Op.Dr.Erbil Yağmur tüp bebek sorularınızı cevaplıyor.

Bağışıklık Sistemi, Tekrarlayan Düşükler ve Embriyo Transferi

Soru: Bağışıklık sistemi, açıklanamayan infertilitenin nedenlerinden biri olabilir mi?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
“Açıklanamayan infertilite” denildiğinde aslında ortada hiçbir neden bulunmaması gerekir. Ancak her şey yeterince araştırıldığında bazı nedenlere ulaşılabilir. Hiçbir şey sebepsiz değildir. Çok nadiren belirgin bir neden bulamadığımız durumlar olabilir. Böyle durumlarda da “Bunun olası nedeni şu olabilir” diyebileceğimiz bazı ihtimaller vardır. Bu ihtimallere yönelik önlemler alınarak başarıya ulaşılabilir.

Bağışıklık sistemi oldukça önemli bir konudur. Ancak bu konunun sınırları net değildir. “Sonuç üç çıktı, normal; beş çıktı, anormal” diyebileceğimiz kesin bir testi yoktur. Tanıyı koyduğumuzu düşünsek bile tedavinin nasıl yapılması gerektiği konusunda da tam bir görüş birliği bulunmamaktadır.

Bununla birlikte meslektaşlarım ve benim ortak olduğumuz bir görüş var: Böyle bir bağışıklık sistemi sorunu gerçekten vardır. Fakat hangi testle ortaya konulacağı ve tedavisinin tam olarak nasıl yapılacağı konusunda kesinlik yoktur.

Özellikle genç bir çiftte çok sayıda deneme yapılmış, güzel embriyolar transfer edilmiş ancak embriyolar ya hiç tutunmamış ya da gebelik düşükle sonuçlanmışsa genellikle üç temel neden üzerinde dururuz:

1. Adenomiyozis
2. Yeterince değerlendirilmemiş erkek faktörü
3. Gözden kaçmış bağışıklık sistemi sorunları

Adenomiyozis, düşündüğümüzden ve bildiğimizden çok daha sık görülen bir durumdur. Genç kadınları da etkileyebilir; ancak özellikle 40 yaş civarında ve üzerindeki kadınlarda daha sık karşılaşılır. Rahmin kas tabakasıyla ilgili bir sorundur.

İkinci önemli neden, yeterince değerlendirilmemiş erkek faktörüdür. “Sonuçta hepimiz tek bir spermden oluşuyoruz, üç milyon sperm de yeterlidir” düşüncesiyle tedaviye başlanabiliyor. İlk denemede böyle bir yaklaşım uygulanabilir; ancak üst üste başarısızlık yaşanmasına rağmen erkek faktörüyle ilgilenilmemesi doğru değildir. Sorun erkekte olabilirken tedavi süreci yalnızca kadın üzerinden yürütülebilir. Bu durumda başarıya ulaşmak mümkün olmayabilir.

Üçüncü neden ise gözden kaçmış bağışıklık sistemi sorunlarıdır.

Soru: Bağışıklık sistemi sorunları nasıl değerlendirilir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Bağışıklık sistemi sorunlarına birkaç farklı açıdan yaklaşmak gerekir. Bunlardan biri antifosfolipid antikorlarıdır. Antifosfolipid sendromu, bir bağışıklık sistemi hastalığıdır. Kanın pıhtılaşmasını artırarak etki gösterir. Tekrarlayan düşüklere, hatta ileri haftalardaki gebelik kayıplarına yol açabilir.

Etkileri belirgin olduğu için alınacak önlemler de genel olarak bellidir. Kan sulandırıcılar, aspirin, kan sulandırıcı iğneler ve başlangıç döneminde bağışıklık sistemini düzenleyici veya baskılayıcı kortizon benzeri ilaçlar kullanılabilir.

Ancak daha ayrıntılı değerlendirilmesi gereken durumlar da vardır. Romatizmal ve bağışıklık sistemi hastalıkları kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 10 kat daha fazla görülür. Annenizde romatizmal bir hastalık, kız kardeşlerinizden birinde Behçet, diğerinde Hashimoto hastalığı varsa sizde de benzer bir sorun ortaya çıkma ihtimali yüksektir.

Bu hastalıklar her zaman doğuştan itibaren belirti vermez. Yaşamın belli bir döneminde ortaya çıkabilir. Hastalığa özgü testler başlangıçta negatifken daha sonra pozitifleşebilir. Bu nedenle ailede birden fazla bağışıklık sistemi hastalığı bulunuyorsa bu olasılığı düşünmek yanlış değildir.

Bize başvuran hastaların yaklaşık yüzde 30–35’inde Hashimoto hastalığına, yani tiroit bezine karşı vücudun ürettiği antikorlara rastlıyoruz. Bu oran benim hasta grubuma aittir; genel toplum için geçerli değildir.

Hashimoto hastalığında tiroit fonksiyon bozukluğu oluşabilir. Hormon ilacı kullanılarak bu durum düzenlenebilir ve yıllık ultrason kontrolleri yapılmalıdır. Hashimoto tek başına embriyonun tutunmamasına veya düşüğe neden olabilir. Alınabilecek önlemler ise genellikle basittir. Selenyum, düşük doz kortizon ve bazı intralipid serum tedavileri uygulanabilir.

Soru: Tekrarlayan düşükleri olan ancak testlerinde belirgin bir sorun bulunamayan hastalarda nasıl bir yol izlenebilir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Tekrarlayan düşükleri bulunan bir hastanın bütün taramalarını yaptığımı ve belirgin bir sorun saptamadığımı düşünelim. Adenomiyozis varsa buna yönelik önlem almış, hormonları baskılamış, embriyoların genetik incelemesini yaptırmış ve kromozomal açıdan sağlıklı embriyo transfer etmiş olabilirim.

Bütün bunlara rağmen bağışıklık sistemine yönelik bir önlem aldığımda hastaya tıbbi açıdan zarar verir miyim? Hayır. Çünkü sözünü ettiğimiz uygulamalar basit, kısa süreli ve düşük dozlu tedavilerdir.

Bağışıklık sistemiyle ilgili bazı kan tahlillerini uzun yıllar kullandık. Ben, kanda CD56 incelemesini 2012 yılında bıraktım; çünkü neredeyse herkeste pozitif sonuç çıkıyordu. 2015 yılında rahim dokusunda, yani endometriyumda CD56 incelemeye başladım. Ancak bunun da anlamlı olmadığını gördüm.

Normal değeri yüzde 5 kabul edilen bir ölçümde sonucu yüzde 40 çıkan hastaya standart yaklaşım uygulandığında hasta gebe kalıp doğum yapabiliyordu. Buna karşılık değeri yüzde 5 olan hastada embriyo tutunmayabiliyordu. Bağışıklık sistemine yönelik önlem alındığında ise hasta düşük yapmadan doğum yapabiliyordu. Bu nedenle bu incelemenin de anlamlı olmadığını görerek kullanmayı bıraktım.

Bütün tedbirleri aldığım ve belirgin bir bulgu saptayamadığım tekrarlayan düşük hastalarında bağışıklık sistemine yönelik önlem aldığımda hastaya zarar vermiş olmuyorum. Burada yarar ve zarar dengesini değerlendirmek gerekir.

Soru: Pıhtılaşma testleri bütün pıhtılaşma sorunlarını gösterebilir mi?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Hayır. Yapılan pıhtılaşma testleri, bütün pıhtılaşma sorunlarının yalnızca çok sınırlı bir bölümünü gösterebilir.

Bazı hastalar “Bende pıhtılaşma varmış” diyerek geliyor. Sonuçlara baktığımda görülen durumun Türk kadınlarının yaklaşık yüzde 55’inde bulunduğunu görüyorum. Eğer bu durum tek başına ciddi bir pıhtılaşma sorunu olsaydı hiçbirimizin doğmamış olması gerekirdi.

Standart olarak incelenen altı-yedi test vardır. Ancak pıhtılaşma sistemi bunlarla sınırlı değildir. Birbiriyle bağlantılı yaklaşık 120 farklı pıhtılaşma yolu bulunmaktadır. Bunların tamamını incelemek mümkün değildir.

Bir hastanın üç düşük yaptığını, kromozomal açıdan sağlıklı bir embriyo transfer ettiğimizi ve belirleyebildiğimiz bütün sorunlara yönelik önlem aldığımızı düşünelim. Böyle bir hastada pıhtılaşmaya yönelik önlem aldığımızda çok büyük bir zarar vermiş olmayız. Bu konulara yarar-zarar dengesi üzerinden yaklaşılması gerektiğini düşünüyorum.

Yaptığımız işte karanlıkta kalan noktalar mutlaka olacaktır. Birçok nedeni ortaya çıkarabiliyoruz; ancak ortaya çıkaramadığımız durumlarda “Bu tedavinin hastama sağlayacağı yarar ve verebileceği zarar nedir?” sorusunu değerlendirmeliyiz. Ampirik olarak adlandırılan tedaviler, doğru hastalarda uygulandığında bazen kilitleri açabilir.

Soru: Bütün bu incelemeler her hastada ilk görüşmede yapılır mı?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Hayır. Örneğin 27 yaşında olan ve yalnızca bir yıldır gebelik elde edemeyen bir çifte ilk görüşmede bütün bu incelemeler yapılmaz. Ancak Hashimoto hastalığıyla ilgili antikorlar gibi bazı değerlendirmelere bakılabilir.

Bizde hastanın ilk öyküsünü doğrudan doktor alır. Çok tecrübeli ve kıymetli asistanlarımız ile yardımcılarımız var; ancak ilk görüşmeyi doktorun yapması gerekir. Çünkü çiftin ağzından çıkacak tek bir cümle, önemli bir konunun ayrıntılı olarak sorgulanmasını sağlayabilir.

Hastanın kendi öyküsü ve aile öyküsü çok değerlidir. Daha önce düşük yaptıysa bu düşüğün nasıl gerçekleştiği, gebeliğin kaçıncı haftasında olduğu, genetik inceleme yapılıp yapılmadığı ve o sırada hangi ilaçların kullanıldığı sorgulanmalıdır.

Bir hasta “Bende pıhtılaşma varmış” diyebilir. Ardından son iki düşüğünde kan sulandırıcı iğne kullandığını söyleyebilir. Bu durumda “Düşüklerin nedeni gerçekten pıhtılaşma olsaydı ve sen de buna yönelik tedavi kullandıysan, sence neden yine düşük oldu?” diye yeniden düşünmek gerekir. Hasta öyküsü ayrıntılı şekilde sorgulandığında pek çok bilgiye ulaşılabilir. Kişisel öyküden ve aile öyküsünden yola çıkarak bazı sonuçlara ulaşabilir ve gerekli önlemleri alabiliriz.

Soru: Görüşmelerde elde edilen bütün ayrıntıların takip edilmesi nasıl sağlanır?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Kayıt sistemi çok önemlidir. Doktorun hafızası iyi olmalıdır; ancak her ayrıntının yalnızca hafızada tutulması mümkün değildir. Bu nedenle her şeyin yazılması gerekir.

Tedavi planlarında bağlantıları gösteren oklar çıkarır, önemli noktaları yuvarlak içine alırım ve bir konudan diğerine geçişleri işaretlerim. Merkezimizde bilgisayar sistemi bulunuyor ve arkadaşlarım gerekli bilgileri sisteme giriyor. Ben yine bağlantıları gösteren notlarımı hazırlıyorum. Bu yöntem, farklı bulgular arasında bağlantı kurmamı sağlıyor.

Soru: İnfertilite tedavisi neden farklı uzmanlık alanlarının birlikte değerlendirilmesini gerektirir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
İnfertiliteyle ilgilenirken yalnızca kadın doğum bilgisi yeterli değildir. İç hastalıkları ve özellikle endokrinolojiyle ilgili düşünmek, bilgiler arasında bağlantılar kurmak, mevcut bilgileri sorgulamak ve araştırmak gerekir.

İnfertilite alanında patoloji, cerrahi, hasta yönetimi, endokrinoloji ve dahili branşların bir arada değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle infertilite multidisipliner bir alandır.

Genetik, erkek faktörü, sperm, embriyoloji ve radyolojik bulgular çok iyi bilinmelidir. Tüp bebek alanı, çok farklı hastalıkları ve uzmanlık alanlarını içinde barındırır.

Soru: Yedi haftalık gebeyim ancak bulantı veya başka bir gebelik belirtim yok. Bu durum normal mi?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Gebeliğin erken dönemlerinde bazı hastalar çok fazla bulantı yaşadıkları için endişelenirken bazıları da hiç bulantısı olmadığı için endişelenir. Belirti olsa ayrı, olmasa ayrı bir kaygı yaşanabiliyor.

Bu haftalarda önemli olan, bebeğin ultrasonda büyümeye devam etmesi ve kalbinin atıyor olmasıdır. Çok endişeli bir yapınız varsa bunu ultrason kontrolüyle değerlendirebilirsiniz. Sık ultrason yapılmasının bilinen bir zararı yoktur.

Bebeğin hareketlerini hissedinceye kadar ultrason kontrolleriyle rahatlayabilir veya her şeyin yolunda olduğunu düşünerek kendinizi telkin edebilirsiniz. Kaygınız çok fazlaysa daha sık ultrason kontrolüne girebilirsiniz.

Soru: TSH değerim 3,5. Gebelik oluşması açısından bu değer nasıl değerlendirilir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
TSH değerinin yükselmesi, tiroit bezinin normale göre daha az çalıştığını gösterir. TSH değeri düşükse ve tiroit ilacı kullanıyorsanız gereğinden fazla ilaç alıyor olabilirsiniz.

Tüp bebek tedavilerinde ve gebeliğin başlangıcında TSH değerinin genellikle 1–2 arasında, tercihen yaklaşık 1,5 olmasını istiyoruz. TSH değerinin 3,5 olması hafif yüksek bir değerdir. Çok patolojik bir değer değildir. Ancak benim hastam olsaydınız küçük bir hormon desteğiyle müdahalede bulunurdum. Bu konuyu kendi doktorunuzla konuşmalısınız.

Soru: 31 yaşındayım. İki adet orta kalitede üçüncü gün embriyom var. Transfer yaptırmalı mıyım?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Elimizdeki tek şans bu iki embriyoysa transfer yapılabilir. Ancak bunun kaçıncı tedavi denemeniz olduğu, hangi sorun nedeniyle doktora başvurduğunuz, eşinizin sperm değerleri, tedavinin nerede yapıldığı ve kaç yumurta toplandığı gibi bilgiler olmadan sonuç hakkında tahminde bulunmak veya izlenecek yolu değerlendirmek çok zordur. Böyle bir yorum yapmak doğru da değildir.

Doktorlarınızın uygun gördüğü şekilde tedavinizi tamamlayın. Bir olumsuzluk veya sorun yaşarsanız yeniden ayrıntılı değerlendirme yapılabilir.

Rahim Kasılmaları, Erkek Faktörü, Embriyo Gelişimi ve Tüp Bebek Süreci

Soru: Bağışıklık sistemi sorunu varsa yalnızca Prograf kullanılması yeterli midir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Prograf, benim rutin tedavilerimde kullandığım bir ilaç değildir. Ancak bu ilaçla ilgili bilimsel veriler ve iyi sonuçlar bulunuyor. Bunları takip ediyorum.

Öncelikle kişide gerçekten bir bağışıklık sistemi sorunu olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir. Bu konu gri bir alandır ve ayrıntılı biçimde incelenmelidir. Bağışıklık sistemi sorunu varsa ben yalnızca tek bir tedavi uygulamak yerine birkaç farklı yönden yaklaşmayı tercih ediyorum.

Buradan kişiye özel ilaç tedavilerinden söz etmem hekimlik açısından doğru olmaz. Bu nedenle başka hangi tedavilerin uygulanabileceğini kendi doktorunuzla görüşmelisiniz.

Soru: Hipogonadotropik hipogonadizm nedeniyle tüp bebek tedavisi alırken rahim kasılmalarını önlemek için ne yapılabilir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Hipogonadotropik hipogonadizmde beyinden gerekli hormonlar salgılanmaz. Biz bu hormonları dışarıdan verdiğimizde, hipofiz ve hipotalamustan hormon salgılanıyormuş gibi yumurtalar büyür ve gebelik şansı oluşur.

Rahim kasılmaları ise farklı bir konudur. Rahim kasılmalarına neden olabilecek bazı durumlar vardır:

1. Adenomiyozis
2. Bağışıklık sistemi sorunları
3. Rahim içinde büyük polipler veya başka oluşumların bulunması
4. Rahmin, içerisindeki bir oluşumu kitle olarak algılayıp dışarı atmaya çalışması

Rahim kasılmaları yaşayan bazı hastalarda transfer gününden itibaren, eskiden erken doğum sancılarında kullandığımız tedavilere benzer şekilde rahim kasılmalarını azaltan ilaçlar etkili olabilir.

Geçmişte erken doğum sancıları başladığında hastaları yatırarak serum ve tablet tedavileri uygulardık. Kullanılan tabletler annede ve bebekte çarpıntıya neden olabiliyordu. Günümüzde daha kolay kullanılan ve doğrudan hedefe yönelik etki gösteren ilaçlar bulunmaktadır. Rahmin kasılmasını sağlayan reseptörlere etki eden bu ilaçlardan yararlanılabilir.

Soru: Rahim kasılmalarını azaltan ilaçlar adet sancılarında da kullanılabilir mi?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Adet sancılarının temelinde çoğunlukla yalnızca rahim kasılması bulunmaz. Burada bazı kimyasal bileşiklerin birbiriyle ilişkisi söz konusudur.

Adenomiyoziste bunlara ek olarak rahim kaslarının içinde kanama meydana gelir. Kasılma, adet sancısının nedenleri arasında çok küçük bir yer tutar. Bu nedenle rahim kasılmalarına yönelik ilaçlardan adet sancılarında fayda görme ihtimali düşüktür.

Soru: Hormon değerleri sıfıra yakın olan bir erkek hastanın tedavisi nedir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Bu, tedaviden yüksek oranda fayda görebilecek bir hasta grubudur. “Hormonları sıfır” ifadesinden, kadınlarda görülen hipogonadotropik hipogonadizmin erkeklerdeki karşılığını anlıyorum.

Beyinden gerekli hormonlar salgılanmadığı için üretim gerçekleşmez. Erkekte testisler, kadında ise yumurtalıklar çalışmaya hazır ve potansiyeli bulunan organlardır. Ancak yukarıdan gerekli sinyal gelmediği için çalışmazlar.

Hipogonadotropik hipogonadizm, tedavide en başarılı olduğumuz hasta gruplarından biridir. Bütün faktörler değerlendirildikten sonra, kadınlara tüp bebek tedavisinde yumurta geliştirmek amacıyla verdiğimiz hormonlara benzer tedavileri erkeklere de uygularız. Erkeklerde tedavinin daha uzun süre uygulanması gerekebilir.

Tedaviden sonra bu erkeklerde doğal yolla gebelik de mümkündür. Bu hasta grubunda doğal yolla elde ettiğimiz gebelikler bulunmaktadır. Her hastada mutlaka tüp bebek tedavisi yapılması gerekmez. Hormon testlerinin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve buna göre yönlendirme yapılması gerekir. Başarı şansı yüksek bir durumdur.

Soru: Adetlerim son iki aydır düzensiz. Önce 35 gün adet olmadım ve ilaçla adet gördüm. Hormon testlerimde sorun bulunmadı. Şimdi de adetim 20 gün gecikti. Nedeni ne olabilir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Muayene yapmadan ve başka hiçbir bilgiye sahip olmadan doğrudan neden söylemem mümkün değildir. Ancak genel bir bilgi verebilirim.

Özellikle genç ve yumurta sayısı fazla olan kadınlarda yaz aylarında beslenme düzeninin değişmesi ve dört-beş kilo alınması adet düzensizliklerine yol açabilir. Kilo alındığında adet aralıkları uzayabilir.

Bu durum çok ciddi bir sorun olmayabilir; ancak bu şekilde devam etmemelidir. Uzun vadede ciddi sorunlara neden olabilir. Bu nedenle mutlaka muayene edilmeniz gerekir.

Soru: 23 haftalık gebeyim. Karnımda çok fazla gerginlik ve sertleşme oluyor. Erken doğum riski olabilir mi?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Tüp bebek tedavisiyle gebelik oluştuğunda bu tür endişeler daha yoğun yaşanabiliyor. Ancak bunlar bütün gebeliklerde görülebilen durumlardır. Hastayı görmeden ve muayene etmeden kesin bir şey söylemek mümkün değildir.

Gebeliğin 23. haftası civarında rahim, kas dokusundan oluştuğunu hatırlamaya başlar. Sertleşip gevşeyebilir. Bunlar doğal kasılmalar olabilir. Bu kasılmaların özelliği sıkıştırıcı olmaması ve düzensiz şekilde gelip gitmesidir.

Vücut susuz kaldığında da rahimde kasılmalar görülebilir. Özellikle yaz aylarında yeterince su içilmediğinde beyin, vücudun daha az su kaybetmesi için bir hormon salgılar. Bu hormon, kimyasal olarak rahmi kasan hormonlarla bazı benzerlikler taşır ve rahimde kasılmaya neden olabilir.

İdrar yolu enfeksiyonları ve kum dökme gibi durumlar da gebelerde kasılmalara yol açabilir. Bununla birlikte yaşanan sancılar gerçekten önemli de olabilir.

Hastanın ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve rahim ağzı uzunluğunun yeterli olduğunun görülmesi gerekir. Hissedilen kasılmaların o an için önemli olup olmadığına bir doktor muayene sonrasında karar vermelidir. Bol su içmek önemlidir; ancak öncelikle doktora başvurulmalıdır.

Soru: Translokasyon taşıyıcısı bir çiftin PGD yapılmamış iki adet beşinci gün 3CB embriyosu transfer edilebilir mi?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Mecbur kalmadığım sürece bu embriyoları test yapılmadan transfer etmemeyi tercih ederim. Hastamı da bu konuda ikna etmeye çalışırım.

Seçeneklerden biri, embriyoları çözdürüp biyopsi almak ve ardından yeniden dondurmaktır. Ancak çözdürülüp biyopsi alınan ve yeniden dondurulan embriyoların gebelik oluşturma potansiyeli, daha önce biyopsi alınarak dondurulmuş embriyolara göre daha düşük olabilir.

Diğer seçenek ise bu embriyoları kullanmamak, tedaviye yeniden başlamak ve yeni oluşan embriyolara genetik test yaptırmaktır. Ben bu iki seçenekten birini tercih ederim.

Translokasyon nedeniyle gebelik sırasında ciddi sorunlar yaşanabilir. Bebekte anomaliler veya yapısal bozukluklar görülebilir. Doğumdan sonra da çok üzücü durumlarla karşılaşılabilir. Ben bu riski almazdım. Benim hastam olsaydınız bu embriyoları genetik test yapılmadan transfer etmezdim.

Soru: Yumurtalıklara uygulanan PRP işlemi yumurtalıklara zarar verir mi?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Hayır, yapısal olarak zarar vermez. İşlem sırasında yumurtalıklara bir iğneyle girilir ve trombositten zengin plazma enjekte edilir.

Enfeksiyon oluşma riskine karşı bütün önlemler alındığında yumurtalıklarda yapısal zarar meydana gelme riski bulunmaz. Bu işlemi uygulayan hekimler de genellikle bu konuya çok dikkat eder. İşlem sırasında antibiyotik uygulanır; steriliteye, asepsi ve antisepsi kurallarına dikkat edilir.

Bunların dışında yumurtalıkların zarar görme ihtimalinde belirgin bir artış yoktur. Ancak “PRP uygulamasından çok fazla fayda görür müyüm?” diye sorarsanız, bu konu tartışmaya açıktır.

Soru: Kasık fıtığı sperm hareketlerinin azalmasına neden olabilir mi?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Kasık fıtığı, erkek üreme sisteminin gelişim aşamalarındaki bazı bozukluklarla ilişkili olabilir. Özellikle çocukluk veya yenidoğan dönemindeki kasık fıtıkları, inmemiş testisle birlikte görülebilir. Bu nedenle sperm sorunlarına yol açma ihtimali bulunmaktadır.

Kasık fıtığı tanısı bulunan bir erkeğin, deneyimli bir merkezde varikosel açısından da değerlendirilmesini öneririm. Test sonuçları incelendikten sonra gerekirse bu alanda deneyimli bir üroloji ve androloji uzmanına yönlendirilmelidir.

Soru: Tüp bebek tedavisi sırasında cinsel ilişki yasak mıdır?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Yumurtaları büyüttüğümüz dönemde cinsel ilişkinin teorik olarak yasak olmaması gerekir. Ancak normalde kadının iki yumurtalığından yalnızca bir folikül büyürken tüp bebek tedavisinde bazen 15, 20 veya 25 folikül büyütüyoruz.

Tedavi sırasında yumurtalıklar büyür. Bademden daha büyük, yaklaşık kayısı boyutuna ulaşabilir. Büyümüş yumurtalık fiziksel bir baskıya veya travmaya maruz kaldığında kanama meydana gelebilir. Karın içine kanama olabilir veya özellikle az sayıdaki foliküller fiziksel etkiyle çatlayabilir. Yumurta toplama işlemine kadar olan dönemde çekindiğimiz durum budur.

Yumurta toplama işleminden sonraki üç-dört gün boyunca da cinsel ilişki önermiyoruz. Çünkü yumurtalar yeni toplanmıştır, kanama riski ve kadının ağrısı vardır. Bütün yumurtalar veya embriyolar dondurulmuş olsa bile yumurta toplama işleminden sonra üç-dört gün beklenmesini öneriyoruz. Bu sürenin uzatılmasını gerektiren bir durum varsa hastalarımızı ayrıca uyarıyoruz.

Embriyo transferinden sonra en az bir hafta, hatta gebelik testi yapılıncaya kadar cinsel ilişki olmamasını istiyoruz. İlişki olacaksa mutlaka prezervatif kullanılmasını öneriyoruz. Çünkü meni sıvısının içindeki bazı maddeler rahimde kasılmaya yol açabilir. Ben gebelik testi sonucu çıkıncaya kadar cinsel ilişkiyi tavsiye etmiyorum.

Soru: Bu ay Zoladex iğnesi yaptırdım. İkinci dozu iki ay sonra yaptırmam önerildi. Daha önce iki dozu aynı anda yaptırmıştım. Bu defa neden farklı bir uygulama yapıldı?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Ülkemizde zaman zaman bazı ilaçlara veya bu ilaçların belirli dozlarına ulaşmakta sıkıntı yaşanıyor. Üç ay önce bulabildiğimiz ilaç ve dozlarla beş ay sonra bulabildiklerimiz farklı olabiliyor.

Daha önce aynı anda uygulanan iki doz ile şu anda bulunan dozlar eşit değildir. İlacın küçük dozu ülkemizde bulunmadığı için farklı bir yol seçildi. Tedavilerimizi ülke şartlarına ve hangi ilaç dozlarının bulunabildiğine göre uyarlamamız gerekiyor.

Bazen aylık iğneler bulunurken üç aylık iğneler bulunmuyor. Son altı ayda bu konuda ciddi sıkıntılar yaşandı. Hiç ilaç bulunamayan dönemler de oldu. Tedavi planındaki değişikliğin nedeni ilaçların mevcut dozlarına ulaşmakta yaşanan sıkıntıdır.

Soru: İlk tüp bebek denememde döllenme gerçekleşti ancak ikinci denememde hiçbir yumurta döllenmedi. Ne yapılabilir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Bu soruya cevap verebilmek için kaç yumurta toplandığını, sperm faktörünün durumunu, tedavinin nerede yapıldığını, iki denemenin aynı laboratuvarda gerçekleştirilip gerçekleştirilmediğini ve yumurta büyütme protokolleri arasında fark olup olmadığını bilmek gerekir. Bu bilgiler olmadan kişiye özel bir cevap vermek mümkün değildir.

Tek bir tedavi sonucundan büyük genellemeler yapmak bazen sorun yaratır. Bir hastaya belirli standartlarda ve belirli bir laboratuvar ortamında tedavi uyguladığımda bir sonuç alabilirim. Ancak bütün standartları sağlamış olsam bile yalnızca bir tedavinin sonucunu genelleyemem. Aynı veya farklı uygulamalarla bir kez daha benzer bir sonuç alırsam o zaman bir değerlendirme yapabilirim.

Örneğin yumurtalık rezervi çok düşük olan bir hastadan yalnızca iki yumurta elde edilmiş olabilir. Bunlardan biri döllenip düşük kaliteli embriyoya dönüşürken diğeri döllenmeyebilir. Yalnızca iki yumurta üzerinden büyük genellemeler yapmak doğru değildir. Zaten yumurta rezerviyle ilgili bir sorun vardır. Sperm faktörü ayrıca değerlendirilmelidir.

“Embriyolarınız kötü oluyor” veya “Yumurtalarınız döllenmiyor” demeden önce yeterli sayıda yumurta üzerinde değerlendirme yapmak gerekir. Tek bir yumurta üzerinden böyle bir sonuca varılamaz. Bu tür erken genellemeler hastanın moralini bozar.

Her ay aynı kalitede yumurta oluşmaz. Sperm kalitesi de değişebilir. Erkek, sperm örneği vereceği gece heyecandan uyumamış olabilir. Daha önceki iki sperm testi birbirine benzese bile o gün tamamen farklı bir sonuç ortaya çıkabilir.

Bir tedavide döllenme olmaması, bundan sonraki tedavilerde de olmayacağı anlamına gelmez. Bir kadının ürettiği yumurtaların her biri genetik olarak birbirinden farklıdır. Aynı durum erkek için de geçerlidir; yüz milyonlarca spermin her biri birbirinden farklıdır. Tüp bebek tedavisindeki en büyük değişkenler yumurta ve spermdir.

Soru: Embriyonun üçüncü günden beşinci güne ulaşamaması yalnızca sperm kaynaklı mıdır?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Hayır. Daha büyük etken genetik faktörler, yani kromozom sorunlarıdır. Kromozomal sorunları fazla olan embriyolar üçüncü günden beşinci güne ilerlerken gelişimlerini durdurabilir. Burada, erken dönemde iyi kaliteli olduğunu düşündüğümüz embriyolardan söz ediyoruz.

Yumurta ve sperm faktörü karşılaştırıldığında üçüncü günden beşinci güne gidişte sperm daha etkili olabilir. Örneğin bir çiftin döllenmiş 15 embriyosu varsa ancak bunlardan yalnızca biri blastokist aşamasına ulaşıyor veya hiçbiri gelişemiyorsa doğrudan sperm faktörüne odaklanmak gerekir.

Sperm sayısının 70 milyon ve hareketlilik oranının yüzde 50 olması, spermin tamamen sağlıklı olduğunu göstermez. Sperm DNA hasarı incelenmeli ve erkeğin kötü alışkanlıklarının bulunup bulunmadığı sorgulanmalıdır.

Her şey DNA hasarı testiyle de açıklanamaz. Sperm DNA hasarı testini 2009 yılında kullanmaya başladık ve bugün çok yararlandığımız bir testtir. Ancak bu testin spermle ilgili her sorunu kapsadığını düşünmemek gerekir. Gelecekte spermle ilgili başka bir test bulunabilir ve bu testin de çok iyi yönlendirici olduğu görülebilir.

Bir erkek günde üç paket sigara içiyorsa DNA hasarı sonucu iyi, sperm sayısı 80 milyon ve hareketlilik oranı yüzde 50 olsa bile spermin sağlıklı olduğu söylenemez. Kötü alışkanlıklara ve varikosel ihtimaline dikkat edilmelidir.

Varikoseli bulunan bazı erkeklerin sperm değerleri çok iyi olabilir. Varikosel, sperm DNA hasarı testine de her zaman yansımayabilir. Bu faktörler yalnızca gebelik oluşmasını değil, düşük meydana gelmesini de etkileyebilir.

Bütün bunlar değerlendirildikten sonra yine de gözden kaçan bir şey olabilir. Erkekle ilgili gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra yumurta büyütme protokolünün değiştirilmesi de düşünülebilir. Bu kararı deneyimli embriyologlarla birlikte değerlendirmeyi tercih ediyorum. Çünkü embriyologlar yumurtaları doğrudan mikroskop altında görür.

Embriyolog, mikroenjeksiyon sırasında iğnenin yumurtaya giriş direncini bile hissedebilir ve bu direncin fazla veya az olduğunu söyleyebilir. Yumurtaların yapısını gördüğü için stimülasyon protokolünün değiştirilmesi konusunda görüş bildirebilir. Yumurtanın spermi onarma kapasitesini artırmaya yönelik farklı yaklaşımlar değerlendirilebilir.

Geçmişte 37 yaşın üzerindeki kadınlarda, embriyonun çevresindeki “zona” adı verilen koruyucu tabakanın daha kalın ve sert olduğu düşünülürdü. Bu nedenle “assisted hatching”, yani embriyo tıraşlama yönteminin uygulanması önerilebiliyordu. Bunlar daha eski bilgilerdir.

AMH, Dış Gebelik, Sigara Kullanımı ve Kilonun Tedaviye Etkisi

Soru: AMH değerim 0,22. Bu değerle kaç yumurta elde edilebilir? Her ay yumurtlama olur mu?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
AMH değeri çok düşük olmasına rağmen 17–20 yumurta gördüğüm hastalarım var. Hastalar AMH testini yaptırdıktan sonra birkaç gün üzülüyor, ağlıyor ve ardından randevu alarak bize geliyor.

Düzenli adet görüyorsanız yüzde 95 ihtimalle her ay bir yumurtlama gerçekleşiyordur. Yani elimizde en azından bir yumurta bulunabilir.

Benim AMH değerinden daha fazla önem verdiğim değerlendirme ultrason muayenesidir. Adet döngüsünün herhangi bir döneminde ultrason yapılabilir. Adetliyken, adetten beş gün sonra veya döngünün 25. gününde yumurtalıkların büyüklüğüne ve içerisinde kaç yumurta keseciği bulunduğuna bakarız. Asıl önemsenmesi gereken değerlendirme budur.

AMH değeri çok düşük olduğu için üzülerek gelen hastalarda ultrasonda çok sayıda yumurta keseciği görebiliyoruz. Bazen hastanın ikna olabilmesi için yumurtaları ultrason ekranında hemşiremiz ve hastamızla birlikte tek tek sayıyoruz.

Bu nedenle AMH testini tek başına her zaman çok inandırıcı bulmuyorum. Önemli olan ultrason değerlendirmesidir.

Soru: Üç kez dış gebelik yaşanmasının nedeni ne olabilir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Dış gebelik doğal yolla oluşuyorsa gebelik çoğunlukla sorunlu olan tüpe yerleşir. Tüpte genişleme veya tüpün içindeki tüycük yapısında, yani silyalarda bozulma bulunabilir.

Bu bozulmalara şu durumlar yol açabilir:

• Geçirilmiş enfeksiyonlar
• Karın içi ameliyatlar
• Endometriozis
• Sigara kullanımı
• Adenomiyozis

Bu sorunlardan biri varsa dış gebelik oluşma ihtimali artar. Sigara kullanımı da dış gebelik riskini yükseltir.

Adenomiyozis, rahmin kas tabakasına yerleşen ve hormonlara duyarlı olan bir dokudur. Rahim kaslarında kasılmaya neden olabilir. Bu kasılmanın oluşturduğu basınçla embriyonun tüpe doğru gitme ve oraya tutunma ihtimali artabilir.

Adenomiyozis hem doğal yolla oluşan gebeliklerde hem de tüp bebek tedavisiyle oluşan gebeliklerde dış gebelik riskini artırabilir.

Tüp bebek tedavisinden önce tüpler yeterince değerlendirilmediyse, hidrosalpinks olarak adlandırılan genişlemiş veya daha önce enfeksiyon geçirmiş tüplerin varlığında transfer yapılması dış gebelik ihtimalini yükseltebilir. Gerekli değerlendirmeler ve müdahaleler yapıldığında ise büyük bir sorun yaşanmayabilir.

Soru: Dış gebelik ameliyatında tüp korunmalı mı, yoksa alınmalı mı?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Biz doktorlar ameliyat sırasında refleks olarak dokuyu korumaya çalışırız. Ancak dış gebelik ilaçla tedavi edilemeyecek durumdaysa ve laparoskopi yapılması gerekiyorsa sorunlu tüpün korunması, daha sonra aynı tüpte yeniden dış gebelik yaşanma ihtimalini artırabilir. Çünkü o tüpte dış gebeliğe yol açan risk zaten bulunmaktadır.

Bu nedenle infertilite doktorları genellikle sorunlu tüpün çıkarılmasını tercih eder. Amaç, aynı tüpün daha sonra yeniden sorun oluşturmasını engellemektir.

Dış gebelik ameliyatla veya iğne tedavisiyle sonlandırıldıktan bir-iki ay sonra mutlaka rahim filmi çekilmelidir. Sorunlu tüp alınmışsa diğer tüpün kanamadan veya operasyondan etkilenip etkilenmediği değerlendirilmelidir.

Dış gebelik ilaçla tedavi edilmişse tedavi sonrasında ilgili tüpün genişlemediğinin ve ciddi şekilde hasar görmediğinin kontrol edilmesi gerekir.

Soru: 34 yaşındayım ve AMH değerim 1,26. Bu değer normal mi? Tüp bebek tedavisinde kaç yumurta elde edilebilir?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Yalnızca AMH değerine bakarak kaç yumurta elde edilebileceğini söylemek mümkün değildir. Bunun için ultrason değerlendirmesi gerekir. Ultrason görüntüsü bize çok daha fazla bilgi verir.

Otuz dört yaş, tüp bebek tedavisi açısından genç ve güzel bir yaştır. Ancak elde edilebilecek yumurta sayısını değerlendirmek için yumurtalıkların ultrasonla incelenmesi gerekir.

Soru: Sigara kullanımı kadın ve erkek üreme sağlığını nasıl etkiler?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Sigara kullanımı kadınlarda düşük ve dış gebelik riskini artırır.

Erkeklerde ise sperm testindeki parametreler normal olabilir. Sigara kullanan bazı erkeklerin sperm sayısı ve hareketliliği iyi çıkabilir. Sperm DNA hasarı testinde de belirgin bir sorun görülmeyebilir. Bir erkek günde bir paket sigara içmesine rağmen görünüşte çok iyi sperm değerlerine sahip olabilir. Ancak buna rağmen sigaranın bırakılması gerekir.

Sigaranın etkileri rakamsal olarak bilinen bir durumdur. Bu nedenle hem kadınların hem de erkeklerin çocuk sahibi olmaya hazırlanırken sigara ve diğer kötü alışkanlıklardan uzaklaşması gerekir.

Soru: Fazla kilo kadınlarda ve erkeklerde tüp bebek tedavisini etkiler mi?

Op. Dr. Erbil Yağmur:
Günümüzde hem kadınlarda hem de erkeklerde daha önce hiç görmediğimiz kadar fazla kilo sorunuyla karşılaşıyoruz. Fazla kilo bütün dünyayı salgın gibi etkileyen bir durumdur ve infertilite hastalarında da tedavi sürecini ciddi şekilde etkiler.

Vücut kitle indeksi yalnızca kadınlar için değil, erkekler için de önemlidir. Boy ve kilo arasındaki dengeyi gösteren vücut kitle indeksinin ideal sınırlar içinde olması gerekir.

Yalnızca fazla kilolu olmak değil, aşırı zayıf olmak da tedaviyi zorlaştırabilir. Örneğin 1,70 metre boyunda ve 40 kilogram ağırlığında olan bir kadının tedavisinde de güçlükler yaşanabilir. Aşırı zayıflık, erken doğum dâhil olmak üzere birçok riski beraberinde getirebilir.

Hem aşırı zayıflık hem de aşırı kilo sorun oluşturur. Her konuda olduğu gibi burada da önemli olan dengede ve normal sınırlarda olmaktır.

Vermiş olduğu değerli bilgiler için Op.Dr.Erbil Yağmur’a teşekkür ederiz.
****************************