Tekrarlayan Tüp Bebek ve Gebelik Kayıplarında Erkek Faktörü.

Erkek infertilitesinin tüp bebek başarısızlıklarındaki rolü nedir?

Tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında en sık gözden kaçan faktör erkek tarafının yeterince detaylı değerlendirilmemesidir. Standart spermiyogramda yalnızca sayı, hareket ve morfolojiye bakılarak “tüp bebek yapılabilir” kararı verilmesi eksik bir yaklaşımdır. Özellikle tekrarlayan başarısızlıklarda sperm DNA hasarı, sperm FISH testi ve ileri genetik değerlendirmeler mutlaka yapılmalıdır.

Başarısız her deneme; zaman, moral, psikoloji, maddi kaynak ve kadın rezervi kaybı anlamına gelir. Bu nedenle ilk aşamada doğru ve kapsamlı değerlendirme esastır.

Sperm DNA hasarı neden önemlidir?

Sperm DNA hasarı, embriyo gelişiminde kritik rol oynar.

Klinikte sık görülen senaryolar şunlardır:

Yeterli sayıda yumurta toplanmasına rağmen döllenme oranının düşük olması
Üçüncü güne kadar gelişen embriyoların beşinci güne ulaşamaması
Beşinci gün embriyosu oluşsa dahi gebelik elde edilememesi
Gebelik oluşmasına rağmen erken kayıp yaşanması

Embriyoların özellikle üçüncü günden sonra gelişim duraklamasının en sık nedenlerinden biri sperm DNA hasarıdır. DNA hasar oranının %7’nin altına düşürülmesi başarı şansını artırmaktadır.

Azospermide genetik değerlendirme neden zorunludur?

Azospermi hastalarında hormon profili ve genetik analiz yapılmadan cerrahi girişime geçilmesi doğru değildir.

Y delesyon analizi mutlaka yapılmalıdır.

A bölgesi delesyonunda sperm elde etme şansı yoktur.
B bölgesinde şans oldukça düşüktür.
C bölgesinde sperm bulma ihtimali daha yüksektir.

Cerrahi teknik açısından mikroTESE ile klasik TESE arasında ciddi fark vardır. MikroTESE, mikroskop altında testisin tamamının detaylı incelenmesini sağlar ve sperm bulma oranı cerrahın deneyimiyle doğrudan ilişkilidir.

MikroTESE’de deneyim neden önemlidir?

MikroTESE son derece hassas bir cerrahidir. Testiküler dokuya gereksiz zarar verilmesi sonraki denemelerde sperm bulma şansını azaltır.

Cerrahın mikroskop kullanma tecrübesi, dokuyu minimal travma ile inceleyebilmesi ve doğru bölgeleri seçebilmesi başarı oranını belirleyen temel faktörlerdir.

Varikosel tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olabilir mi?

Evet. Varikosel, sperm kromozomal bozukluklarına ve anöploidi riskine yol açabilir. Bu durum embriyoda genetik bozukluklara ve tekrarlayan düşük riskine neden olabilir.

Tekrarlayan gebelik kayıplarında şu testler değerlendirilmelidir:

Sperm DNA hasar testi
Sperm FISH testi
ROS (reaktif oksijen türleri) analizi
Hormon profili
Varikosel ultrasonografisi
Prostatit ve enfeksiyon taraması

Varikosel cerrahisi sonrası sperm parametrelerinde düzelme ve sonraki tüp bebek denemelerinde başarı artışı gözlemlenebilmektedir.

Sperm parametreleri düşükse her zaman DNA hasarı da yüksek midir?

Hayır. Morfoloji ve hareket bozukluğu ile DNA hasarı her zaman paralel değildir.

Ancak kronik prostatit gibi enfeksiyon durumlarında DNA hasarı sıklıkla artmaktadır. Bu nedenle yalnızca klasik sperm testi yeterli değildir; iç yapı değerlendirilmelidir.

İleri hızlı sperm oranı %1 ise ne anlama gelir?

İleri hızlı hareket oranının %1 olması ciddi bir fertilizasyon problemi anlamına gelir. Toplam sperm sayısı yüksek olsa dahi ileri hareket düşükse doğal gebelik şansı azalır.

Bu durumda altta yatan neden araştırılmalıdır:

Hormonal bozukluklar
Varikosel
Metabolik problemler
Enfeksiyonlar
Yaşam tarzı faktörleri

Sorun yüzeysel parametrelerde değil, spermin iç yapısında olabilir.

İnhibin B değeri erkek infertilitesinde neyi gösterir?

İnhibin B, testiküler fonksiyon hakkında bilgi veren önemli bir hormondur.

120 üzeri genellikle normal kabul edilir.
70–80 aralığı sınırda olabilir.
25’in altı ciddi azalmayı gösterir.
5’in altı ileri testiküler yetmezlik göstergesidir.

Ancak inhibin B tek başına karar verdirmez; hormonlar, genetik analiz ve patoloji raporları birlikte değerlendirilmelidir.

Taze embriyo transferi mi, donmuş embriyo transferi mi daha avantajlıdır?

Beşinci gün embriyosu oluşmuşsa donmuş embriyo transferinin başarı oranı genellikle daha yüksektir.

Taze transferlerde gebelik oranı yaklaşık %40 civarındayken, donmuş transferlerde bu oran %70–80’lere çıkabilmektedir. Bu nedenle birçok merkezde strateji donmuş embriyo transferi yönündedir.

Üçüncü gün transferi neden tartışmalıdır?

Beşinci gün embriyosu biyolojik olarak daha seçilmiş ve daha güçlü kabul edilir. Eğer embriyonun beşinci güne ulaşma potansiyeli varsa üçüncü gün transferi yapılması optimal yaklaşım değildir.

Üçüncü gün transferi, embriyonun beşinci güne ulaşamayacağı düşünülüyorsa tercih edilmektedir. Ancak tekrarlayan başarısızlıklarda embriyo gelişiminin beşinci güne kadar izlenmesi daha anlamlıdır.

Tekrarlayan başarısızlıkta genetik inceleme ne zaman yapılmalıdır?

Beşinci gün embriyosu oluşmasına rağmen gebelik elde edilemiyorsa veya kayıplar yaşanıyorsa embriyoya preimplantasyon genetik test (PGT) yapılmalıdır.

Genetik olarak normal embriyo transfer edilmesine rağmen gebelik oluşmuyorsa durum şans faktörü olarak değerlendirilebilir. Ancak genetik inceleme yapılmadan “her şey denendi” demek bilimsel değildir.

Sonuç olarak tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarının temel mesajı nedir?

Erkek faktörü detaylı incelenmelidir.
DNA hasarı ve ileri genetik testler ihmal edilmemelidir.
MikroTESE deneyimli merkezlerde yapılmalıdır.
Varikosel ve enfeksiyonlar mutlaka araştırılmalıdır.
Beşinci gün embriyo ve donmuş transfer stratejisi değerlendirilmelidir.
Başarısızlık sonrası ikinci denemeye geçmeden önce eksik değerlendirme olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Embriyo ikinci günde durursa sorun yumurtada mı, spermde mi aranır?

Embriyonun gelişim durduğu güne göre olası kaynak değişir. Embriyo ikinci günden üçüncü güne geçemiyorsa hem yumurta hem sperm kaynaklı nedenler düşünülebilir. Ancak embriyo üçüncü günden sonra (3–4–5. gün aşamasında) ilerleyemiyorsa olası nedenin büyük çoğunlukla sperm kaynaklı olduğu vurgulanır. Genel kabul, ilk üç gün gelişimde yumurta etkisinin daha belirleyici olduğu; üçüncü günden sonra embriyo gelişiminde sperm kaynaklı faktörlerin daha fazla rol oynadığı yönündedir.

Sadece sperm tahlili normal çıkarsa “erkek tarafı tamam” denebilir mi?

Tek bir spermiyogramın normal olması erkek faktörünün tamamen dışlandığı anlamına gelmez. Özellikle tüp bebek denemesi başarısız olduysa, ilk değerlendirmede eksik kalan noktalar olabileceği düşünülmelidir. Standart tahlil; sayı, hareket ve morfoloji gibi dış parametreleri verir; ancak spermin iç yapısı, DNA hasarı ve kromozomal risk gibi kritik alanları göstermez. Bu nedenle, başarısızlık sonrası ileri inceleme yapılmadan tekrar denemeye geçmek doğru değildir.

Morfoloji sıfırsa yine de tüp bebeğe girilebilir mi?

Morfoloji sıfır olduğunda spermde belirgin bir problem olabileceği ifade edilir. Baş, boyun veya kuyruk anomalileri; globozoospermi gibi özel tablolar; “sayısı var” görünse bile kullanılabilir sperm kalitesinin düşük olabileceğini düşündürür. Bu durumda “milyon sperm var” ifadesi tek başına yeterli kabul edilmez; amaç, işe yarayan spermin varlığını ve seçilebilirliğini doğrulamaktır.

Laboratuvar değerlendirmesi neden kritik görülüyor?

Embriyoloji laboratuvarında sperm seçimi yapılırken dış görünüm değerlendirilebilir; ancak spermin iç yapısı görülemez. Bu nedenle laboratuvarın, “tüp bebekte kullanılabilir nitelikte sperm var mı” sorusunu klinik olarak netleştirmesi önemlidir. Uygun nitelikte sperm gözlenmiyorsa dondurma yapılmaması ve bunun rapora açık şekilde not edilmesi önerilir.

Blastokist oluşmuşsa spermde sorun yok diyebilir miyiz?

Blastokist oluşması sperm kaynaklı problem olmadığı anlamına gelmez. Değerlendirme, kaç yumurtadan kaç blastokist elde edildiğiyle birlikte yapılmalıdır. Çok sayıda yumurtadan yalnızca bir blastokist oluşması durumunda “neden” sorusu gündeme gelir. Ayrıca beşinci gün embriyosu ile transfer yapılmasına rağmen gebelik elde edilemediyse, aynı yaklaşımı tekrar etmek yerine embriyo genetiğinin araştırılması gerektiği vurgulanır.

Dondurulmuş 5. gün embriyolarında ardışık başarısızlık olursa ne yapılmalı?

Genetik inceleme yapılmadan art arda transfer denemeleri yapılmasının “şansa bırakılmış” bir yaklaşım olabileceği ifade edilir. Beşinci gün embriyosundan biyopsi alınarak genetik test yapılması, transfer edilecek embriyonun seçimini bilimsel temele oturtur. Aksi halde genetik olarak transfer edilmemesi gereken bir embriyo tekrar tekrar transfer edilebilir.

“Açıklanamayan infertilite” gerçekten açıklanamaz mı?

“Her şey normal, nedeni bilinmiyor” gibi ifadelerin çoğu zaman yetersiz araştırmanın sonucu olduğu vurgulanır. Sperm iç yapısı, DNA hasarı, FISH, oksidatif stres, prostatit gibi alanlar incelendiğinde birçok olguda nedenin ortaya konabileceği belirtilir. “Yuvarlak laflar” yerine ölçülebilir ve takip edilebilir parametrelerle ilerlemek gerektiği savunulur.

DNA hasarı ve oksidatif stres yüksekse yaklaşım ne olmalı?

DNA hasarı yüksek bulunduğunda önce düşürmeye yönelik tedavi planlanmalıdır. Oksidatif stres azaltılmadan, yalnızca morfoloji ve hareket üzerinden sperm seçimi yapılarak tekrar tekrar denemeye gidilmesi başarısızlık riskini artırabilir. Tedavi sürecinde yaşam tarzı, kilo, egzersiz ve beslenme düzenlemesi; antioksidan ağırlıklı yaklaşım önerilir. Belirli bir sürede (en az 3 ay, gerektiğinde 6 ay) DNA hasarında düşüş sağlanamazsa alternatif strateji gündeme gelir.

Beslenme ve desteklerle DNA hasarı düşebilir mi?

Antioksidan ağırlıklı beslenme ve düzenli yaşam tarzı değişiklikleri ile bazı hastalarda DNA hasarında belirgin düşüş olabildiği ifade edilir. Bunun yanında, uygun hastalarda vitamin–antioksidan destekleri de kullanılabilir. Ancak “kutu kutu takviye” yerine, doğal kaynaklarla da benzer hedeflere ulaşılabileceği; planın kişiye göre düzenlenmesi gerektiği vurgulanır.

Tedaviye rağmen DNA hasarı düşmezse ne yapılabilir?

DNA hasarı düşürülemediğinde, ejakülat yerine testisten sperm elde edilerek (tedavi sonrası) tüp bebekte kullanılmasının bir alternatif olduğu belirtilir. Testisten elde edilen spermin DNA hasarının, ejakülat sperme göre daha düşük olabildiği; bu yaklaşımın tekrarlayan başarısızlıklar ve gebelik kayıpları açısından avantaj sağlayabileceği aktarılır. Uygulamanın, yaşam tarzı ve medikal tedavi sonrası değerlendirilerek yapılması gerektiği vurgulanır.

IMSI ile sperm seçimi yapılınca sorun çözülür mü?

IMSI ile spermin dış yapısı daha iyi değerlendirilebilir; ancak bu yöntemin spermin iç yapısını veya DNA bütünlüğünü doğrudan göstermediği ifade edilir. Yani dışı “çok iyi” görünen spermin iç yapısı bozuk olabilir. Bu nedenle yalnızca IMSI’ye güvenerek “sorun yok” demenin eksik olabileceği vurgulanır.

Oligozoospermi öyküsü olan bir çiftte 38. haftada kayıp yaşandıysa genetik tekrar gerekir mi?

Geç haftada (örneğin 38. hafta) yaşanan kayıp, çoğu zaman embriyo genetiğinden çok perinatoloji alanına giren nedenlerle (kordon sorunları, asfiksi, ritim bozuklukları vb.) ilişkili olabilir ve “tamamen şanssızlık” olarak değerlendirilebilir. Bununla birlikte, eldeki tüm raporların (genetik, gebelik takibi, patoloji vb.) incelenmesi ve perinatoloji–genetik değerlendirme ile birlikte karar verilmesi önerilir.

Sperm kalitesini artırmak için iğne tedavileri önerilir mi?

Uygun hastalarda enjeksiyon tedavileriyle sperm parametrelerinde iyileşme sağlanabildiği; bazı olgularda sperm dondurma fırsatı doğduğu ifade edilir. Ancak bu tedavilerin herkes için rutin başlanamayacağı, mutlaka tetkiklerin görülerek kişiye özel plan yapılması gerektiği vurgulanır.

Vakuol görüldü, IMSI yapıldı ama döllenme olmadı. Bu durum kadın kaynaklı mı?

Hiç döllenme olmaması (total fertilizasyon başarısızlığı) hem kadın hem erkek kaynaklı olabilecek ciddi bir tablodur. Vakuol bulgusunun nasıl raporlandığı ve eşlik eden diğer veriler önemlidir. Bu nedenle yalnızca tek cümleyle kesin hüküm yerine, tüm raporların birlikte değerlendirilmesi gerektiği belirtilir.

PGT yapılınca genetik kötü geldi ve transfer edilmedi. Embriyolar 4. günde duruyor; sperm “normal” denmiş. Ne düşünülmeli?

Bu tabloda sperm “normal” denmesi, ileri testler yapılmadıysa yanıltıcı olabilir. DNA hasarı, FISH, ROS ve olası prostatit gibi faktörler değerlendirilmeden erkek faktörü net şekilde dışlanamaz. Bazı olgularda ejakülat sperm yerine testisten sperm kullanımıyla blastokist gelişimi sağlandığı ve genetik sonuçların olumsuzdan olumluya dönebildiği klinik deneyim olarak aktarılır.

26 yumurtadan 4 embriyo oluştu ve 1 tanesi genetik olarak sağlıklı geldi. Transfer edilmeli mi?

Genetik olarak sağlıklı embriyo varsa transferin denenmesi önerilir. Ancak 26 yumurtadan yalnızca 4 embriyo oluşması ve az sayıda sağlıklı embriyo çıkması, altta yatan erkek veya kadın faktörlerinin daha derin incelenmesini gerektirebilir. Transfer başarısız olursa aynı şekilde ısrar etmek yerine bir adım geri çekilip neden analizinin yapılması gerektiği vurgulanır.

5. güne gelen embriyo, sperm DNA hasarı nedeniyle tutunmayabilir mi?

Evet, olabilir. DNA hasarı yüksek olduğunda, dış görünümle seçilen spermlerin önemli bir kısmı iç yapıda bozuk olabilir. Bu nedenle oksidatif stres ve DNA hasarı düşürülmeden yapılan denemelerde tekrarlayan başarısızlık ve gebelik kaybı riski artabilir. Tedavi ile düşürülemiyorsa testisten sperm elde etme seçeneği gündeme gelebilir.

Ereksiyon problemi spermi etkiler mi?

Etkileyebilir. Ereksiyon probleminin sürekliliği, eşlik eden hormonal durumlar, stres faktörleri, ilaç kullanımı ve genel sağlık durumu değerlendirilmelidir. Bu konunun netleşmesi için klinik öykü ve tetkiklerle birlikte değerlendirme önerilir.

Sperm parametreleri düşükken “normal” denmesi doğru mu?

Spermde ileri hareketin %5, toplam hareketin %40 ve belirgin motilite düşüklüğü varken “normal” tanımlaması klinik olarak doğru değildir. “Normal” ifadesi, gerçek referans aralıklarıyla uyumlu bir tabloya dayanmalıdır. İleri hareketin belirgin düşük olması; doğal gebelik ve/veya tedavi başarısı açısından önemli bir risk göstergesidir ve altta yatan nedenlerin araştırılmasını gerektirir.

DNA fragmentasyon analizi normal veya çok yüksek değilse TESE/mikroTESE uygun bir yöntem olur mu?

Uygun hasta grubunda testisten sperm elde edilmesi bir seçenek olabilir; ancak doğrudan “hemen testisten sperm” yaklaşımı önerilmez. Öncelik, spermin DNA hasarını düşürmeye yönelik tedavi ile maksimum iyileşmeyi sağlamaktır. Tedaviye rağmen DNA hasarı düşmez veya tekrarlayan başarısızlıklar devam ederse testisten sperm elde edilmesi “son seçenek” (son çıkış) olarak değerlendirilir.

Neden önce tedavi, sonra gerekirse testisten sperm öneriliyor?

Yaklaşım basamaklıdır:
Önce yaşam tarzı, diyet, antioksidan destekler ve hedefe yönelik medikal tedavilerle DNA hasarı düşürülmeye çalışılır. DNA hasarı örneğin %36 düzeyindeyken aceleyle testisten sperm almak yerine, 3–6 aylık tedaviyle bu oran anlamlı düzeyde azaltılabiliyorsa (örneğin %12 gibi), daha iyi koşullarda tüp bebeğe girme şansı doğar. Tedaviyle düzelmeyen olguda ise testisten sperm elde etme seçeneği devreye alınır.

Takviye kullanan hastalarda en sık yapılan hata nedir?

Takviye ve antioksidanların tek başına, altta yatan nedeni araştırmadan kullanılması eksik yaklaşımdır. DNA hasarı neden yüksek sorusunun yanıtı aranmalıdır. Örneğin; prolaktin yüksekliği, FSH/LH bozukluğu, testosteron düşüklüğü, varikosel, oksidatif stres, enfeksiyon/prostatit gibi faktörler değerlendirilmeden yalnızca takviye almak “sebebi çözmeden sonuçla uğraşmak” olarak görülür. Temel hedef, nedenleri saptayıp “sistemi dolduracak” bir plan kurmaktır.

DNA hasarı 10’un altına inerse ROS testi yine de gerekli olabilir mi?

DNA hasarı normal sınırlarda olsa bile, klinik öykü belirleyicidir. Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı, tekrarlayan düşükler ve çok sayıda deneme öyküsü varsa; DNA hasarı “normal” olsa bile ROS testi ve diğer ileri değerlendirmeler gerekebilir. Başarıya engel olabilecek gizli oksidatif stres veya inflamasyon durumlarının bu şekilde yakalanabileceği vurgulanır.

Y delesyon ve karyotip analizi kimlere istenir?

Tekrarlayan gebelik kayıplarında veya şüpheli erkek faktöründe genetik değerlendirme genişletilmelidir. Bu kapsamda:
- Y delesyon analizi uygun hastalarda istenir.
- Tekrarlayan kayıplarda karyotip analizi istenir.
- Özellikle translokasyon ve inversiyon gibi yapısal kromozom anomalileri, “her şey normal” denmesine rağmen düşüklerin nedeni olabilir. Genetik inceleme yapılmadıysa bu olasılık gözden kaçabilir.
“Her şey normal” denip yine de başarısızlık yaşanıyorsa ne düşünülmeli?

“Her şey normal” ifadesi, kapsamlı inceleme yapılmadıysa güvenilir değildir. İleri sperm değerlendirmeleri (DNA hasarı, FISH, ROS), varikosel değerlendirmesi, hormonal profil ve enfeksiyon/prostatit incelemesi yapılmadan “açıklanamayan” denmesi doğru bulunmaz. Klinik yaklaşım, tüm olası nedenleri sistematik olarak ele almak üzerine kurulmalıdır.

Sperm DNA hasarı düşürme tedavisi nasıl planlanır?

Temel yaklaşım şunları içerir:
- Antioksidan ağırlıklı plan
- Kilo yönetimi, düzenli egzersiz ve yaşam tarzı düzenlemeleri
- Kişiye özel diyet planı
- Gerekli hastalarda medikal destekler
- Varikosel varlığında, özellikle çift taraflı varikoselde cerrahi tedavinin öncelikli değerlendirilmesi
Varikosel cerrahisinin DNA hasarı yüksek olgularda fayda sağlayabileceği; öyküde tekrarlayan başarısızlık varsa tek taraflı varikoselde de cerrahinin gündeme gelebileceği belirtilir.

Varikosel ameliyatı ile “testisten sperm çekme” yaklaşımı arasındaki temel fark nedir?

Varikosel cerrahisi sonrası ejakülat spermin genel kalitesinin artması hedeflenir; ancak ejakülat spermin hangi testisten geldiği bilinmez. Testisten sperm elde edildiğinde ise hangi taraftan örnek alındığı bilinir ve hasarlı taraftan alınan spermin kullanılmaması gibi daha seçici bir strateji uygulanabilir. Bu seçiciliğin bazı olgularda gebelik şansını artırabileceği vurgulanır.

Tedavide temel ilke nasıl özetleniyor?

Klinik yaklaşım; “önce tüm tedbirleri almak, sonra sonucu değerlendirmek” şeklinde özetlenir. Eksik incelemeyle “her şeyi yaptık” demek yerine, önce nedenleri ortaya koymak ve basamaklı, kişiye özel bir planla ilerlemek gerektiği vurgulanır.

Vermiş Olduğu değerli bilgiler için Op.Dr.Tansel Kaplancan a çok teşekkür ederiz.
******

Bizi instagram ve Facebook tan da takip edebilirsiniz.

Yukardaki konuları okuyanlar aşağıdaki konuları da incelediler;

Düşük Yumurta Rezervinde Yeni Yaklaşımlar
Tüp Bebek Tedavisinde Testler ve Önemi
Sperm DNA Hasarı ve Tedavisi. Op.Dr.Tansel KAPLANCAN
Yumurta ve Sperm Kalitesini Artırma Yöntemleri.
Yumurta Canlandırma Tedavileri. Dr.Emin Haqverdiyev
Düşük Over Rezervi İle İlgili Yeni Çalışmalar.
Erken Yumurta Yetmezliği. Op.Dr.Erbil Yağmur
Tüp bebek Tedavilerinin Başarısında Hasta Doktor iletişimin Önemi.Op.Dr.Aziz İhsan Tavuz
Yumurta ve Embriyo Ne Zaman Dondurulmalı? Op.Dr.Enver Kurt
Tüp Bebekte Embriyo ve Tutunma Sorunları – Doç. Dr. Nadiye Köroğlu
Dondurulmuş Embriyo ve Taze Embriyo Hangi Durumlarda Başarılı? Prof.Dr.Turgut Aydın Sperm Sıfır ise Tedavi Olur mu? Op.Dr.Tansel Kaplancan
Tüp Bebek Tedavileri. Soru Cevap Yayınımız
Op. Dr. Selen Ecemis’ten Tüp Bebekte Başarının Sırları
Tüp Bebek Tedavisinde Son Çalışmalar. Prof.Dr.Gökalp ÖNER
Tüp Bebek Başarı Hikayesi ; Mucize mi? İnanç mı? Aliye Sibel Tuzcu

Tüp Bebek Tedavileriniz için Çocuk İstiyorum Formu ile bize ulaşabilirsiniz.
Adınız-Soyadınız *

Bulunduğunuz İl *

Cep Telefonu *

E-Mailiniz *

Yaşınız *

Probleminiz

Göndermek İstediğiniz Doktor