Tüp Bebekte Embriyo Genetik ve Kromozomal Sorunlar

Tüp Bebekte Embriyo Genetik ve Kromozomal Sorunlar .Prof.Dr.Nadiye Köroğlu

Tüp bebek tedavisinde embriyo seçimi geleneksel olarak morfolojik (dış görünüşe dayalı) kriterlere göre yapılmaktadır. Ancak embriyonun iyi morfolojik görünüme sahip olması, genetik olarak normal olduğu anlamına gelmemektedir. Embriyo genetiği, özellikle ileri kadın yaşı, tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları ve gebelik kayıpları söz konusu olduğunda, tedavi başarısını doğrudan etkileyen temel faktörlerden biridir. Bu Canlı Yayında Prof.Dr.Nadiye Köroğlu kromozomal anomalilerin oluşumlarını, klinik önemi ve genetik olarak normal embriyo transferine rağmen gebeliğin neden her zaman devam etmeyebileceğini anlatıp hasta sorularını cevapladı.

Embriyoda Kromozomal Yapının Klinik Önemi

İnsan hücreleri 46 kromozomdan oluşur; bunların 23’ü anneden, 23’ü babadan gelir. Embriyodaki kromozomal anomalilerin büyük kısmı yumurta kaynaklıdır ve bu durum özellikle kadın yaşının ilerlemesiyle daha belirgin hale gelir. Yumurta hücreleri anne karnında oluştuğu için uzun yıllar boyunca çevresel faktörlere maruz kalır. Radyasyon, sigara kullanımı, oksidatif stres ve yaşlanmaya bağlı hücresel mekanizmalar bu riskin artmasında rol oynar.

Embriyolar genetik açıdan değerlendirildiğinde en sık yaşamla bağdaşabilen kromozomal anomalilerden biri Trizomi 21’dir (Down sendromu). Bunun nedeni 21. kromozomun görece küçük yapıda olmasıdır. Buna karşın 1, 2, 3 ve 6. kromozomlar gibi büyük kromozomlardaki fazlalık veya eksiklikler çoğunlukla implantasyon başarısızlığı veya çok erken gebelik kaybı ile sonuçlanır.

Kadın yaşı ile embriyo genetiği arasındaki ilişki belirgindir.
35 yaş altındaki kadınlarda embriyoların yaklaşık %50–60’ının genetik olarak normal olduğu kabul edilirken, bu oran yaş ilerledikçe azalır. 45 yaş civarında oluşan embriyoların %90–95’inin kromozomal olarak anormal olduğu görülmektedir.

Genetik Olarak Normal Embriyo Transferi ve Gebelik Başarısı

Genetik olarak normal bir embriyonun transfer edilmesi, gebelik şansını belirgin şekilde artırmakta ve düşük oranlarını azaltmaktadır. Ancak genetiği normal bir embriyo transferi, gebeliğin %100 devam edeceği anlamına gelmez. Gebeliğin oluşması ve sürdürülmesi; embriyo, rahim, hormonal düzen ve bağışıklık sistemi gibi çok sayıda faktörün uyum içinde çalışmasını gerektirir.

Genetik olarak normal embriyo transfer edildiğinde canlı doğumla sonuçlanma olasılığı ortalama %70–75 civarındadır. Özellikle ileri yaş hastalarda genetik olarak normal bir embriyo elde edildiğinde, implantasyon ve gebelik oranlarının genç hastalara benzer seviyelere ulaştığı gösterilmiştir.

Soru: Genetik tanılı, kromozomları normal embriyo transfer edilmesine rağmen tekrarlayan gebelik kayıpları neden yaşanabilir?

Yanıt:Genetik olarak normal bir embriyonun transfer edilmesi, gebeliğin mutlaka devam edeceği anlamına gelmez. Bu durumda rahimle ilişkili faktörler mutlaka değerlendirilmelidir. Rahim içi yapısal sorunlar, endometrial reseptivite problemleri ve implantasyon sürecinde rol oynayan bağışıklık mekanizmaları gebelik kaybına yol açabilir.

Bunun yanı sıra, tekrarlayan gebelik kayıplarında pıhtılaşma bozuklukları, özellikle antifosfolipid antikor sendromu gibi durumlar mutlaka araştırılmalıdır. Gebelik kayıplarının kaçıncı haftada gerçekleştiği, kalp atışının görülüp görülmediği ve biyokimyasal gebelik olup olmadığı gibi ayrıntılar tanısal açıdan yol göstericidir.

Genç yaşta tekrarlayan gebelik kayıpları yaşayan hastalarda umut verici olan nokta, sağlıklı canlı doğum ihtimalinin hâlâ yüksek olmasıdır. Uygun değerlendirme ve hazırlık sonrasında başarılı bir gebelik elde edilme olasılığı %60–65’in üzerindedir.

Soru :Genetik olarak normal embriyo transferinden sonra gebeliğin tutunmasını etkileyen diğer faktörler nelerdir?

Yanıt:Embriyo ve rahim arasındaki uyum, implantasyonun temel belirleyicisidir. Rahmin gebeliğe hazır olması, yeterli progesteron düzeyleri, sağlıklı endometrium yapısı ve rahim içinde miyom, polip, isthmosel veya hidrosalpenks gibi patolojilerin bulunmaması önemlidir.

Ayrıca obezite gibi metabolik faktörler implantasyon oranlarını düşürebilir ve düşük riskini artırabilir. Yaşam tarzı faktörleri, sigara kullanımı ve genel sağlık durumu da gebeliğin devamlılığında rol oynar. Bu nedenle genetik olarak normal embriyo transferi öncesinde rahim ve sistemik faktörlerin bütüncül olarak değerlendirilmesi gerekir.

Soru : Genetik sorunlar yalnızca embriyoya mı aittir, rahim kaynaklı genetik veya kalıtsal problemler de olabilir mi?

Yanıt:Rahimle ilişkili sorunlar genetikten ziyade çoğunlukla doğumsal yapısal anomaliler şeklindedir. En sık bilinen örnek uterin septumdur. Rahim içini bölen bu perde, rahim hacmini azaltarak implantasyonu zorlaştırabilir ve düşük riskini artırabilir. Septum varlığında cerrahi düzeltme önerilmektedir.

Bunun dışında çift rahim, tek boynuzlu rahim gibi anomaliler de gebelik başarısını olumsuz etkileyebilir; ancak bu durumlarda genellikle cerrahi müdahale önerilmez. Yaş ilerledikçe gelişebilen miyomlar, özellikle rahim içine bası yapıyorsa, embriyonun tutunmasını zorlaştırabilir.

Erkek Faktörü, Varikosel ve Tekrarlayan Kayıplarda Genetik Yaklaşım

Soru : “Tüp bebek denememiz tutmadı. Sonra iki aşılama tuttu ama ikisini de 7 haftada kaybettik. Eşim varikosel ameliyatı oldu, hareketlilik ve morfoloji düşük. Ne düşünüyorsunuz?”
Cevap: Bilgiler biraz karışık olduğu için ayrıntılı değerlendirme gerekir (gebelikler varikosel ameliyatından önce mi sonra mı oldu gibi). Varikosel, spermde DNA hasarını artırabilir; damar genişlemesi nedeniyle ısı artışı oluşur ve bu durum spermin DNA bütünlüğünü olumsuz etkileyebilir. Her hastaya rutin önerilmez; ancak tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan bazı hastalarda varikosel ameliyatı, sperm DNA hasarını azaltma açısından faydalı olabilir. İki gebelik kaybı yaşandığı için, mümkünse düşük materyalinin kromozomal incelemeye gönderilmesi yol gösterici olabilirdi. Ayrıca bakılmadıysa, hem kadın hem erkek için kromozom analizleri (karyotip) değerlendirilerek olası kromozomal sorunlar araştırılmalıdır. Bir sonraki adımın tüp bebek mi aşılama mı olacağı; sperm parametreleri ve çiftin tüm tahlilleriyle yüz yüze değerlendirme gerektirir.

Soru : “Tekrar gebelik kaybı olursa ne yapılmalı?”
Cevap: Tekrar kayıp olursa gebelik materyalinin genetik incelemesi tekrar yol gösterici olabilir. Ayrıca hem kadın hem erkek kromozom analizleri ile altta yatan kromozomal problem varlığı dışlanmalıdır.

Transfer Sonrası Test Zamanı ve Bekleme Süreci

Soru 3: “Cumartesi transfer oldum. 7. günde sonuç belli olur mu?”
Cevap: Beklemek zor olsa da gününü beklemek daha doğru olur. Erken test yapmak kafa karıştırabilir: Kanda gebelik çıkabilir ama 10. günde beklenen düzeyde çıkmayabilir; çok erken tutunma döneminde değerler düşük görünebilir ve bu gereksiz stres yaratır. İdrar testinde negatif görüp kanda pozitif çıkması da sık olur; bu süreçte yaşanan stres hem kişiyi hem aileyi yıpratır. Bu nedenle erken test yerine önerilen günde test yapmak daha sağlıklıdır; stresle rahim kasılmalarını artırıp süreci zorlaştırmamak gerekir.

Kilo, PCOS/Kist, Dengeli Translokasyon ve İleri Yaşta PGT

Soru : “Aşılamada kilo engel mi? PCOS ve yumurtalıkta kist var. Kist için ne yapılmalı?”
Cevap: Sağlıklı kiloda olmak önemlidir. Fazla kilo düşük riskini artırabilir, tutunma ihtimalini azaltabilir ve gebelikte şeker/tansiyon gibi sorunların görülme olasılığını yükseltebilir. Kist açısından ise “kistin tipi” belirleyicidir: Basit kistse genellikle müdahale gerekmez. Çikolata kisti olsa bile, amaç tüp bebek/gebelik ise birçok merkezde kiste dokunmamayı tercih edebilirler. Bazı kistler adetle birlikte kaybolabilir; bu nedenle kistin tipi ve takibi önemlidir.

Soru : “İki düşükten sonra dengeli translokasyon olduğunu öğrendim. Ne yapmalıyım?”
Cevap: Dengeli translokasyonda iki kromozom arasında yer değişikliği vardır; kişide belirgin bir sağlık sorunu yaratmayabilir ancak üreme hücrelerine aktarım sırasında fazlalık (trizomi) veya eksiklik (monozomi) oluşabilir ve bu durum düşükle sonuçlanabilir. Bu durumda önerilen yaklaşım genetik tanılı tüp bebektir. Bu durum kromozom analizinde (karyotip) saptanır.

Soru : “Reglin 4. gününde progesteron 0.102 çıktı. Diğer hormonlarım normal. Sıkıntı var mı?”
Cevap: Sıkıntı yok. Reglin erken günlerinde progesteronun düşük olması beklenen bir durumdur.

Soru : “İkimizin yaşı 44. İki kez genetik taramada olumsuz yanıt geldi. Şansımız var mı?”
Cevap: Şans vardır; ancak yaş ilerledikçe kromozomu normal embriyo bulmak zorlaşır. Yumurta sayısı da azaldığı için elde edilen embriyo sayısı azalır; mevcut embriyoların içinde normal embriyo çıkması daha çok “olasılık” meselesine dönüşebilir. Bir embriyo normal ise normal, anormal ise anormal çıkar; embriyoyu biriktirmek bu embriyo için sonucu değiştirmez. Yine de şans tamamen bitmiş değildir.

Soru : “7 haftalık tüp bebek gebesiydim. Kese vardı ama bebek yoktu, kürtaj oldum. 38 yaşındayım, AMH 0.49. Kendiliğinden gebe kalma şansım var mı?”
Cevap: AMH düşüklüğü tek başına “gebe kalamaz” demek değildir. AMH esas olarak yumurta rezervini (sayısını) gösterir. Eşin sperm değerleri iyi ise ve rahim filminde tüpler açıksa kendiliğinden gebelik şansı olabilir. Tüp bebek sonrası kendiliğinden gebelik yaşayan çok hasta vardır. AMH düşüklüğü tek başına engel değildir.

Soru : “Azospermi için umut var mı?”
Cevap: Evet, umut var. Öncelikle azosperminin kaynağı araştırılmalı:

Sorun testiste sperm üretiminin olmaması mı?
Beyinden salgılanan hormonlarda (FSH/LH) problem mi var?
Kanallarda tıkanıklık/eksiklik nedeniyle sperm dışarı çıkamıyor mu?

Bu ayrım yapıldıktan sonra tedavi planlanır. Kanalların doğuştan olmadığı bazı hastalarda sperm elde etme olasılığı yüksektir. Testiste üretim yoksa karyotip (kromozom analizi) ve Y kromozomu incelemesi yapılır; uygunsa TESE/mikro-TESE önerilir. Kromozom ve Y testlerinde belirgin engel yoksa mikro-TESE ile sperm bulma olasılığı yaklaşık %50 civarında değerlendirilebilir. Daha önce birkaç kez operasyon yapılıp hiç sperm hücresi bulunamamış hastalarda ise güncel olarak seçenekler sınırlıdır.

Rahim Anomalisi ve Embriyo Kalitesi

Soru : “Eşimde yarım rahim var. 5. gün iki embriyo transfer edildi, tutunmadı. Neden?”
Cevap: Yaş ve ayrıntılar bilinmeden kesin yorum yapılamaz; ancak yarım rahimde genel yaklaşım tek embriyo transferi yönündedir. Çünkü yarım rahimde ikiz gebelik olursa erken doğum riski belirgin artar. Şans artırılmak isteniyorsa genetik tanılı tüp bebek düşünülerek yine tek embriyo transferi önerilir.

Soru : “İki kez ardışık yumurta toplandı. İkisinde de 5CC embriyo oluştu ve genetiğe gitti. Yaşım 36, umut var mı?”
Cevap: 36 yaş umutsuz olunacak bir yaş değildir, umut vardır. Ancak 5CC kalite embriyo “düşük kalite” kabul edilir; hücre sayısı az olduğundan genetik sonucu normal gelse bile tutunma şansı bir miktar düşebilir. Ardışık yumurta toplama nedeniyle yumurta sayısı azalmış olabilir; bu da kaliteyi etkileyebilir. Bu durumun her döngüde aynı şekilde tekrarlayacağı kesin değildir. Değiştirilebilecek faktörler değerlendirildikten sonra tedaviyi yeniden planlamak uygun olabilir.

Tüpler Kapalıyken Tüp Bebek, Genetik Test Gerekliliği ve “Erken” Genetik

Soru 4: “Tüplerim bağlı/kapalı. Tüp bebek yapılır mı?”
Cevap: Evet yapılır. Tüp bebekte yumurta ve sperm laboratuvarda döllenir, embriyo laboratuvarda gelişir. Bu nedenle tüplerin kapalı olması, tüp bebek yapılmasına engel değildir.

Soru 5: “32 yaşındayım. İki embriyo 5. güne ulaştı, genetiğe gitti ve ikisi de sağlıksız geldi. Çok yıkıldım. Ne yapmalıyım?”
Cevap: 32 yaş çok genç bir yaştır; bu sonuç “bir sonraki denemede de aynı olacak” anlamına gelmez. Genetik tanılı tüp bebek herkes için standart bir zorunluluk değildir; maliyeti artırır ve bazen mozaik sonuçlar nedeniyle gereksiz kaygı doğurabilir. Genetik testin yapılması için genellikle tekrarlayan başarısızlık, tekrarlayan düşük, ileri yaş gibi gerekçeler gerekir. Eğer gerekli görülerek yapıldıysa, iki embriyonun anormal çıkması “şanssızlık” olabilir. Umutsuzluğa kapılmadan yeniden değerlendirme ile devam edilmelidir.

Soru : “Benden iki olgun yumurta toplandı. Birinde embriyo çok çekirdekli (anormal döllenme) oldu. Sebebi ne olabilir?”
Cevap: Çok çekirdekli döllenme çoğunlukla “anormal döllenme”yi düşündürür. Örneğin 3 çekirdekli (3PN) görülürse kromozom sayısının fazla olduğu, yani normal yarıya indirgeme sürecinin düzgün gerçekleşmediği anlaşılabilir. Bu tür embriyolar genellikle tutunmaz. Eğer nadiren 5. güne kadar ilerlerse biyopsi alınıp genetik inceleme yapılması gerekir; çoğu zaman zaten 5. güne gitmezler.

Soru : “İki başarısız denemem var, sebepsiz infertilite. Yumurta toplama öncesi karyotip (kromozom analizi) yaptırmalı mıyız? Yaşım 42.”
Cevap: İstenirse yapılabilir; ancak 42 yaşta temel problem çoğu zaman embriyolarda kromozomal anomali riskinin artmasıdır. Bu yaş grubunda genetik tarama (PGT-A) bazı hastalarda, anormal embriyoların transfer edilmesini önleyerek zaman kaybını azaltabilir. Normal embriyo bulunursa gebelik şansı artar.

Soru : “Genetik tarama embriyoyu yıpratır mı? Genetik önerir misiniz?”
Cevap: “Embriyoyu yıpratır” ifadesi tam doğru değildir. Uygun koşullarda ve deneyimli laboratuvarda genetik inceleme genel olarak güvenlidir; embriyoya zarar verme riski ihmal edilebilir düzeydedir. Ancak embriyo kalitesi çok düşük ve hücre sayısı azsa (ör. 5CC gibi) biyopsi süreci teknik olarak daha zorlayıcı olabilir.

Soru : “Size moralim için teşekkür etmek istiyorum. Hamile kaldım, hakkınızı helal edin.”
Cevap: Helal olsun, siz de helal edin. Bu tür geri dönüşler bizim için çok kıymetli; bu mesajları “madalya” gibi görüyoruz. Sağlıklı bir gebelik süreci dileğiyle, iletişimde kalın.

Vermiş olduğu değerli bilgiler için Prof.Dr.Nadiye Köroğlu’na teşekkür ederiz.

*****

Bizi instagram ve Facebook tan da takip edebilirsiniz.

Tüp Bebek Soru ve Cevap konusunu okuyanlar aşağıdaki konuları da incelediler;

Düşük Yumurta Rezervinde Yeni Yaklaşımlar
Tüp Bebek Tedavisinde Testler ve Önemi
Sperm DNA Hasarı ve Tedavisi. Op.Dr.Tansel KAPLANCAN
Yumurta ve Sperm Kalitesini Artırma Yöntemleri.
Yumurta Canlandırma Tedavileri. Dr.Emin Haqverdiyev
Düşük Over Rezervi İle İlgili Yeni Çalışmalar.
Erken Yumurta Yetmezliği. Op.Dr.Erbil Yağmur
Tüp bebek Tedavilerinin Başarısında Hasta Doktor iletişimin Önemi.Op.Dr.Aziz İhsan Tavuz
Yumurta ve Embriyo Ne Zaman Dondurulmalı? Op.Dr.Enver Kurt
Tüp Bebekte Embriyo ve Tutunma Sorunları – Doç. Dr. Nadiye Köroğlu
Dondurulmuş Embriyo ve Taze Embriyo Hangi Durumlarda Başarılı? Prof.Dr.Turgut Aydın Sperm Sıfır ise Tedavi Olur mu? Op.Dr.Tansel Kaplancan
Tüp Bebek Tedavileri. Soru Cevap Yayınımız
Op. Dr. Selen Ecemis’ten Tüp Bebekte Başarının Sırları
Tüp Bebek Tedavisinde Son Çalışmalar. Prof.Dr.Gökalp ÖNER
Tüp Bebek Başarı Hikayesi ; Mucize mi? İnanç mı? Aliye Sibel Tuzcu