Erkek kısırlığında sperm kök hücrelerinin kullanılması

Erkek kısırlığına gerçekten son verebilecek bir çalışma olabilecek sperm kök hücrelerinin kullanılması çalışmaları ümit ederiz ki sonuç vermeye başlar. Başka erkeklerin veya bazı hayvan testislerine nakledilen hücrelerin buralarda sperm yapabilme özelliğini kazanmaları ile ilgili ilk çalışmaların olumlu sonuçlar vermesi umutları arttırmıştır. Daha çok az hastada denenen ve bir kısmında olumlu neticeler alınan bu uygulamalar kongre esnasında, bu çalışma ve uygulamaları dünyada ilk kez gerçekleştiren Prof. Dr. Jaques Donnez ve Dr. H. Tournaye tarafından sunulmuştur.

Erkek kısırlığında yeni bir yaklaşım

Testisler ortalama 72 gün süren bir zaman içinde devamlı olarak sperm yaparlar. Olgun ve kadın yumurtasını dölleme yetisine sahip spermler testiste bulunan ve sertoli hücreleri olarak adlandırılan ana hücreler tarafından geliştirilir. Spermler bu süre içerisinde bir taraftan uygun dölleme yapabilecek kromozom yapısını kazanırlar diğer taraftan da yumurtayı dölleme ve kendine ait genetik yapısını yumurtaya aktarma özelliğine sahip olurlar. Uygun bir gelişme süreci sayı, hareket ve yumurtayı dölleme özelliği yönünden uygun sperm üretimi yapılabilmesini sağlar.

Son yıllarda yapılan bilimsel çalışmalar erkeklerde sperm sayısı  normal olsa dahi  spermlerdeki kalite sorunun  çiftin çocuk sahibi olabilmesini engellediğini göstermiştir.  Erkekte yapılan testler  genelde normal olarak değerlendirilir fakat çift  belli zaman sürecinde bebek sahibi olamaz. Sorun sperm sayısının özellikle 5 milyonun altına düştüğü veya azospermi olarak adlandırılan ve tetkiklerde hiç sperm bulunamayan erkeklerde daha ileri gitmekte, tedavi maksadı ile uygulanan aşılama ve/veya tüp bebek tedavilerinin başarı oranlarında önemli düşmelere yol açmaktadır.

Bu nedenle çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde erkeklerin daha detaylı incelenmesinin önemi ortaya çıkmıştır.  Normal sperm parametreleri olan veya orta derecede sperm bozukluğu saptanan erkekler 3 yıl üzeri bir sürede çocuk sahibi olamadılar ise bir tedavi işlemi başlamadan önce sperm kalite ve fonksiyonunu belirleyecek testleri yaptırmalıdırlar.

Testlerin ve değerlendirme sonuçlarının  çiftin tedavilerinin planlanmasına yön verebileceği ve daha yüksek başarıda tedavi olabilme imkanı sağlayabileceği unutulmamalıdır.

Erkek faktörünün incelenmesinde yeni bakış açıları aşağıda özetlenmiştir:

1. Aile hikayesi : Erkeklerde sperm yapımını kontrol eden genetik program Y kromozomu üzerinde bulunmaktadır. Erkeğin ailesindeki erkeklerde ortaya çıkan genetik sperm yapabilme sorunu erkeğin Y kromozumundaki sperm yapabilme programını bozabilmekte ve hatalı sperm yapımına yol açabilmektedir. Bu nedenle bazı erkeklerde hatalı sperm yapımının tespit edilebilmesi için genetik incelemelerin yapılması zorunlu olmaktadır.

2. Erkek yaşı : Fransa ve İsviçre ile yapılan çalışmalar yaş ilerledikçe bazı erkeklerde sperm kalitesinde düşmenin ortaya çıktığını göstermiştir. Özellikle 38 yaş sonrasında erkeklerde sperm sayı ve kalitesinde ortaya çıkabilecek bozukluğun gebeliğin oluşmasını zorlaştırdığı, oluşan gebeliklerde ise düşük yapma şansını arttırdığını göstermiştir. Spermlerde ortaya çıkabilen yumurtayı dölleme bozukluğunun ana nedenlerinin sperm kafasında yumurta zarını eriterek içeriye girmesini sağlayan sistemde (akrozom) ve/veya spermlerin genetik yapılarının kadınınki ile uygun şekilde birleşmesinin bozulmasına yol açan problemlerden olduğu bulunmuştur. Sperm başında yer alan erkeğe ait genetik özellikleri taşıyan DNA’sında ortaya çıkan kırılmaların ve kopmaların yaşla birlikte artması diğer önemli bir faktör olarak ileri çıkmaktadır. Bu sorunların bir kısmının kadın yumurtasındaki iyileştirici etkiyle düzeltilebileceği bilinmektedir. Bu nedenle sperm problemi taşıyan çiftlerde kadın yumurtalarının farklı yöntemlerle ve ilaçlarla desteklenmesi önemli fayda sağlayabilmektedir. Bu durumlarda yumurta gelişimine katkıda bulunabilecek vitamin, eser element ve enzim destekleri ile kadının bünyesine uygun yumurta destekleyici ilaçların verilmesi ile yapılacak tedaviler fayda sağlayabilmektedir. Ayrıca özellikle aşılama ve tüp bebek tedavilerinde aşağıda anlatılan tekniklerle  spermlerin seçilmesi bu tedavilerde başarı olasılığını belirgin derecede arttırabilmektedir.

3. Aşırı stres, yorgunluk, kötü çalışma şartları, çevre kirliliği: Yüzyılın sorunlarının erkeklerde sperm kalite ve sayısını düşürerek insan üremesini olumsuz etkilediği bulunmuştur. Belki bu negatif gidiş yüzyıllar sonunda insanların üremesini durdurabilecek boyutlara gelebilecektir.

4. Sigara kullanımı: Sigara kullanımı sperm dölleme parametrelerinde önemli bir düşüşe sebep olmaktadır. Son yıllarda elde edilen veriler sigaranın kısırlıktaki belirgin etkisini gözler önüne sermiştir. Sigara erkeklerde sperm kalitesini bozabilmekte ve yumurtayı dölleme oranını düşürmektedir. Kullanım süresi ve miktarı bu negatif etkiyi daha da belirginleştirmektedir. Kısırlık haricinde de sigara ve alkol kullanımının düşük oranlarında ve anomalili bebek oranlarda artıma sebep olabilecekleri unutulmamalıdır.

Yukarıdaki bilgilerin ışığında son yıllarda yeni tanı metotları geliştirilmiştir. Bu tekniklerin uygulanmasında amaç erkekte kısırlığa sebep olabilecek sorunların erken tespit edilmesi ve tedavi planlarının bu verilere göre yapılmasını sağlamaktır. Sorunlu spermlerin tanınabilmesi için testlerin uygulanması gereken hastalar aşağıda özetlenmiştir :

1. Tetkikleri normal görülmesine rağmen üç yıl ve üzerinde gebelik oluşmaması

2. Erkek yaşının 40 üzerinde olduğu hallerde bir yıl ve üzerinde gebelik oluşmaması

Orta şiddette sperm problemlerinin tespit edilmesi halinde tedavi planlaması öncesi

4.  Şiddetli sperm sayı ve/veya hareket azlığı

5. Azospermi olgularında TESE/TESA ile bulunan spermleri değerlendirilmesi ve seçiminde

4.  Aşırı stres, kötü beslenme ve çevre şartları yaşayan erkekler

5. Sigara tüketimi

6. Ailede erkek kısırlığı hikayesi

7. Aşılama tedavileri öncesi

8. 2 ve üzerinde tüp bebek başarısızlığı

9.  Tüp bebek tedavilerinde kötü embriyo gelişmesi

Bu durumlarda aşağıdaki teknikler ve tedavi yaklaşımları fayda sağlayabilmektedir :

1. Sperm DNA kopma ve kırılmalarının tespit edilmesi : Sperm Degregasyon İndeksi çalışması (SDI) ile bu tip sorun gösteren sperm oranları laboratuvarda tespit edilerek ileri problemi olan erkeklerde hayat tarzı değişiklikleri, vitamin ve eser elementlerin takviyesi (A,B,C,E vitaminleri; çinko, bakır, selenyum; çeşitli kilo ve diyet ayarlamaları; stres azaltma teknikleri uygulaması vb. ) ile sigaranın kesilmesi ile yapılacak bir düzenleme ile 1.5-3 ayda gebelik oranlarında artma oluşturulabilmektedir. Bu çiftler bazen aşılama ve tüp bebek tedavilerine gerek duyulmaksızın gebelik elde edilebilmektedir.

2. IMSI (High magnification ICSI = Büyük büyütmeli mikroenjeksiyon) :

Orta ve şiddetli erkek faktörü olan infertil çiftlerde uygulamaya giren son derece etkin olan bir yöntemdir. Bu yöntem henüz yeni bir uygulamadır ve dünyanın seçkin birkaç merkezinde uygulanmaktadır. Yeni olmasının yanında sonuçları değerlendirilmiş ve etkinliği kanıtlanmıştır. Mikroenjeksiyon işleminde kullanılacak spermin en ileri teknolojik imkanlar ile binlerce kat büyütülerek incelenmesini ve böylelikle en iyi spermin tedavi için yumurtanın içine konulmak için seçilmesini sağlamaktadır.

Mikroenjeksiyon işleminde her bir olgun kadın yumurtası bir adet sperm ile döllenmektedir. Embriyo kalitesini belirleyen yumurta ve sperm kalitesidir. Döllemede kullanılacak spermin seçimi de hayati önemlidir. Eğer sperm dölleme kapasitesi en iyi olan ve genetik olarak en kaliteli sperm seçilirse işlemde döllenme oranı yüksek, embriyo kalitesi yüksek, gebelik oranı yüksek ve gebelik kaybı oranı düşük olmaktadır. Normal mikroenjeksiyon sisteminde sperm 100 ila 400 kat büyütülerek seçilmektedir. Büyük büyütmeli mikroenjeksiyon yani IMSI’de sperler 1600 ila 7000 kata kadar büyütülerek son derece titiz ve sperm başındaki bazı özellikler detaylı incelenerek seçilmekte ve mikroenjeksiyon uygulanmaktadır.

Şiddetli sperm sorunu olan vakalarda IMSI kullanmaktayız. Yaptığımız çalışma ve uygulamalarda IMSI tekniği ile sperm seçilmesinin, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı ve şiddetli sperm fonksiyon bozukluğu gösteren erkeklerde başarı oranlarını önemli derecede arttırdığını tespit ettik ve son iki yıldır hastalarımızın hizmetine sunduk.

3. Bu konuda son uygulamalardan birisi mikroenjeksiyon esnasında spermin polarizan mikroskop altında incelenip sperm baş kısmındaki parlaklığa göre değerlendirilerek seçilmesidir. Sperm başı ve kuyruk yapısındaki organel organizasyonu değerlendirilerek, polarizasyon mikroskobun ICSI tekniğine ilave edilmesi mümkün olması yeni bir bilimsel katkıyı hasta hizmetine sundu. Olgun sperm hücrelerinde bulunan protein dizilimi sayesindeki ‘Bifringence: Çift kırılım ‘yeteneği polarizasyon sonrası seçilerek (sperm hücrelerinin canlılığının ve hareketliliğinin etkilenmeden) spermlerin gerçek anlamda olgunluğunu ve embriyo gelişimine en büyük katkıyı sağlayabilecek (kapasitasyon yeteneği tayini ile) spermin seçimini sağlamaktadır. Son çalışmalarda morfolojisi normal olan spermlerde daha yüksek oranda parlaklık saptanmıştır. Bu teknik yakın zamanda teşhis için yaygın olarak kullanılmaya başlayacaktır.

Spermin dölleme özelliğini tam olarak sağlaması (akrozom reaksiyonu)  ve tedavide bu özelliğe sahip spermlerin kullanılması gerekmektedir. Bu spermlerin seçiminde bizlere yardımcı olacak teknikler geliştirilmektedir. Sperm hücrelerinde varolan ve dölleme problemine yol açabilecek problemleri saptanmasında spermlerin baş, boyun ve kuyruk bölgelerinin polarize ışığı yansıtmalarındaki farlılıkların yardımcı olabileceği gösterilmiştir. Polarizasyon mikroskobu altında özel merceklerle yapılan çalışmalarda  Birefringence: Çift Kırılma Özelliği olarak adlandırılan görünüm, normal spermlerin canlılıklarını yitirmeden seçimine fırsat vermektedir. Bu spermlerin mikroenjeksiyon (ICSI) işleminde kullanılması yumurtanın daha iyi döllenmesine ve daha kaliteli embriyo oluşmasına yardımcı olmakta ve tedavi başarı oranlarını önemli ölçüde arttırmaktadır. Ayrıca elde edilen gebeliklerde düşük oranlarında azalma olmaktadır. Özellikle hareketsiz spermlerde canlılığın saptanması, şiddetli sperm sayısı, hareket azlığında ve azopermi olgularında ICSI esnasında kullanılacak spermin seçiminde bizlere başarılı sonuçlar alabilmemize ve çiftlerin sağlıklı bebek sahibi olabilmeleri için büyük yardım ve destek sağlamaktadır.

4. Sperm seçimlerinin çeşitli konstrasyondaki özel sıvılarda ve elektrik alanları kullanılarak yapılması ve tedavisi tekniklerinde kullanılması

5. Kaliteli yumurta ve döllenme sağlanabilmesi için kadınlarda kişiye uygun ilaçların seçilerek hasta dostu ilaç protokollerinin uygulanması.

6. Diğer bir teknik de yumurta kumulus hücreleri ile yapılan ko-kültür tekniğidir. Ko-Kültür; çok yeni bir yöntem olarak yumurta çevresindeki hücrelerinden elde edilen ek bir kültür vasatıdır. Embriyo, laboratuarda özel sıvılar içerisinde geliştirilmektedir. Bu sıvılar yumurta ve spermin döllenmesinden embriyonun gelişimine ve anne rahmine yerleştirilmesine kadar bir besi yeri görevi yapmaktadır, anne rahmi ve tüplerdeki sıvıları taklit eden niteliktedirler. Ko-kültür vasatı ek bir besi ortamı olarak embriyonun gelişimine salgıladığı büyüme faktörleri ile katkıda bulunmaktadır. Bu yöntem ile daha kaliteli embriyolar elde edilerek gebelik oranı seçilmiş vakalarda daha yukarıya çekilmektedir.

Normal tüp bebek tedavisi ayında kolaylıkla uygulanıp hastaya da ek bir maliyet yaratmaz. Bu husus çok önemlidir. Eski Ko-kültür yöntemlerinde rahim içinden alınan hücreler kullanılmakta, hasta tüp bebek tedavi ayından bir ay önce rahim içi örneklemesi için işleme alınmakta ve ek olarak ciddi miktarda para ödemekte idi. Maliyet dışında, yeni yöntem olan yumurta çevresi hücrelerden üretilen ko-kültür çok daha iyi sonuçlar vermektedir. Bu yöntem Amerika, Fransa ve Hindistan’da belli merkezlerde uygulanmaktadır.

Başarıya ulaşmak için bazı tekniklerin beraber kullanımı da gerekmektedir. Örneğin; Lazer tekniği kullanılarak yapılan özel bir mikroenjeksiyon sistemi ile sorunlu spermler injekte edilmekte ve yumurta daha az zedelenmekte, daha kaliteli embriyolar elde edilmektedir. Lazer sistemi ve ko-kültür birlikte kişiye özel uygulandığında maksimum başarı elde edilmektedir.

Üreme Tıbbı Derneği

02-06 Haziran PCOS Ovulasyon Indüksiyonu

Sempozyumu