Varikosel nedir? tedavisi nasıl yapılır?
Varikosel nedir? Tedavisi nasıl yapılır?
Varikosel testis toplardamarlarının oluşturduğu yapının (pleksus panpiniformis) aşırı genişlemesi ile ortaya çıkan ve testise zarar veren bir damar hastalığıdır (Şekil-1). Varikosel 10 yaşından önce %1 oranında izlenirken, ergenlik döneminde %11–15 oranında saptanır. Yetişkin erkeklerde ise %15–22 oranında izlenir. İnfertilite nedeni ile başvuran olgularda %30–40, sekonder (ikincil) infertilite nedeni ile başvuranlarda %65–81 oranında izlenmektedir. Anormal semen analizi sonucu bulunan erkeklerin ise ¼’ünde varikosel vardır. Diğer taraftan varikoseli olan olguların %80’inde infertilite sorunu bulunmamaktadır. Varikoselin kalıtımla ilgisi tartışmalı olmakla birlikte bu konuda yapılmış bir çalışmada, varikoseli olan erkeklerin birinci derecede akrabalarında hastalığın görülme sıklığı %53 olarak rapor edilmiştir.
Varikoselin nedeni belli değildir. Varikosel %60–80 oranında sol testiste izlenirken, iki taraflı varikosel %20–40 civarında saptanmaktadır. Varikoselin sadece sağ tarafta görülmesi oldukça nadir bir durumdur (%1–2). Bu olgularda altta yatan başka nedenlerin öncelikli olarak düşünülmesi ve incelenmesi gereklidir.
Varikosel testis üzerinde devamlı ve zamanla artan bir hasara neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü kayıtlarına göre varikoselin semen anomalileri, testis hacminde azalma ve testiste erkeklik hormonu olan testosteronun salınımından sorumlu olan Leydig hücre işlevlerinde bozulmaya neden olduğu belirtilmektedir.
Varikoselin tanısı fizik muayene ile konulmaktadır. Aydınlık ve sıcak bir odada ve ayakta pozisyonda yapılan fizik muayene ile derlendirme yapılmalıdır. Muayene başlamadan önce birkaç dakika ayakta beklenilmelidir. Muayene esnasında kişiye ıkınma hareketleri (Valsalva manevrası) yaptırılarak hem testisi yerinde tutan kasların kasılarak muayeneyi ve tanıyı zorlaştırması önlenir hem de varikosel derecesindeki değişiklikler değerlendirilir. Yapılan fizik muayeneye göre varikoselin evrelemesi şu şekildedir:
* Derece–1: Varikosel ayakta ve sadece Valsalva manevrası sırasında el ile muayene edilebilmektedir.
* Derece–2: Varikosel ayakta, dinlenme anında ve normal solunumda, Valsalva manevrası yapılamadan el ile muayene edilebilmektedir.
* Derece–3: Varikosel ayakta, dinlenme anında ve normal solunum sırasında, Valsalva manevrası yapılmadan göz ile görülebilmektedir.
Bu esnada testis volümüne de bakılmalıdır. Testis volümünde bir azalma olduğu durumda spermatozoa yapımının etkilenmiş olması büyük olasılıktır. Fizik muayene ile varikosel tanısı konulduktan sonra Renkli Doppler Ultrasonografi ile tanı desteklenebilir. Ancak, fizik muayene ile varikosel tanısı kesin ise ek bir görüntüleme yöntemine ihtiyaç yoktur. Ancak, fizik muayeneyi güçleştiren durumların varlığında (testislerin skrotum içinde yukarıda yerleşik olduğu hastalar, skrotumun muayeneyi engelleyecek derecede küçük olduğu hastalar, anatomik yapıya bağlı olarak fizik muayenenin zor olduğu olgular vb) radyolojik görüntüleme gerekebilir.
Semen analizi mutlaka her olguya yapılmalıdır. Varikosel sperm sayısı, hareketlik ve normal şekil yapısında bozukluğuna neden olur. Varikoselli olgularda en sık izlenilen semen parametre bozukluğu %90 oranında ortaya çıkan hareket bozukluğudur (astenozoospermi). Varikoselli bireylerin %65’inde sperm sayısında azalma (oligozoospermi) ve daha az oranda şekil bozuklukları (teratozoospermi) ortaya çıkar.
Fizik muayene ile saptanamamış, ancak radyolojik yöntemler işle ortaya konulan varikosel “subklinik varikosel” olarak adlandırılır. Günümüzde elde edilen veriler bu olguların tedavi edilmesine gerek olmadığı yönündedir. Varikoselin tedavisi cerrahidir. Varikosel saptana olgularda ameliyat şu durumlarda önerilir:
1. İnfertiliteye neden oluyorsa: Kadın faktöre ait bir nende ortaya konulamamış, yapılan semen analizlerinde fertiliteyi etkileyecek bozukluğu olan olgular.
2. Semptomatik varikosel varsa: Özellikle, skrotal ağrı ve rahatsızlık %2–10 oranında izlenir. Ancak, bu olgularda ameliyat sonrası sonuçlar tartışmalıdır.
3. Adolesan (ergenlik dönemi) varikosel saptanırsa: Özellikle testiste hacim kaybına neden olan olgularda mutlaka ameliyat önerilmektedir.
Varikosel tedavisi çeşitli yöntemler ile yapılmaktadır:
1. Açık cerrahi yöntemler: Altın standart tedavi yöntemidir. Tedavide amaç testis atardamarı ve lenfatik damarları koruyarak, genişlemiş olan tüm toplardamarların bağlanmasıdır. Çeşitli seviyelerde bu uygulama yapılabilir.
2. Radyolojik yöntemler: Radyolojik yöntemler ile testis toplardamarında embolizasyon yapılması işlemidir. İnvazif bir girişim olması ve başarı oranının %75–90 düzeyinde olması nedeni ile nüks eden olgularda uygulanması önerilmektedir.
3. Laparoskopik yöntemler: Maliyeti yüksek olan bir yöntemdir. Açık cerrahiye üstünlüğü yoktur.
4. Mikroskobik yöntemler: Günümüzde varikosel tedavisinde tercih edilen yöntem olmuştur. Açık cerrahi yöntemleri ile mikroskop altında yapılan bir ameliyat uygulamasıdır. Testis atardamarı ve lenfatikleri görülerek korunmakta ve tüm toplardamarlar bağlanmaktadır. Nüks ve komplikasyon oranları daha azdır.
Varikosel tedavisinden sonra hastaların %50-80’inde semen parametreleri düzelmektedir. Bu çiftlerde gebelik oranları ise %20-69 arasında değişmektedir.
