Azospermde Mikrotese mi Tese mi Testis Biyopsisi mi yapılmalı? Op.Dr.Tansel Kaplancan

Azospermi, meni içerisinde sperm hücresinin bulunmaması olarak tanımlanan ve erkek infertilitesinin en zorlayıcı tablolarından biri olan bir durumdur. Geçmiş yıllarda azospermili erkek hastalar için tedavi seçenekleri oldukça sınırlıyken, tüp bebek teknolojilerinin gelişmesiyle birlikte testisten sperm elde etmeye yönelik cerrahi yöntemler büyük önem kazanmıştır. Ancak yıllar içinde bu yöntemler değişmiş, gelişmiş ve özellikle MikroTESE yöntemi erkek infertilitesi tedavisinde önemli bir dönüm noktası olmuştur.

1990’lı yılların başında azospermili hastalarda kullanılan temel yöntem klasik testis biyopsisiydi. Bu yöntemde testisin belirli bir bölgesinden küçük bir doku örneği alınır ve bu örneğin tüm testisi temsil ettiği düşünülürdü. Eğer alınan bölgede sperm hücresi görülmüyorsa hastaya sperm bulunmadığı söylenirdi. Ancak ilerleyen yıllarda bunun her zaman doğru olmadığı anlaşıldı. Çünkü testis dokusu homojen bir yapı göstermemekte, sperm üretimi bazı bölgelerde bulunurken bazı bölgelerde tamamen kaybolabilmektedir.

Bu nedenle 1998 sonrası dönemde testisin farklı bölgelerinden örnek alınmaya başlandı. Birden fazla bölgeden biyopsi yapılmasıyla daha önce sperm bulunamayan bazı hastalarda sperm hücrelerine ulaşılabildiği görüldü. Bu durum, tek bir biyopsi örneğinin tüm testisi temsil etmediğini ortaya koydu. Ancak yine de bu yaklaşım testisin tamamını değerlendirmeye yetmiyordu.

2001 yılında ise MikroTESE yöntemi tanımlandı ve erkek infertilitesi cerrahisinde yeni bir dönem başladı. MikroTESE’de amaç testisin yalnızca belirli bölgelerinden örnek almak değil, mikroskop altında testisin tamamını ayrıntılı şekilde tarayarak sperm üretimi olan alanları bulabilmektir. Bu yöntemde yüksek büyütmeli cerrahi mikroskop kullanılarak sperm üretiminin devam ettiği küçük odaklar araştırılır. Özellikle 16x, 25x ve gerektiğinde 40x büyütme kullanılması, sperm içeren seminifer tübüllerin tespit edilmesinde kritik önem taşımaktadır.

Yayında ayrıca testis biyopsisinin sperm varlığı veya yokluğu konusunda güvenilir bilgi vermediği özellikle vurgulandı. Çünkü biyopside sperm görülmemesi, testisin başka bölgelerinde sperm olmadığı anlamına gelmez. Hatta bazı durumlarda cerrahi sırasında sperm bulunamadığı söylenmesine rağmen patoloji için gönderilen biyopsi örneğinde sperm hücresi görülebilmektedir. Bu durum, sperm bulunan alanların cerrahi sırasında atlanmış olabileceğini düşündürmektedir.

Bu nedenle özellikle sperm arama amacıyla yapılan mikroTESE operasyonlarında rutin patoloji alınmasının gerekli olmadığı ifade edildi. Patolojinin ancak tümör şüphesi gibi özel durumlarda anlam taşıdığı, sperm varlığı açısından ise yanıltıcı sonuçlar verebildiği belirtildi.

Canlı yayında üzerinde durulan bir diğer önemli konu ise cerrahi deneyimdir. MikroTESE yalnızca mikroskop kullanılarak yapılan bir ameliyat değildir. Mikroskobun etkin şekilde kullanılabilmesi, testis dokusunun doğru değerlendirilmesi ve sperm üretimi olan bölgelerin ayırt edilebilmesi ciddi deneyim gerektirmektedir. Aynı hastada bir merkezde sperm bulunamazken başka bir merkezde sperm elde edilebilmesinin en önemli nedenlerinden biri de cerrahi deneyim farklılığıdır.

Soru-Cevap Bölümü

Soru:
MikroTESE ameliyatı yapılmasına rağmen sperm bulunamadıysa, testis biyopsisinin sonucu önemli midir?

Cevap:
Eğer gerçek anlamda mikroTESE yapılmış ve ameliyat sırasında sperm bulunamamışsa, testis biyopsisinin sperm varlığı açısından belirleyici bir değeri yoktur. Çünkü biyopsi testisin sadece sınırlı bir bölgesinden alınır. O bölgede sperm görülmemesi, testisin başka bir bölgesinde sperm olmadığı anlamına gelmez. Patoloji daha çok tümör şüphesi gibi durumlarda anlam taşır; sperm varlığı veya yokluğu konusunda kesin karar verdirmez.

Soru:
MikroTESE’de testisler tamamen açılıp incelenmiyor mu?

Cevap:
MikroTESE’de testisler açılır ve mikroskop altında değerlendirilir. Ancak önemli olan sadece testisi açmak değildir; mikroskobun doğru büyütmelerle ve doğru teknikle kullanılmasıdır. 16, 25 ve gerektiğinde 40 büyütme ile testisin tamamı dikkatle taranmalıdır. Mikroskop kullanılsa bile yeterli büyütme ve deneyim yoksa sperm bulunan küçük alanlar gözden kaçabilir.

Soru:
TESE ile MikroTESE arasındaki en önemli fark nedir?

Cevap:
TESE’de testisin belirli birkaç bölgesinden örnek alınır. Yani sınırlı alan değerlendirilir. MikroTESE’de ise testis mikroskop altında tamamen taranır. Amaç sperm üretimi olabilecek en küçük odakları bulmaktır. Bu nedenle birkaç yerden parça almak mikroTESE değildir. Gerçek mikroTESE’de testisin tamamına sistematik olarak bakılması gerekir.

Soru:
Ameliyat raporunda nelere dikkat edilmelidir?

Cevap:
Ameliyat raporunda işlemin gerçekten mikroTESE olduğunu gösteren ayrıntılar bulunmalıdır. Testisin tamamının tarandığı, cerrahi mikroskop kullanıldığı, 16 ve 25 büyütmelerle değerlendirme yapıldığı açıkça yazılmalıdır. Raporda yalnızca “TESE yapıldı”, “biyopsi alındı” veya “üç yerden örnekleme yapıldı” gibi ifadeler varsa bu işlem gerçek mikroTESE olmayabilir.

Soru:
FSH değeri çok yüksekse sperm bulunma ihtimali tamamen biter mi?

Cevap:
Hayır. FSH yüksekliği tek başına sperm bulunamayacağı anlamına gelmez. Çok yüksek FSH değerlerinde bile sperm bulunabilen hastalar olabilir. Bu nedenle sadece FSH değerine bakarak “sperm çıkmaz” demek doğru değildir. Hastanın yaşı, testis durumu, genetik sonuçları, önceki ameliyat raporları ve tedavi hazırlığı birlikte değerlendirilmelidir.

Soru:
MikroTESE öncesinde tedavi yapılması gerekir mi?

Cevap:
Evet, uygun hastalarda mikroTESE öncesinde hazırlık tedavisi yapılması önemlidir. Ameliyat öncesi 3 ila 6 aylık bir tedavi süreci planlanabilir. Tedavi yapılmadan doğrudan ameliyat yapılıp sperm bulunamayınca “tedavinin anlamı yok” demek doğru bir yaklaşım değildir. Önce hasta hazırlanmalı, ardından mikroTESE planlanmalıdır.

Soru:
Daha önce mikroTESE yapıldı ve sperm bulunamadıysa tekrar şans olabilir mi?

Cevap:
Eğer önceki ameliyat gerçek mikroTESE şeklinde yapılmadıysa veya ameliyat raporunda yeterli teknik ayrıntı yoksa yeniden değerlendirme gerekebilir. Bazı hastalarda daha önce sperm bulunamadığı söylenmesine rağmen, deneyimli bir ekip ve doğru teknikle tekrar yapılan değerlendirmede sperm bulunabilir. Bu nedenle önceki ameliyat raporu mutlaka incelenmelidir.

Soru:
AZF delesyonu erkek çocuğa geçer mi?

Cevap:
AZF delesyonlarının erkek çocuğa geçme ihtimali olabilir. Bu nedenle genetik değerlendirme önemlidir. Embriyo aşamasında genetik inceleme yapılarak bu riskler değerlendirilebilir. Özellikle erkek faktörlü infertilite durumlarında genetik sonuçlar tedavi planlamasında dikkate alınmalıdır.

Soru:
Yüksek FSH nedeniyle doğrudan donör önerilmesi doğru mudur?

Cevap:
Yalnızca FSH yüksekliğine bakarak doğrudan donör seçeneğine yönlendirmek doğru değildir. Öncelikle hastanın tüm sonuçları incelenmeli, ameliyat öncesi uygun tedavi seçenekleri değerlendirilmeli ve gerçek mikroTESE şansı olup olmadığına bakılmalıdır. Hiçbir yöntem için garanti verilemez; ancak hastaya kendi spermiyle şans olup olmadığı bilimsel ve deneyimli bir değerlendirmeyle anlatılmalıdır.

Soru:
Tahlillerimizi gönderdiğimizde mutlaka tedavi olmak zorunda mıyız?

Cevap:
Hayır. Hastalar tahlillerini gönderip görüş alabilirler. Sonrasında tedavi olup olmamaya kendileri karar verir. Amaç hastaları zorlamak değil, mevcut sonuçları değerlendirerek bilimsel bilgi vermektir.

Soru:
Tüp bebek tedavisiyle doğan çocuklarda otizm riski daha mı yüksektir?

Cevap:
Bugüne kadar yapılan çalışmalarda tüp bebek çocuklarında otizm oranının belirgin şekilde yüksek olduğunu gösteren kesin bir bilimsel veri bulunmamaktadır. Bu konuda toplumda birçok yanlış bilgi dolaşmaktadır. Uzun yıllardır tüp bebek alanında çalışan uzmanların deneyimlerinde de bu yönde dikkat çekici bir artış gözlenmediği ifade edilmektedir.

Soru:
Klinefelter sendromunda sperm bulma şansı nedir?

Cevap:
Klinefelter sendromunda sperm bulma şansı düşünüldüğünden daha yüksek olabilir. Özellikle ilk kez ameliyat olacak ve 35 yaş altında olan hastalarda sperm bulma oranlarının daha iyi olduğu belirtilmektedir. Deneyimli merkezlerde ilk ameliyatta yüksek oranlarda sperm bulunabilmektedir. Ancak daha önce ameliyat geçirilmiş hastalarda başarı oranı düşebilir.

Soru:
Klinefelter hastalarında yüksek FSH değeri sperm bulunamayacağı anlamına gelir mi?

Cevap:
Hayır. FSH yüksekliği ile sperm bulunması arasında kesin bir bağlantı yoktur. Düşük FSH değerine rağmen sperm bulunamayan hastalar olduğu gibi, yüksek FSH değerlerine rağmen sperm elde edilen hastalar da vardır. Bu nedenle yalnızca hormon değerine bakılarak kesin yorum yapılmamalıdır.

Soru:
Daha önce ameliyat olup sperm bulunamayan Klinefelter hastalarında tekrar şans olabilir mi?

Cevap:
Evet olabilir. Daha önce negatif sonuç almış bazı hastalarda tekrar yapılan mikroTESE işlemlerinde sperm bulunabilmektedir. Özellikle önceki ameliyatın tekniği, kullanılan büyütmeler ve cerrahi deneyim bu konuda büyük önem taşır.

Soru:
Testis boyutunun küçük olması sperm bulunamayacağı anlamına mı gelir?

Cevap:
Hayır. Testis boyutu ile sperm bulunması arasında doğrudan bir ilişki yoktur. Büyük testislerde sperm bulunamayan hastalar olduğu gibi, çok küçük testislerde sperm bulunan hastalar da vardır. Özellikle Klinefelter hastalarında testisler genellikle küçüktür ancak buna rağmen sperm bulunabilir.

Soru:
Y kromozomu delesyonu olan hastalarda tedavi şansı var mıdır?

Cevap:
Bu durum delesyonun tipine göre değişir. Bazı delesyon tiplerinde sperm bulma şansı çok düşükken, bazı tiplerde belirli oranlarda başarı elde edilebilir. Özellikle A, B ve C tipi delesyonların prognostik anlamları farklıdır. Bu nedenle genetik sonucun ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir.

Soru:
MikroTESE’de “ata hücre” görülmesi ne anlama gelir?

Cevap:
Ata hücrelerin görülmesi olgun sperm bulunduğu anlamına gelmez. Tüp bebekte kullanılabilmesi için kuyruklu, olgun sperm hücresine ihtiyaç vardır. Sadece öncül hücrelerin bulunması gebelik açısından yeterli kabul edilmez.

Soru:
“SD sperm”, “sperm ilerlemesi” gibi ifadeler ne anlama geliyor?

Cevap:
Canlı yayında bu kavramların bilimsel temelden uzak şekilde kullanılabildiği vurgulandı. Eğer kuyruklu olgun sperm bulunmuşsa bunun tüp bebekte değerlendirilmesi gerekir. Ancak “spermler ilerledi”, “A’dan B’ye geçti” gibi ifadelerin hastalarda yanlış umut oluşturabileceği ve bilimsel olarak dikkatli değerlendirilmesi gerektiği ifade edildi.

Soru:
MikroTESE sonrası testosteron düşüklüğü yaşanabilir mi?

Cevap:
Bu risk kullanılan cerrahi tekniğe bağlı olarak değişebilir. Testis dokusunun gereksiz yere fazla alınması hormon üretimini etkileyebilir. Bu nedenle ameliyatın deneyimli kişiler tarafından, dokuya minimum zarar verecek şekilde yapılması önemlidir.

Soru:
MikroTESE’de kullanılan cerrahi teknik neden önemlidir?

Cevap:
Cerrahi sırasında kullanılan yöntem testis dokusunun korunması açısından çok önemlidir. Gereğinden fazla doku alınması hem sperm üretimini hem testosteron üretimini olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle ameliyat sırasında hassas çalışma ve doğru teknik büyük önem taşır.

Soru:
Hastalar doktor seçerken nelere dikkat etmelidir?

Cevap:
Hastaların yalnızca söylenenlere değil, doktorun tecrübesine, ameliyat raporlarına ve kullanılan yönteme dikkat etmesi gerekir. Özellikle mikroTESE gibi deneyim gerektiren operasyonlarda cerrahın tecrübesi başarı oranını ciddi şekilde etkileyebilir.

Vermiş olduğu değerli bilgiler için Op.Dr.Tansel Kaplancan’a teşekkür ederiz.

*****************************