endometrium inceyse ne olur?”

Cevap:
Endometriumun ince olması tutunmayı olumsuz etkileyebilir. Hormonal dalgalanma varsa taze transfer yapılmamalı, embriyo dondurularak uygun bir döngüde transfer edilmelidir.

-Soru:

“Taze transfer mi, donmuş transfer mi daha iyi?”

Cevap:
Eğer hormonlar uygunsa taze transfer yapılabilir. Ancak hormon yüksekliği, progesteron dalgalanması veya transferde teknik zorluk varsa dondurup donmuş transfer yapmak daha doğrudur.