Erkekte Kısırlık Sorunu

Erkekte Kısırlık Sorunu .Üreme iki kişinin kadın ve erkek birlikte gerçekleştireceği bir işlemdir. Taraflardan birinde yada eş zamanlı olarak her ikisinde de bir sorun var ise üreme gerçekleşemeyecektir. Üreyememe olgusunu bir hastalık olarak kabul edersek, tanımını çiftlerin bir yıl süre ile korunma olmaksızın birlikte olmalarına rağmen çocuk sahibi olamamaları olarak yapabiliriz. Dünya Sağlık Örgütünün tanımlamasına göre sağlık, kişinin fiziksel ve psikolojik olarak tam bir iyilik halidir,

Üreyememe, kişinin fiziksel bir sorunu olarak ortaya çıkıp akabinde psikolojisini etkilemesi ve ayrıca sosyal bir baskı olarak da çiftleri etkilemesi nedeniyle önemli bir sağlık ve beraberinde toplumsal bir sorundur. Sorun eğer erkekten kaynaklanıyorsa durumu erkek üreyememe sorunu yada erkek infertilitesi olarak adlandırabiliriz. Sadece erkek infertilitesi tüm üreme sorunu olan çiftlerin % 30’unda görülür, ayrıca tüm çiftlerin % 20’sinde ise erkek ve kadında eş zamanlı olarak birlikte sorun vardır, sonuç olarak üreyememe sorunu % 50 erkek, % 50 ise kadın kaynaklıdır.

Çiftlerin % 85’i ilk bir yıl içinde hamile kalmayı sağlayabileceklerdir. Bu durumda % 15 gibi bir oranda çiftler çocuk sahibi olamayacaklardır, bir başka deyişle her 7 çiftten biri çocuk sahibi olamamaktadır. Bu yüzde oldukça yüksek bir oran olarak kabul edilebilir.

Türkiye de her yıl yaklaşık 500 000 evlilik gerçekleştiği göz önüne alınırsa bu her yıl için yaklaşık 75 000 üreme sorunu olan çift demektir. Rakam daha önceki yıllardan kalan ilavelerle daha da büyümektedir ve tüm çiftlere medikal tedavi sağlayabilme şansı gerek tedavi merkezlerinin fiziki kapasitesi, gerekse de yüksek maliyetler nedeniyle güç görülmektedir. Ancak yinede sevindirici olan her yıl daha fazla çiftin bilimsel medikal tedavi yöntemlerini tercih eder olmalarıdır.

Üreme sorunu nedeniyle yardım talep eden bir erkeğin tedavisindeki esas amaç sorunun ne olduğunu olabildiğince tanımlayabilmek ve mümkün ise onu tedavi ederek, çiftin doğal yolla gebe kalmalarını sağlayabilmek olmalıdır. Bu nedenle çift incelenirken kadın nasıl üreme konusunda uzman bir kadın-doğum uzmanı tarafından inceleniyorsa erkeğinde mutlaka bu konuda uzman bir Ürolog tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir.

Erkeğin incelenmesi sırasında bir ürologun kolayca tıbbi yada cerrahi yolla tedavi edebileceği enfeksiyon, varikosel, sperm kanal tıkanıklıkları gibi hastalıklar tanımlanabileceği gibi, % 1.1 oranında hayatı tehdit edebilecek tümörlerde görülebilir.

Kısırlık sorunu olan bir çiftin değerlendirilmesinde öncelikle üroloji/androloji bölümü olarak bir erkek faktörünün olup olmadığının ayrımının yapılması gerekir. Daha sonraki değerlendirmelerde ise esas olan hızlı, noninvaziv (çok girişimsel, operasyonel) olmadan ve düşük maliyetli bir inceleme ile işe başlamak olmalıdır.

Hastaların değerlendirilmesine öncelikle hastadan öykü alınması, fizik muayenesinin yapılması ve sonra ilk laboratuar testlerinin yapılması ile başlanmalıdır. Öykü hastanın bebekliğinden günümüze geçirdiği hastalıklar, aldığı ilaçlar, maruz kaldığı çevresel faktörler, geçirdiği ameliyatlar gibi sorunun kaynağına ait olabilecek bilgileri hekime verecektir.

Fiziki inceleme ile üreme organlarına ait olası bozukluklar tespit edilebileceği gibi genel olarak da üremeye engel olabilecek hipertansiyon, kalp yetmezliği, tüberküloz gibi hastalıklara ait bulgular tespit edilebilir. Öykü ve fizik inceleme ile üreyememenin nedenine ait olası tanılar hekimin kafasında belirginleşebilir ve bunların kanıtlanması için yada herhangi bir önbilgi oluşmamışsa ip uçları elde edebilmek için laboratuar çalışmalarına geçilir.

İlk yapılacak olan spermogram da denilen semen analizidir. Hemen söylemek gerekirse semen analizi bir hasta için asla kesin çocuğunun olamayacağını yada kesin çocuğunun olacağını söyleyecek bir tetkik değildir, hekime sorunun kaynağına yönelik ip ucu verir. Ancak kesinlikle yapılması gereken bir sperm analizdir ve duruma göre 2-3 haftalık aralıklarla en az iki yada üç kez tekrarlanması gerekir. Sperm parametrelerinde düşüklük görülürse hormon testleri yapılır.

Erkekte Kısırlık Sorunu Normal semen parametreleri

Volüm	2.0 ml.
pH	7.2
Sperm sayısı	20 milyon/ml.
Toplam sperm sayısı	40 milyon
Hareketlilik	% 50
Morfoloji (% normal)	% 15 (strikt kriter)
Lökosit	1 milyon7ml.

Hormon testleri sperm üretimi için testislerin (erkek yumurtaları) yeterli uyarılıp uyarılmadığını ve/veya testislerin bu uyarıya ne kadar cevap verdiğini hekime gösterir. Öyküde yada semen analizinde enfeksiyon kuşkusu varsa idrar analizi de yapılmalıdır, gerektiği takdirde antibiyotik tedavisi bu sonuca göre başlanabilir. Hastada sperm üretimi hiç yok yada çok düşük seviyede ise genetik testler istenebilir. Kromozom anomalileri yada Y-Kromozomu üzerindeki sperm üretimini düzenleyen AZF bölgelerindeki eksiklikler sperm üretimini olumsuz etkileyebilir ve üreyememenin nedeni olabilir.

Erkek Kısırlık Sorunu Nedenleri

Varikosel	% 42.2
İdiyopatik	% 22.7
(nedeni bilinemeyen)
Tıkanıklık (obstrüksiyon)	% 14.3
Normal/kadın faktörü	% 7.9
İnmemiş testis	% 3. 4
İmmünolojik	% 2.6
(bağışıklık faktörü)
Boşalma bozukluğu	% 1.3
Testiküler yetmezlik	% 1.3
İlaç/radyasyon	% 1.1
Hormonal	% 1.1
Enfeksiyon	% 0.9
Cinsel fonksiyon bozuk.	% 0.3
Sistemik hastalıklar	% 0.3
Germ hücre yokluğu	% 0.2
Sperm yapı bozukluğu	% 0.2
Genetik	% 0.1
Testis kanseri	% 0.1

Erkek Kısırlık Sorununda Radyolojik İnceleme

Eğer hastada hiç sperm yok ise (azoospermi) bu durumda vazografi kanal tıkanıklığını tespit edebilmek için tıkanıklığı açmaya yönelik operasyona temel olmak üzere yapılabilir. Ayrıca TRUS, rektal yolla yapılan ultrasonografi, prostaik düzeydeki bir kanal tıkanıklığını göstermek için yapılır. Fizik incelemede testis de bir anormalik ele gelirse kitle tanımlaması için yapılabilir. Varikosel tedavisinde muayene bulgusu temel olarak kabul edildiği için günümüzde ultrasonografi özel durumlar haricinde uygulanılmaz.

İnvaziv/cerrahi tanı yöntemlerinden olan testis biyopsisi testisin sperm üretip üretmediğinin ayrımının belirlenmesi için yapılır. Ancak günümüzde bu teknik tüp bebek uygulamalarına gitme olasılığı olan olgular için uygulanmamaktadır.

Erkek hastalarda öykü alma ve tetkiklerin yapılmasından sonra tedavi planlaması aşamasına gelindiğinde öncelikli prensip hastanın doğal yolla çocuk sahibi olmasını sağlayacak tüm olanakların kullanılması olmalıdır. Doğal yolla çocuk sahibi olmaları çiftleri sosyal, psikolojik ve maddi açıdan çok rahatlatacaktır. Bu amaçla öncelikle en sık erkek infertilite nedeni olan varikosel eğer varsa tedavi mutlaka gündeme gelmelidir.

Tedavi için sperm özelliklerinde bozulma, o testis de küçülme, varsa ağrı temel alınır. Varikosel tedavisi cerrahidir. Tedavi yapılmaz ise varikosel hastalığı sürekli ilerleyici bir hastalık olduğu için bir süre sonra o hasta hiç sperm üretemez hale gelebilir ve o zaman tedavi cerrahi girişime rağmen mümkün olmayabilir. Varikosel ameliyatı sonucu sperm parametrelerindeki gelişme %66, gebelik oranı % 40 olarak verilmektedir. Sperm kanallarındaki tıkanıklık yerine göre cerrahi olarak düzeltilebilecek bölgelerde olabilir. Testise yakın bölgelerdeki tıkanıklıklar açılabilmek için mikro cerrahi deneyimi gerektirir.

Başarı oranları çok yüksek değildir, bu nedenle tüp bebek uygulamaları bir alternatif tedavi yöntemi olabilir. İnmemiş testis bir diğer önemli infertilite nedenidir. Günümüz bilgileri inmemiş testisin bebek doğduğu anda tespit edilmesini, eski bilgilerden farklı olarak bebek bir yaşına gelene kadar inmesinin beklenmesini ve eğer inmemiş ise cerrahi olarak indirilmesini gerektirmektedir. Testislerin yukarıda olması vücut içi yüksek ısıya maruz kalmasına ve sperm üretmekle görevli germ hücrelerinin zarar görmesine neden olmaktadır.

Enfeksiyon erkek kısırlığına neden olabilir.

Tıbbi tedavi gerektiren bir kısırlık nedeni olabilir. Enfeksiyon olması durumunda ortamda sayıca çok artacak olan beyaz küreler çok iyi birer sperm öldürücü hücre olarak bilinirler, ayrıca ortamda artacak reaktif oksijen radikalleri sperm DNA’sı üzerinde zarar verici etkisiyle bilinirler. Bu nedenle antibiyotik ile birlikte antienflamatuvar ve C ve E vitamin tedavileri çok yararlı olabilir. Testis tarafından üretilen testosteron hormonu sperm üretiminin yapılabilmesi için esastır, eksikliğinde sperm üretimi azalır ve hatta tümüyle olmayabilir. Hormon eksikliği doğuştan da olabilir, bu durumda ergenliğe girme gecikebilir yada hiç olmaz. Bu gibi bir durumda doktor kontrolunda dışardan testisin testosteron üretmesini sağlayacak hormon takviyesi çok başarılı sonuçlar verebilir.

Erkekte Sebepsiz Kısırlık (İdiyopatik infertilite)

Nedeni tanımlanamamış üreyememe durumlarında (% 22.7 gibi bir oranla tüm infertilite olguları içinde önemli bir yer işgal eden bir gruptur) bazı ilaçlar kullanılabilmektedir. Bunlar antiöstrojen, aromatöz inhibitörler gibi hormonal tedaviler olabilir. Ayrıca nutrisyonel destek tedavileri, L-Carnitine, antioksidanlar, B, C ve E vitaminleri, Çinko, selenyum gibi, verilebilir. Bu tedaviler verilirken hastaya zararlı olmamaya özen gösterilmeli, kesin tedaviyi geciktirmemeli ve hastaya maddi olarak bir ekstra külfet yüklenilmemelidir. Bu tedaviler sperm sayılarını arttırabilirler ancak nadir olarak doğal yolla gebeliği sağlayabilirler.

Cerrahi yada medikal tedaviler ile sonuç alınamıyor ise yardımcı üreme tekniklerinden birinin kullanımı ile gebelik sağlanmaya çalışılacak demektir. Bu teknikler sırasıyla IUI (aşılama yöntemi) erkeğin spermi işlemden geçirilip hazırlandıktan sonra eşinin rahmi içine bir kanül yardımı ile yerleştirilir. IVF, erkeğin sperminin hazırlandıktan sonra eşinden toplanan yumurtalar ile laboratuar şartlarında dışarıda bir araya getirilerek spermlerin yumurtaları döllemesi hedeflenir. Tüp bebek ( mikroenjeksyon- IVF ) yönteminde erkeğin hazırlanmış spermlerinden seçilenler ile eşinin yumurtaları, mikroskop altında görüntülenerek bir mikro pipetin ucu yumurtanın içine sokulup spermin bırakılması ile döllenir. Bu gurup yöntemler arasında mikro enjeksiyon en çok uygulana ve kendi içinde başarı oranı en yüksek olan yöntemdir. Bu yöntemlerin uygulanabilmesi için spermin var olması ve miktarı önemli olabilir.

Erkek Kısırlık Sorunu ve Azoospermi; TESA VE PESA

Sperm sayılarının az olduğu halleri oligospermi olarak adlandırmaktayız ve sayının 20 milyonun altında olduğu durumlar için adlandırılır, sayı 5 milyonun altında ise şiddetli oligospermi olarak tanımlanır. Sperm sayısına göre ise yardımcı üreme tekniklerinden bir seçilir ve uygulanır. Semen analizinde sperm hiç çıkmıyorsa bu durum azoospermi olarak adlandırılır.

Azoospermi durumlarında, spermi taşıyan kanallarda tıkanıklık varsa sperm üretimi normaldir ancak sperm dışarıya taşınamadığı için menide sperm çıkmaz ve obstrütif (tıkanıklık) azoospermi olarak adlandırılır. Diğer bir gurupta ise sperm üretimi hiç yoktur, sperm elde etmek mümkün olamaz. Bir gurupta ise testis içinde küçük odaklarda sperm üretimi az miktarlarda görülebilir. Testisin içinde bir köşeye sıkışmış bu küçük sperm üreten odağı bulabilmek için testise çeşitli operasyonlar planlanabilir.

Cerrahi sperm elde etme yöntemleri olarak da adlandırılan bu teknikler iğne ile sperm elde etme yada açık cerrahi yöntemler olarak sınıflandırılabilir. İğne ile sperm elde etme yöntemleri sırasıyla TESA yada PESA lokal anestezi eşliğinde deriden iğne ile geçilip testis yada epididimden sperm aspire ( iğne ile çekme) edilmeğe edilmeğe çalışılarak yapılır. Bu yöntem sperm kanallarını tıkalı olduğu durumlarda uygulanan bir girişimdir. Açık cerrahi yöntemler MESA (mikroskopik epididimal sperm aspirasyonu) yine tıkanık durumunda epididimden açık cerrahi ile operasyon mikroskopu eşliğinde sperm elde yöntemidir.

Mikro TESE, operasyon mikroskopu altında testis açılıp sperm üreten tüpler daha net ve büyük görülerek sperm üreten odakların belirlenip buradaki tüplerin toplanarak sperm bulma esasına dayanan bir yöntemdir. Eski çoklu biyopsi tekniklerine göre sperm bulma oranları daha yüksektir. Genellikle eski yöntemlere göre daha uzun sürdüğü için genel anestezi altında yapılması tercih edilmektedir ve mikro-cerrahi eğitimi ve deneyimi gerektir.

Erkek Kısırlık Sorunu Genetik ve Erkek Kısırlığı

Bir fetusun anne karnında erkek yada kız olarak gelişimini sağlayan Y-Kromozomudur. Normal insan kromozomal yapısı 46 XX ise dişi, 46 XY ise erkek gelişimi ile kendisini gösterir. Y-Kromozomu erkek olarak gelişmeyi sağlar demiştik, aynı zamanda bu kromozom üzerinde sperm üretiminin normal ve de sürekli olarak yapılabilmesini sağlayan bölgeler vardır.AZF olarak adlandırılan bu bölgelerdeki genlerde eksiklikler olursa bölgesel lokalizasyonuna ve de kısmi yada tam eksik olmasına göre sperm üretimi kısmi yada tam olarak zarar görebilir. Bu bölgelerdeki gen yapılarının laboratuar ortamında tanımlanabiliyor olması bize azoospermik hastalarda ameliyat ile sperm bulup, bulamayacağımız hakkında bilgi verebilmektedir. Bir başka deyişle azoosperminin kaynağının genetik olup olmadığını söyler.

Ayrıca kromozom sayılarındaki artma yada azalmalar yine sperm üretiminde sorunlar oluşturabilir. Örneğin 47 XXY sayısal kromozom anomalisi, Kleinefelter hastalığı olarak da tanımlanabilir testis gelişiminde bozukluk gösterir ve sperm operasyonla sperm bulunabilme şansını zora sokar. Bundan başka 47 XYY erkek, 46 XX erkek gibi kromozomal bozukluklarda sayılabilir. Ayrıca kromozomal translokasyonlar yine sperm bulunamamasının nedeni olabilirler. Kromozom translokasyonu, kromozomların bacaklarının kırılarak birbirleri arasında yer değiştirmeleri ile karakterize bir durumdur.

Sperm bulunamadığı zaman bazen ortamda round spermatid denen tam olgunlaşmamış, bilinen spermin o kuyruklu şeklini almamış hücreler görülebilmektedir. Bu spermatidlerin dölleme şansları bulunabilmekte ancak hem oluşan embryoların gelişimi hemde bu embryoların anneye transferi sonrası gebelik gelişmesi çok zor olmaktadır. Dünyada bu yöntemle çok az gebelik ve canlı doğum yayınlanmıştır, buna karşın hemen tüm laboratuarların denediği ve düş kırıklığı yaratan bu yöntem çoğu klinik tarafından yöntemin daha başarılı sonuçlar verecek şekilde laboratuarlarda geliştirilmesine kadar kullanılmamak üzere beklemeye alınmıştır.

Bazı kliniklerce sperm yok ve spermatid varsa hekimin uygun görmesi ve aile ile olabilecek olumsuzluklar tartışılıp onların kabul etmesi halinde nadir olarak uygulanabilmektedir. Genel yaklaşım uygun olmadığı şeklindedir. Ancak dünyada gelişmiş laboratuarlarda bu spermatidlerin laboratuar ortamında geliştirilmesine yönelik çalışmalarda halen devam etmektedir.

Gelişen üremeye yardımcı teknolojiler ve bazı hayvan deneysel çalışmalarına ait ön sonuçlar, sperm üretimi olmayan erkek hastalar için alternatif sperm kaynaklarının oluşturulmasına yönelik ve dolayısıyla da hastanın kendi genetik özelliklerin sahip, yani kendi öz çocuğu olmasına olanak sağlayabilecek ümitler oluşturmaktadır.

Öncelikli yapılan deneylerde farelerden elde edilen germ (sperm kök hücreleri) hücrelerinin laboratuar kültür ortamlarında üretilmeleri başarılmış ve bunların sperm üretme özelliği olmayan fare testislerine nakilleri ve farelerin sperm üretebilmeleri sağlanabilmiştir. Bu çalışmalar bize germ hücrelerinin vücut dışında bir ortamda üretilebileceğini ve geliştirilebileceğini göstermektedir. Ayrıca kişinin vücudundan elde edilecek genel amaçlı kök hücrelerinin sperm yönünde geliştirilmesine ait laboratuar çalışmaları da sürmektedir. Bu yöntemle hiçbir şekilde sperm kök hücresi olmayan, yani hiç sperm üretme şansı bulunmayan hastalarda bile vücudundan alınacak bir başka hücreden sperm elde edilip kendi öz çocuğuna sahip olabilmesinin önün açılmasına yönelik umutlar hızla gelişmektedir.

Doç.Dr.Semih Özkan