Bu canlı yayının ilk bölümünde Op. Dr. Erbil Yağmur, katıldığı bilimsel toplantı ve kongrelerde infertilite ve tüp bebek tedavileri açısından öne çıkan güncel konuları değerlendirdi.. Yayının ilk kısmında özellikle adenomyozis, kronik endometrit, mozaik embriyo transferi, PGT-A testinin hasta bazlı değerlendirilmesi ve sperm DNA hasarının tüp bebek başarısı üzerindeki etkileri ele alındı. Daha sonra hasta soruları üzerinden embriyo tutunmaması ve sperm DNA hasarı konuları ayrıntılı şekilde açıkladı.
Katıldığı Kongrede Öne Çıkan Bilimsel Başlıklar
Op. Dr. Erbil Yağmur, son yıllarda infertilite ve tüp bebek alanında en çok vurgulanan konuların başında adenomyozis ve gizli rahim içi enfeksiyonların geldiğini belirtti. Kronik endometrit ya da sessiz endometrit olarak tanımlanan rahim içi enfeksiyonların, tüp bebek başarısı üzerinde önemli etkileri olabileceği ifade edilmiştir. Özellikle bu yıl yapılan bilimsel toplantılarda, rahim içi ortamın embriyo tutunmasındaki rolünün daha fazla gündeme geldiğini açıkladı.
Adenomyozis, kronik endometrit ve rahim içi faktörlerin tüp bebek başarısına etkisi ayrı bir yayın konusu olacak kadar önemli bulundu.. Çünkü embriyo kalitesi kadar, embriyonun yerleşeceği rahim ortamının da sağlıklı ve uygun olması gerekmektedir. Bu nedenle başarısız tüp bebek denemelerinde yalnızca yumurta, sperm ya da embriyo değil, rahim içi faktörler de dikkatle değerlendirilmelidir.
Doktor, tüp bebek tedavilerinde yıllar içinde başarı oranlarının arttığını, Türkiye’deki merkezlerin ve doktorların da genel olarak yüksek bir seviyede olduğunu belirtmiştir. Bununla birlikte başarı oranlarının belli biyolojik sınırları olduğunu, ancak her geçen yıl daha iyi sonuçlar elde etmek için bilimsel gelişmelerin takip edildiğini ifade etti.
Mozaik Embriyo Transferinde Değişen Yaklaşım
Yayının en dikkat çeken konularından biri mozaik embriyo transferi oldu. Op. Dr. Erbil Yağmur, 2017 yılından itibaren mozaik embriyo transferi yaptığını, ancak o yıllarda bu konuda çok daha temkinli davranıldığını belirtti. İlk dönemlerde yalnızca tek kromozom açısından mozaik olan embriyoların transferi düşünülebilirken, günümüzde yaklaşımın daha genişlediğini ifade etti.
Geçmişte birçok doktor mozaik embriyoları hiç kullanmazken, artık bilimsel yayınların ve klinik deneyimlerin artmasıyla bazı mozaik embriyoların transfer edilebildiği görülmektedir. Özellikle bir veya iki kromozom açısından mozaiklik gösteren embriyolarda sağlıklı gebelik ve sağlıklı doğumla sonuçlanan vakalar bildirilmektedir dedi.
Ancak üç ve üzeri kromozomda mozaiklik varsa başarı ihtimalinin azaldığı belirtilmiştir. Bu nedenle mozaik embriyo değerlendirilirken sadece “mozaik” olup olmamasına değil, kaç kromozomun etkilendiğine, mozaiklik oranına ve hastanın başka embriyo seçeneği olup olmadığına da bakılması gerektiğini anlattı.
Mozaiklik Oranı Neden Önemlidir?
Doktor, embriyodan genetik test için genellikle 5-6 ya da 6-7 hücre alındığını, bu hücrelerin embriyonun genel genetik durumu hakkında fikir verdiğini anlatmıştır. Örneğin alınan hücrelerin %20’si anormal, %80’i normal ise bu düşük oranlı mozaiklik olarak değerlendirilebilir. Önceki yıllarda %20 gibi düşük mozaiklik oranları daha kabul edilebilir görülürken, %40, %50, %60 ya da %70 gibi oranlarda daha çekimser davranıldığı ifade edilmiştir.
Ancak güncel veriler, başka iyi embriyo seçeneği olmayan bazı hastalarda daha yüksek mozaiklik oranına sahip embriyoların da değerlendirilebileceğini göstermektedir. Burada önemli olan, her hastanın kendi koşulları içinde değerlendirilmesidir. Hastanın yaşı, önceki denemeleri, elde edilen embriyo sayısı, embriyoların genetik sonuçları ve başka seçeneklerinin olup olmaması karar sürecinde belirleyicidir.dedi.
Anormal Embriyo ile Mozaik Embriyo Aynı Değildir
Yayında özellikle vurgulanan noktalardan biri, mozaik embriyo ile tamamen anormal embriyonun aynı şey olmadığıdır. Anormal embriyo transferiyle sağlıklı bebek elde etme olasılığının neredeyse sıfıra yakın olduğu belirtilmiştir. Bazı çalışmalarda bu oran sıfır olarak bildirilirken, bazı çalışmalarda yaklaşık %0,5 gibi çok düşük oranlardan bahsedilmektedir.
Bu nedenle genetik testlerin en önemli katkılarından biri, hangi embriyoların transfer edilmemesi gerektiğini göstermesidir. Yani PGT-A gibi testler sadece “en iyi embriyoyu seçmek” için değil, aynı zamanda transfer edilmemesi gereken embriyoları ayırt etmek için de önemlidir.
PGT-A Her Hastaya Yapılmalı mı?
Op. Dr. Erbil Yağmur, genetik testlerin herkese standart şekilde uygulanmasının doğru olmadığını belirtmiştir. PGT-A’nın kimlere yapılacağı, kimlere yapılmayacağı mutlaka hasta özelinde değerlendirilmelidir. Tıpta her işlemin herkese uygulanması fayda sağlamaz. Bazı testler seçilmiş hasta gruplarında çok değerli ve hatta tedavi kararını değiştirecek kadar önemli olabilirken, her hastaya uygulandığında aynı faydayı göstermeyebilir.
Bu nedenle PGT-A kararı verilirken hastanın yaşı, önceki başarısız denemeleri, düşük öyküsü, embriyo sayısı, embriyo kalitesi, genetik riskleri ve tedavi geçmişi birlikte değerlendirilmelidir. Doktor, genetiğin tüp bebek alanında çok önemli bir araç olduğunu, ancak doğru hasta seçimiyle kullanıldığında anlamlı katkı sunduğunu vurgulamıştır.
Mozaik Embriyolar “Kötü Embriyo” Olarak Görülmemelidir
Yayında mozaik embriyoların tamamen gözden çıkarılmaması gerektiği belirtilmiştir. Özellikle düşük oranlı mozaiklik gösteren ve tek kromozom açısından mozaik olan embriyolarda, bazı yayınlarda sağlıklı embriyolara yakın başarı oranları bildirildiği ifade edilmiştir.
Doktor, “mozaik embriyolar kötü embriyo olarak görülmemelidir” mesajını vermiştir. Mozaik embriyodan doğan çocukların mozaik doğmadığını, sağlıklı doğabildiğini belirtmiştir. Ancak bu noktada gebelik takibinin çok dikkatli yapılması gerektiği özellikle vurgulanmıştır.
Mozaik embriyo transferi sonrası gebelik oluşursa, gebelik döneminde mutlaka amniyosentez yapılması gerektiği ifade edilmiştir. Doktor kendi takip ettiği mozaik embriyo gebeliklerinde amniyosentez yapıldığını, sağlıklı sonuçlar alındığını ve gebeliklerin bu şekilde takip edildiğini belirtmiştir.
Kendi klinik deneyiminde mozaik embriyo transferlerinde yaklaşık %50’ye yakın sağlıklı doğum oranı gördüğünü; bazı hastalarda kese görüldükten sonra düşük, bazılarında ise biyokimyasal gebelik yaşandığını, ancak önemli bir kısmında sağlıklı doğum elde edildiğini açıklamıştır.
Soru-Cevap Bölümü
Soru 1:
“5. gün embriyosu transfer edildi ancak tutmadı. Bunun nedeni ne olabilir?”
Cevap:
Doktor, embriyo kaçıncı gün embriyosu olursa olsun, transfer sonrası tutunma gerçekleşmediyse bunun tek bir nedene bağlanamayacağını belirtmiştir. Embriyo tutunmamasının onlarca farklı nedeni olabilir.
Öncelikle tüplerin durumu değerlendirilmelidir. Tüplerde sıvı birikimi yani hidrosalpenks varsa, bu durum rahim içine olumsuz etki ederek embriyo tutunmasını engelleyebilir. Bu nedenle başarısız denemelerde tüplerin açık olup olmadığı kadar, tüplerde sıvı birikimi olup olmadığı da önemlidir.
Rahim içi faktörler de mutlaka araştırılmalıdır. Rahim içinde polip, miyom, yapısal bozukluk, yapışıklık ya da enfeksiyon bulunması embriyonun rahme tutunmasını zorlaştırabilir. Ayrıca adenomyozis gibi rahim duvarını etkileyen durumlar da tüp bebek başarısını olumsuz etkileyebilir.
Doktor, metabolik ve hormonal sorunların da embriyo tutunmasını etkileyebileceğini belirtmiştir. Tiroid bozuklukları, insülin direnci, hormonal dengesizlikler ya da genel metabolik problemler tedavi başarısında rol oynayabilir.
Bağışıklık sistemi ve pıhtılaşma sistemi ile ilgili bazı sorunlar da tutunma başarısızlığına katkıda bulunabilir. Ancak bunların her hastada standart olarak araştırılması yerine, hastanın öyküsüne göre değerlendirilmesi daha doğru bir yaklaşımdır.
Bazı hastalarda taze embriyo transferiyle daha iyi sonuç alınırken, bazı hastalarda dondurulmuş embriyo transferi daha başarılı olabilir. Bu nedenle transferin taze mi yoksa dondurulmuş mu yapılacağı da hastaya göre planlanmalıdır.
Bazı kadınlarda rahmin embriyoyu ne zaman kabul etmeye hazır olduğunu anlamak için özel tutunma testlerine ihtiyaç duyulabilir. Bu testler, rahmin embriyo için en uygun kabul zamanını belirlemeye yardımcı olabilir.
Ancak tüm bu faktörlerin yanında en önemli başlıklardan biri embriyonun kendisidir. Embriyonun mikroskop altında güzel görünmesi önemli olsa da, esas belirleyici olan embriyonun kromozomal olarak sağlıklı olup olmadığıdır. Güzel görünen bir embriyo genetik olarak sağlıksız olabilir ve bu durumda tutunma gerçekleşmeyebilir ya da gebelik erken dönemde kaybedilebilir.
Bu nedenle 5. gün embriyosunun tutmaması durumunda sadece embriyonun gününe ya da görüntüsüne bakmak yeterli değildir. Tüpler, rahim içi yapı, enfeksiyonlar, adenomyozis, hormonal durum, metabolik faktörler, pıhtılaşma sistemi, bağışıklık sistemi ve embriyonun genetik sağlığı birlikte değerlendirilmelidir.
Soru 2:
“Sperm DNA hasarı ile tüp bebeğe başlanmalı mı? Bu çok önemli bir değer mi?”
Cevap:
Doktor, sperm DNA hasarının tüp bebek tedavisinde çok önemli bir parametre olduğunu belirtmiştir. Bu konuya uzun yıllardır dikkat çektiğini, ancak geçmişte tüp bebek camiasında sperm DNA hasarının sonuçları çok fazla etkilemediğine dair görüşlerin daha yaygın olduğunu ifade etmiştir.
Son yıllarda ise sperm DNA hasarının embriyo gelişimi, gebelik oranları ve düşükler üzerindeki etkisinin daha fazla kabul görmeye başladığı belirtilmiştir. Özellikle tekrarlayan düşüklerde erkek faktörünün de araştırılması gerektiği, sperm DNA hasarının artık bazı uluslararası yaklaşımlarda gündeme girdiği ifade edilmiştir.
Doktor, tekrarlayan düşük yaşayan çiftlerde yalnızca kadının araştırılmasının eksik bir yaklaşım olduğunu vurgulamıştır. Genetik test yapılmış, kromozomları sağlıklı bir embriyo transfer edilmiş olsa bile gebelik oluşup kalp atışı görüldükten sonra kayıp yaşanabiliyorsa, erkek faktörü de mutlaka değerlendirilmelidir. Bu noktada sperm DNA hasarı önemli bir araştırma alanıdır.
Sperm DNA hasarı yüksekken doğrudan tüp bebek tedavisine başlamanın doğru olmadığını belirtmiştir. Eğer bu test isteniyorsa, amaç sadece sonucu görmek değil, mümkünse bu hasarı azaltmaya çalışmaktır. Doktor, çok yüksek değerlerden bile belirgin düşüş sağlanabilen hastalar gördüğünü ifade etmiştir.
Bazı durumlarda varikosel sperm DNA hasarının nedeni olabilir. Böyle hastalarda nadiren varikosel ameliyatı gerekebilir. Bazı hastalarda ise yaşam tarzı düzenlemeleri, tedavi ve takip ile sperm DNA hasarında kısmi ya da belirgin düşüş sağlanabilir.
Örnek olarak sperm DNA hasarı %60 olan bir erkekte, üç aylık tedavi sonrası bu oranın %35’e düşebileceği belirtilmiştir. Bu oran hâlâ yüksek olsa da, ilk denemesi olan bir çiftte bazen tedaviye geçilebilir. Ancak üç-dört başarısız denemesi olan, güzel embriyo gelişmeyen ya da oluşan embriyolar tutunmayan çiftlerde daha ileri seçenekler gündeme gelebilir.
Her şey yapılmasına rağmen sperm DNA hasarı yüksek kalıyorsa, özellikle tekrarlayan başarısızlık öyküsü olan çiftlerde testisten sperm elde edilmesi yani TESA yöntemi faydalı olabilir. Çünkü bazı hastalarda testisten elde edilen spermler, ejakülat spermlerine göre daha düşük DNA hasarı taşıyabilir.
Sperm DNA Hasarı İlk Denemede Herkesten İstenmeli mi?
Doktor, sperm DNA hasarı testinin tüm tüp bebek hastalarından ilk denemede istenmesi gerekmediğini belirtmiştir. Ancak bazı özel durumlarda ilk denemeden önce de istenebilir.
Özellikle yoğun sigara içen erkeklerde bu test bazen hastayı yaşam tarzı değişikliğine ikna etmek için de kullanılabilir. Sigara ve alkolün sperm DNA hasarı üzerinde belirgin etkisi olduğu vurgulanmıştır.
Bunun dışında özel hastalıklar geçirmiş, özel ilaçlar kullanmış ya da yüksek ısıya, kimyasallara veya ağır çalışma koşullarına maruz kalan erkeklerde de sperm DNA hasarı ilk denemeden önce değerlendirilebilir. Örneğin çok yüksek ısıda çalışan bir erkekte, bu mesleki maruziyetin sperm kalitesi üzerindeki etkisi araştırılabilir.
Sperm DNA Hasarı Yüzdesi Nasıl Yorumlanır?
Laboratuvarlarda genellikle %30’un üzerindeki değerler yüksek kabul edilmektedir. Ancak doktor, bu sonucun hastalar tarafından doğru anlaşılması gerektiğini belirtmiştir.
Örneğin sperm DNA hasarı %32 çıktığında bu, sperm DNA ipliğinin %32’si bozuk, %68’i sağlam anlamına gelmez. Bu testte binlerce sperm incelenir. Spermler özel boyama teknikleriyle değerlendirilir. Hasarlı olanlar ve hasarsız olanlar farklı şekilde boyanır. İncelenen toplam sperm sayısı içinde hasarlı çıkan spermlerin oranı sperm DNA hasarı yüzdesini verir.
Yani %32 sonucu, incelenen spermlerin yaklaşık %32’sinde DNA hasarı bulgusu olduğu anlamına gelir.
Neden Mikroenjeksiyon Sırasında Sağlıklı Sperm Seçilemiyor?
Doktor, sperm DNA hasarı testinin mikroenjeksiyon sırasında canlı sperm seçmek için kullanılamayacağını açıklamıştır. Çünkü sperm DNA hasarını göstermek için yapılan testlerde spermler boyanır ve bu işlem sırasında sperm canlılığını kaybeder. Yani test edilen sperm artık mikroenjeksiyonda kullanılamaz.
Bu nedenle amaç, mikroenjeksiyon günü tek tek “hasarsız sperm” seçmek değil, tedavi öncesinde genel sperm havuzunu iyileştirmektir. Sperm DNA hasarı oranı ne kadar düşürülürse, mikroenjeksiyon sırasında seçilecek spermin daha sağlıklı olma ihtimali o kadar artar.
Örneğin sperm DNA hasarı %32’den %12’ye düşürülebilirse, mikroenjeksiyon sırasında DNA hasarlı sperme denk gelme ihtimali azalır. Buradaki temel mantık, spermin genel kalitesini iyileştirerek kullanılacak spermlerin daha sağlıklı olma olasılığını artırmaktır.
Sperm DNA Hasarı Tüp Bebek Başarısını Nasıl Etkiler?
Sperm DNA hasarı olduğunda döllenme oranı azalabilir. Embriyonun blastokist aşamasına ulaşma oranı düşebilir. Gebelik oranları azalabilir ve düşük oranları artabilir.
Doktor özellikle blastokiste gidiş oranının sperm DNA hasarından belirgin şekilde etkilenebildiğini belirtmiştir. Kadın genç olsa, yumurta kalitesi iyi olsa ve başlangıçta çok sayıda embriyo gelişiyor gibi görünse bile, embriyo gelişiminin ileri aşamalarında sperm faktörü daha belirgin hale gelebilir.
Embriyo gelişiminin erken dönemlerinde yumurta etkisi daha baskınken, ilerleyen günlerde sperm kaynaklı problemler embriyonun gelişimini bozabilir. Embriyoskop gibi zaman atlamalı embriyo izleme sistemlerinde, başlangıçta iyi görünen embriyoların ilerleyen günlerde küçülüp dejenere olduğu görülebilir. Bu durum sperm DNA hasarının embriyo gelişimi üzerindeki etkisini klinik olarak daha görünür hale getirebilir.
Sigara ve Alkolün Etkisi
Doktor, sigara ve alkol kullanımının sperm DNA hasarı üzerinde ciddi etkileri olabileceğini belirtmiştir. Bazı hastaların “çok sigara içen ama çocuk sahibi olan tanıdıklarım var” şeklinde örnekler verdiğini, ancak tüp bebek tedavisinde bu tür bireysel örneklerin doğru bir karşılaştırma olmadığını ifade etmiştir.
Tüp bebek tedavisi, özellikle sperm kalitesi ve embriyo gelişimi açısından çok hassas bir süreçtir. Bu nedenle sigara, alkol, yüksek ısı, toksik maruziyet, bazı ilaçlar ve bazı hastalıklar sperm DNA bütünlüğünü etkileyebilir. Erkek faktörü yalnızca sperm sayısı ve hareketiyle değil, spermin genetik yüküyle de değerlendirilmelidir.
Soru:
43 yaşındayım, havuzlama yapıyoruz. Bazen adetin ikinci günü bazı yumurtalar fazla büyük oluyor. Bunlar erken yumurtlama sebebi oldu. Doktorum yaşımdan dolayı uzun protokol ve ön tedavi önermiyor. Siz ne önerirsiniz?
Cevap:
Bu durumda birkaç farklı seçenek değerlendirilebilir. 43 yaşında da uzun protokol uygulanabilir. Ancak uzun protokolü yönetmek daha zordur ve tecrübe gerektirir.
Sizin tarif ettiğiniz durum senkronizasyon bozukluğuna benziyor. Yani bazı foliküller çok hızlı büyürken, diğerleri geride kalıyor. Uzun protokolde doğru dozla başlanırsa yumurtaların birbirine daha yakın büyüklüklerde gelişme ihtimali artabilir.
Ancak sadece yaş 43 diye yüksek doz ilaç kullanmak doğru değildir. Eğer yumurtalar arasında belirgin büyüklük farkı oluyorsa, bazı hastalarda daha az ilaç kullanmak daha faydalı olabilir.
Bir seçenek, erken büyüyen folikülleri yok sayıp arkadan gelen küçük folikülleri büyütmeye çalışmaktır. Böylece 2-3 yumurta yerine daha fazla yumurta toplanabilir.
Bir diğer seçenek Şangay yöntemi, yani arka arkaya yumurta toplama yöntemidir. Eğer birkaç folikül 18-19 mm’ye gelmiş, arkadan gelenler ise 5-6-7 mm gibi çok küçükse önce büyük olanlar çatlatma iğnesiyle toplanabilir. Ardından aynı gün ya da birkaç gün içinde tekrar uyarıma başlanarak küçük foliküller büyütülüp yaklaşık bir hafta sonra yeniden toplanabilir.
Ancak büyük foliküller 18-19 mm, küçükler 10 mm civarındaysa bu yöntem uygun olmayabilir. Çünkü çatlatma iğnesi küçük folikülleri de etkileyebilir ve onlardan kaliteli yumurta elde edilemeyebilir.
Bir başka seçenek de adet başlamadan önce hafif bir baskılama hazırlığı yapmaktır. Bu çok güçlü bir baskılama değildir ama foliküllerin daha senkronize başlamasına yardımcı olabilir. Sonuç olarak bu sorunun üstesinden gelmek için birden fazla yol vardır.
Soru:
Transferim olacak. Doğal siklus diye konuşmuştuk ama klomen ve çatlatma iğnesi kullandık. Transferden sonra progesteron kullanılır mı? Bu ilaçlı transfer mi sayılır?
Cevap:
Bu çok önemli bir sorudur ve bu konuda doktorlar arasında farklı görüşler olabilir.
Ben doğal siklus transferlerde de progesteron desteği veriyorum. Çünkü kadın doğal olarak yumurtlasa bile, yumurtlama sonrası oluşan korpus luteumdan yeterli progesteron salgılanmama ihtimali vardır.
Böyle bir ihtimal varken ve doğala eş değer progesteron vajinal yolla, düşük dozlarda rahatça kullanılabiliyorken, progesteron vermemenin anlamlı olduğunu düşünmüyorum. Aksine progesteron desteğinin faydalı olduğunu düşünüyorum.
Bu tür transferlerde verilen progesteron dozu, yapay hazırlık yapılan transferlere göre daha düşük olur. Klomen, çatlatma iğnesi ve progesteron desteği kullanılmış olması, doğal siklustan tamamen çıkıldığı anlamına gelmez. Bu hâlâ doğal siklusa yakın bir transfer hazırlığı olarak değerlendirilebilir.
Soru:
Eşler SMA taşıyıcısıysa ne yapılmalı? Tüp bebek önerir misiniz?
Cevap:
Bu durumda kesinlikle tüp bebek tedavisi öneririm.
Doğal yolla gebelik oluşursa, bebeğin etkilenip etkilenmediği ancak gebelik oluştuktan sonra koryon villus biyopsisi ya da amniyosentez ile öğrenilebilir. Bu da genellikle gebeliğin ilerleyen haftalarında, yaklaşık 13. hafta civarında mümkün olur.
Sonrasında ailenin vermesi gereken kararlar çok zor ve çok acı olabilir. Bu nedenle baştan engelleyebileceğimiz bir riski, tüp bebek ve genetik tanı yöntemiyle baştan engellemek daha doğru olur.
Bu durumda doğal yolla gebelik önerilmez. Test sonuçları değerlendirilerek tüp bebek ve genetik inceleme planlanmalıdır.
Soru:
HSG filmimde tüpte genişleme olduğu yazıyor. Transfer hazırlığı öncesi bu sıvı tespit edilir mi?
Cevap:
Yalnızca film raporuna ya da görüntüsüne bakarak kesin karar vermek doğru olmaz. Hastanın tüm hikâyesini bilmek gerekir.
Raporda geçen ektazi, tüpte genişleme anlamına gelir. Genişleyen tüplerde sıvı birikebilir. Bu sıvı hem embriyo üzerinde hem de rahim içinin tutunmaya hazırlanan dokusu üzerinde olumsuz etki gösterebilir. Bu nedenle başarı oranını azaltabilir.
Ancak karar vermek için sadece film yeterli değildir. Kaçıncı deneme olduğu, kaç embriyo olduğu, embriyoların kalitesi, eşin sperm durumu ve önceki tedavi öyküsü birlikte değerlendirilmelidir.
Bazı hastalarda operasyon yapmadan önce bir transfer denenebilir. Bu transferlerin bir kısmında gebelik ve sağlıklı doğum elde edilebilir. Ancak transfer tutmazsa ya da düşükle sonuçlanırsa, sonraki aşamada laparoskopiyle tüpün bağlanması ya da çıkarılması gündeme gelebilir.
Bu nedenle hasta ve eşi bütün olarak değerlendirilmeden net karar vermek doğru olmaz.
Soru:
3 tane 5A embriyomuz var. Eşler SMA taşıyıcısı. Biyopsi sonucu “biyopsi yetersizliği” geldi. İkinci kez biyopsi yapılır mı? Yaş 30.
Cevap:
Üç embriyonun üçünde de biyopsi yetersizliği geldiyse burada ciddi bir sorun olabilir. Bu sorun tüp bebek laboratuvarından ya da genetik laboratuvarından kaynaklanıyor olabilir.
Teknik olarak ikinci kez biyopsi yapılabilir. Ancak bunu çok önermem. Çünkü embriyonun tekrar çözülmesi, tekrar biyopsi alınması ve yeniden dondurulması embriyoyu yorar. Embriyo normal sonuç verse bile tutunmama ihtimali artabilir.
Embriyonun da bir dayanma gücü vardır. Tekrar tekrar çözme, biyopsi alma ve dondurma işlemleri embriyo için travmadır.
Bu nedenle bu embriyolarla tekrar işlem yapmak yerine, çoğu zaman yeniden yumurta toplama sürecini değerlendirmek daha doğru olabilir. Çünkü tekrar biyopsi sonrası sonuç olumlu gelse bile transfer başarısız olabilir.
Soru:
Transfer günü özel araçla arka koltukta yatarak uzun yolculuk yapılabilir mi?
Cevap:
Her şey yapılabilir ama ben kendi yakınım olsaydı bunu önermem.
Başka şehirde yaşıyorsanız, transferden sonra en az bir gece otelde kalmanızı, ertesi gün daha sakin şekilde yola çıkmanızı öneririm. Uzun yol yapılacaksa mümkünse uçak tercih edilebilir.
Bilimsel olarak bazı görüşler, transfer sonrası aynı gün normal yaşama dönülebileceğini söyler. Ancak ben bu konuda biraz daha dikkatli olunması gerektiğini düşünüyorum.
Çünkü olumsuz bir sonuç olursa, hasta sonrasında “Acaba aynı gün yolculuk yaptığım için mi olmadı?” diye kendini suçlayabilir. Bu süreçte çok emek veriliyor. Bu nedenle transferden sonra bir iki gün dinlenmek, embriyoya ve rahme biraz zaman tanımak daha uygun olur.
Soru:
Sperm DNA hasarı 22,64. Bu çok yüksek bir değer mi? PICSI ya da mikroTESE yapılır mı? Bunu tüp bebeğe başlamadan önce neden olmadığına dair bulgu bulmak için yaptırdık.
Cevap:
Bu değerin önemi hastanın hikâyesine göre değişir. Eğer iki düşük, negatif tüp bebek denemeleri ya da kötü embriyo gelişimi varsa bu değer daha anlamlı hale gelir.
Ancak ilk denemede hemen TESA ya da testis spermi gibi ileri yöntemlere geçmek doğru değildir. Özellikle erkek sigara içiyorsa, kilosu fazlaysa, düzgün beslenmiyorsa, yürüyüş yapmıyorsa ve yaşam tarzı düzensizse önce bunlar düzeltilmelidir. Antioksidan desteği ve yaşam tarzı değişiklikleriyle bu değer zaten azalabilir.
İlk denemede testis spermi kullanmak aşırı bir yaklaşım olur. Tedaviye fazla ileri yöntemlerle başlamak doğru değildir; çünkü sonrasında geri dönüş zorlaşabilir.
PICSI ise uygun hastalarda faydalı olabilir. Ben PICSI’yi rutinde sık kullanıyorum. PICSI’de spermin bağlanma kapasitesi değerlendirilir. Bu, spermin olgunlaşması ve zar yapısıyla ilgilidir. Daha olgun spermlerin DNA hasarının daha düşük olabileceği bilinir.
Ancak her sperme PICSI yapılamaz. Bunun için belli bir sayı ve hareketlilik gerekir. Eğer sperm sayısı ve hareketi uygunsa PICSI ile tedavi yapılması uygun olabilir.
Ayrıca spermde enfeksiyon da mutlaka değerlendirilmelidir. Semen analizinde sadece sayı, hareket ve morfolojiye bakılmamalıdır. Lökosit yani enfeksiyon bulgusu varsa, bu da sperm DNA hasarını artırabilir.
Soru:
Sperm DNA hasarı %38 ise bu çok yüksek mi?
Cevap:
Evet, %38 sperm DNA hasarı oldukça yüksek bir değerdir. Böyle bir durumda erkek infertilitesi konusunda deneyimli bir uzmana başvurmak gerekir.
Yüksek DNA hasarı her zaman ameliyat gerektirir anlamına gelmez. Bazı hastalarda ameliyatsız tedavilerle çok yüksek değerlerin bile ciddi şekilde düştüğü görülebilir.
Bu nedenle önce neden araştırılmalı, enfeksiyon, varikosel, sigara, alkol, kilo, yaşam tarzı, beslenme ve diğer erkek faktörleri değerlendirilmelidir. Uygun tedaviyle sperm DNA hasarı düşürülebilir.
Soru:
Kimyasal gebelik geçirdim. Üçüncü tüp bebek tedavimdi. 44 yaşındayım. Embriyo birinci kaliteydi. Neden tutmamış olabilir? Bu iyi bir şeye mi işaret?
Cevap:
44 yaşında birinci kalite embriyo elde edilmesi güzel bir durumdur ve olumlu bir işarettir.
Embriyonun tutunur gibi olup sonra devam etmemesi, baştan hiç tutunmamasına göre gelecek açısından daha iyi bir sinyal olabilir. Ancak 44 yaşta zaman faktörü çok önemlidir.
Bu yaşta en sık sorun embriyonun kromozomal yapısından kaynaklanır. 44 yaşında elde edilen yumurtaların büyük kısmı kromozomal olarak anormal olabilir. Yaklaşık olarak yumurtaların %90’ı anormal, %10’u normal kromozom yapısında olabilir.
Bu nedenle yaşanan biyokimyasal gebeliğin en olası nedeni embriyonun kromozomal yapısıyla ilişkili olabilir. Elbette rahim, tüpler, bağışıklık, pıhtılaşma, hormonal ve metabolik faktörler de değerlendirilmelidir.
Eğer çok fazla deneme yapılmadıysa, iyi kalite embriyo elde edilebiliyorsa ve başka ciddi bir sorun yoksa tedaviye devam edilebilir. Biyokimyasal gebelik, sonraki transferlerin nasıl planlanması gerektiği konusunda da doktora ipucu verebilir.
Soru:
58 milyon sperm, %20 ileri hareket ve %38 DNA hasarı var. Normal yolla hamilelik şansı ne kadar?
Cevap:
Bu soruya net bir oran vermek doğru değildir. “Asla olmaz” denemez; doğal yolla gebelik olabilir. Ancak bu değerlerle başarı şansı düşük olabilir.
%20 ileri hareket ve %38 DNA hasarı varken, kadın yaşı da dikkate alınarak makul bir süre beklenmiş ve gebelik oluşmamışsa çok fazla zaman kaybetmemek gerekir.
Bu durumda öncelikle erkek infertilitesi uzmanı ve tüp bebek uzmanı tarafından değerlendirme yapılmalıdır. Özellikle DNA hasarı yüksek olduğu için erkek faktörü ayrıntılı incelenmelidir.
Soru:
Uzun protokol yumurta kalitesini etkiler mi?
Cevap:
Evet, protokol değişiklikleri yumurta kalitesini olumlu ya da olumsuz yönde etkileyebilir.
Kısa protokol genellikle hem hasta hem doktor açısından daha kolay yönetilen, daha esnek bir protokoldür. Hipersimülasyon riski daha düşüktür ve ilaç uygulamasındaki küçük hatalar daha kolay telafi edilebilir. Bu nedenle çoğu hastada kısa protokol tercih edilebilir.
Ancak kısa protokolde beklenen yumurta ve embriyo kalitesi elde edilemezse protokol değişikliği yapılabilir. Bu değişiklik çoğu zaman uzun protokole geçmek şeklinde olabilir ve bazı hastalarda belirgin şekilde daha iyi sonuçlar alınabilir.
Ayrıca kadında belirgin bir yumurta sorunu yoksa ama erkekte ciddi sperm problemi varsa, protokol değişikliğiyle yumurtanın iç yapısını ve onarım kapasitesini desteklemek hedeflenebilir. Amaç yumurtayı kötü olduğu için değiştirmek değil, sperm kaynaklı hataları daha iyi onarabilecek yumurtalar elde etmeye çalışmaktır.
Bu nedenle uzun protokol kesin olarak herkese yapılmalı ya da yapılmamalı denemez. Hastanın öyküsü, yaşı, önceki denemeleri, yumurta-embriyo kalitesi ve erkek faktörü birlikte değerlendirilmelidir.
Soru:
MikroTESE işleminde sperm bulunursa, aynı gün yumurta toplama işlemi yapılır mı?
Cevap:
Evet, genellikle aynı gün yapılır. Ancak önce erkeğin MikroTESE işlemi yapılır, ardından laboratuvara dokuları ayrıntılı şekilde incelemesi için birkaç saat süre verilir. Daha sonra kadının yumurta toplama işlemi yapılır.
Bazı çiftler, özellikle daha önce MikroTESE yapılmış ve sperm bulunamamışsa, önce erkeğin ameliyat olmasını, sperm bulunursa kadının hazırlanmasını ister. Bu istek çok anlaşılırdır; çünkü kadın gereksiz yere ilaç kullanmak, iğne olmak ve yumurta toplama sürecine girmek istemeyebilir.
Ancak pratikte bu her zaman uygun değildir. Çünkü bazen MikroTESE’de çok az sayıda sperm bulunabilir. Örneğin yalnızca birkaç sperm elde edilirse ve kadın o gün yumurta toplama için hazır değilse, bu spermleri dondurmak gerekir. Sperm çok küçük bir hücre olduğu için dondurma-çözme sürecinde kayıp yaşanabilir. Çözme sonrasında hiç canlı sperm kalmama ihtimali vardır.
Oysa aynı gün yumurtalar hazırsa, bulunan az sayıdaki sperm doğrudan mikroenjeksiyon için kullanılabilir. Bu nedenle, özellikle az sperm çıkma ihtimali olan hastalarda, erkek ve kadın hazırlığının aynı güne denk getirilmesi daha güvenli bir yaklaşımdır.
Soru:
36 yaşındayım. Tüp bebek tedavisine başladık. 7-8 yumurtam vardı, 3 yumurta toplandı. Bir tane 4A kalite embriyo oluştu ve donduruldu. Bir ay sonra transfer yapıldı. Sonuç alamadık. Ne düşünürsünüz?
Cevap:
36 yaş çok ileri bir yaş değildir. İyi kaliteli blastokist elde edilmiş olması da olumlu bir durumdur. Sadece bir embriyo transfer edilmiş ve sonuç alınamamış olması, şansın bittiği anlamına gelmez.
Tüp bebekte bir deneme sonrası hemen umutsuzluğa kapılmamak gerekir. Elbette tek bir embriyonun arkasında büyük emek, maddi ve manevi yük vardır. Ancak bir embriyo transferinden sonuç alınamaması, mutlaka büyük bir sorun olduğu anlamına gelmez.
Burada asıl değerlendirilmesi gereken noktalardan biri, başlangıçta 7-8 folikül varken neden sadece 3 yumurta toplandığıdır. Bu süreçte ilaç dozu, folikül gelişimi, çatlatma iğnesi zamanı, yumurta toplama planı ve laboratuvar süreci yeniden gözden geçirilebilir.
Yine de 36 yaşta iyi kaliteli embriyo oluşabiliyorsa, gebelik şansı devam eder. Hastanın ve eşinin tıbbi bilgileri birlikte değerlendirilirse sonraki deneme için daha uygun bir plan yapılabilir.
Soru:
Transferimin 8. günündeyim. Kasık bölgemde arada ağrı oluyor. Transferin 4. gününde kahverengi akıntı geldi. Donma-çözme embriyo transferiydi. Bu yerleşme kanaması olabilir mi?
Cevap:
Bu yerleşme kanaması olabilir, ancak bunu kesin olarak bilmek mümkün değildir. Transfer sonrası kahverengi akıntı ve kasık ağrısı bazı hastalarda görülebilir. Ancak bu belirtiler tek başına gebelik olduğunu ya da olmadığını göstermez.
En doğru bilgi, zamanı geldiğinde yapılacak kan testiyle alınır. Bu nedenle belirtilere bakarak kesin yorum yapmak doğru olmaz. Dileriz bu durum yerleşme kanaması olur ve güzel sonuç alınır.
Soru:
Genetik testte her seferinde embriyolar transfer edilemez çıkıyor. Çiftler hangi testi yaptırmalı?
Cevap:
Burada bahsedilen durum genellikle PGT-A sonucunda embriyoların kromozomal olarak anormal çıkmasıdır. PGT-A’da anormallik riskini kadın açısından en çok artıran faktör yaştır. Erkek yaşı ve sperm kalitesi de bu tabloya katkıda bulunabilir.
Ancak her zaman yaş tek belirleyici değildir. Bazen 43 yaşındaki bir kadında genetiğe gönderilen embriyoların bir kısmı normal gelebilirken, 30 yaşındaki bir kadında tüm embriyolar anormal çıkabilir. Bu durum dönemsel de olabilir. Bir denemede tüm embriyoların anormal gelmesi, bir sonraki denemede de mutlaka anormal geleceği anlamına gelmez.
Erkekte sperm sayı, şekil ve hareket açısından ciddi sorunlar varsa, özellikle bu sorunlar ağır düzeydeyse embriyolarda kromozomal sorun yaşanma ihtimali artabilir.
Eğer her seferinde benzer kromozomlar etkileniyorsa, örneğin sürekli aynı kromozomla ilgili anormallik bildiriliyorsa, hem kadının hem erkeğin kandan kromozom analizi yapılması önerilir. Bu test, çiftlerden birinde dengeli kromozom taşıyıcılığı gibi durumlar olup olmadığını araştırmak için önemlidir.
Soru:
10 haftalık hamileyim. Progesteron iğnesi ve fitili ne zaman bırakılır?
Cevap:
Bu konuda farklı protokoller olabilir. Doktorun kendi uygulamasında progesteron desteği 12. hafta bittikten sonra bırakılır.
Genellikle progesteron desteği vajinal fitil şeklinde verilir. Bazı hastalarda buna ek olarak karından cilt altına yapılan progesteron iğneleri de kullanılabilir. Özel bir durum yoksa ve gebelik sağlıklı ilerliyorsa, 12. hafta tamamlandıktan sonra progesteron desteği kesilebilir.
Ancak bu karar mutlaka gebeliği takip eden doktor tarafından verilmelidir. Her hastanın tedavi protokolü, gebelik öyküsü ve kullanılan ilaçları farklı olabilir.
Vermiş olduğu değerli bilgiler için Op.Dr.Erbil Yağmur’a teşekkür ederiz.
