lady q  


Çocuk İstiyorum Dayanışma Derneği – Tüp Bebek

Erkek sorunlarında tüp bebek öncesi ön tedaviler.

Erkek sorunlarında tüp bebek öncesi ön tedaviler.

Erkek sorunlarında tüp bebek öncesi ön tedaviler. Op.Dr.Tansel Kaplancan

Erkek infertilitesinde tüp bebek tedavisine geçmeden önce yapılacak değerlendirme ve uygulanacak tedavi, sorunun nedenine göre kişiselleştirilmelidir. Sperm sayısı, hareketliliği ve morfolojisi tek başına değerlendirilmemeli; hormonal bozukluklar, varikosel, enfeksiyonlar, genetik etkenler, yaşam biçimi ve daha önce uygulanan tedaviler birlikte incelenmelidir.

Soru 1: Erkek infertilitesinde herkese aynı ön tedavi mi uygulanır?

Yanıt:
Hayır. Erkek infertilitesinde herkese aynı ilaçların veya takviyelerin verilmesi doğru değildir. Öncelikle sorunun nedeni belirlenmeli, ardından kişiye özel bir tedavi planlanmalıdır.

Bazı hastalara sperm testlerinin normal olduğu söylenmesine rağmen ayrıntılı incelemede önemli sorunlarla karşılaşılabilmektedir. Örneğin sperm morfolojisinin yüzde 2 olması, spermlerin yüzde 60’ının hareketsiz bulunması veya sperm sayısının 8 milyon olması normal kabul edilmemelidir.

Yayında belirtilen değerlendirme ölçütlerine göre mililitrede yaklaşık 15–16 milyon ve üzerinde sperm bulunması, hareketliliğin yüzde 60 ve üzerinde, normal morfolojinin ise yüzde 4 ve üzerinde olması beklenmektedir. Bu değerlerin altında kalan sonuçlarda tedavi gereksinimi, hastanın bütün bulguları birlikte değerlendirilerek belirlenmelidir.

Sperm sayısının 1–2 milyon veya 7–8 milyon olması, hareketliliğin yüzde 10 düzeyinde kalması ya da morfolojinin yüzde 0–2 arasında bulunması durumunda, doğrudan standart bir tedaviye başlanmamalıdır. Öncelikle bu bozukluğa yol açan neden araştırılmalıdır.

Tedavi seçenekleri arasında şunlar yer alabilir:

  • Antioksidan destekler
  • Sigara ve alkol kullanımının bırakılması
  • Fazla kiloların verilmesi
  • Kişiye uygun beslenme programının uygulanması
  • Varikosel saptanması durumunda cerrahi tedavi
  • Enfeksiyonların tedavi edilmesi
  • Hormonal bozuklukların düzeltilmesi

Ancak bu yöntemlerin hangisinin uygulanacağı, hastadaki sorunun nedenine göre belirlenmelidir.

Soru 2: Sperm testinde enfeksiyon bulunması tüp bebek sonucunu etkileyebilir mi?

Yanıt:
Evet. Özellikle kronik prostatit gibi durumlarda sperm testlerinde sürekli iltihap ve enfeksiyon bulguları görülebilir. Enfeksiyon tedavi edilmeden elde edilen spermlerle tüp bebek uygulanması, tedavi sonucunu olumsuz etkileyebilir.

Bu nedenle sperm örneğinde tekrarlayan enfeksiyon bulguları varsa doğrudan tüp bebek tedavisine geçmek yerine, öncelikle enfeksiyonun nedeninin belirlenmesi ve uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra daha olumlu sonuçlar elde edilebilir.

Soru 3: Hormonal bozukluğu bulunan erkeklerde nasıl bir tedavi uygulanır?

Yanıt:
Erkek infertilitesinde testosteron düşüklüğü, prolaktin yüksekliği ve hipogonadizm gibi hormonal bozukluklar görülebilir. Bu hastalara yalnızca standart bir vitamin veya destek ürünü vermek yeterli değildir.

Özellikle beyinden salgılanan hormonların eksik olduğu hipogonadotropik hipogonadizm ile testis kaynaklı hipergonadotropik hipogonadizm birbirinden farklı durumlardır. Bu iki hasta grubuna uygulanacak tedaviler de farklıdır.

Bu nedenle hormon testleri ayrıntılı olarak değerlendirilmeli ve tedavi, saptanan hormonal bozukluğa göre düzenlenmelidir.

Soru 4: Azospermi hastalarının tamamına aynı tedavi uygulanabilir mi?

Yanıt:
Hayır. Azospermi, menide hiç sperm hücresi bulunmaması durumudur; ancak her azospermi hastasında neden aynı değildir. Dolayısıyla her hastaya aynı ilacın verilmesi veya üç ay boyunca aynı destek ürününün kullandırılması doğru bir yaklaşım değildir.

Azosperminin nedeni şu durumlardan biri olabilir:

  • Hipogonadotropik hipogonadizm
  • Hipergonadotropik hipogonadizm
  • Sperm kanallarında tıkanıklık
  • Kronik enfeksiyon
  • Retrograd ejakülasyon, yani spermin mesaneye doğru geri kaçması
  • Testislerde sperm üretiminin ciddi ölçüde bozulması

Bu nedenlerin her biri farklı bir değerlendirme ve tedavi gerektirir. Sperm üretimi bulunan hastalarda kullanılan enjeksiyon veya ilaçlarla sperm üretimi bulunmayan hastalarda uygulanacak yöntemler aynı değildir.

Azospermi saptanan hastalarda öncelikle hormonal, genetik ve ürolojik değerlendirme yapılmalı; ardından nedene yönelik tedavi planlanmalıdır.

Soru 5: Atrofik ve hacmi 3,5 mililitre olan bir testis tedaviyle yeniden büyür mü?

Yanıt:
Hayır. Atrofiye uğramış ve hacmi belirgin biçimde küçülmüş bir testisin tedaviyle yeniden normal büyüklüğüne ulaşması beklenmez. Normal testis hacmi yaklaşık 20 mililitre civarındayken, 3,5 mililitre hacmindeki bir testis ileri derecede küçülmüş kabul edilir.

Ancak testisin küçük olması, mutlaka hiçbir fonksiyonunun bulunmadığı anlamına gelmez. Değerlendirilmesi gereken temel noktalar şunlardır:

  • Testiste sperm üretimi bulunup bulunmadığı
  • Testosteron üretiminin devam edip etmediği
  • Testosteron düzeyinin yeterli olup olmadığı
  • Cinsel işlevlerin korunup korunmadığı

Atrofik testis yeniden büyümese bile sperm üretimi veya testosteron üretimi devam edebilir. Bu nedenle yalnızca testis hacmine bakılarak çocuk sahibi olma ihtimali konusunda kesin karar verilmemelidir.

Soru 6: Dengeli translokasyonu, 3 milyon spermi ve sıfır sperm hareketliliği bulunan bir hastaya genetik ön tedavi uygulanabilir mi?

Yanıt:
Genetik yapıyı ilaçla veya başka bir ön tedaviyle değiştirmek mümkün değildir. Dengeli translokasyon gibi genetik bir durum tedavi edilerek ortadan kaldırılamaz.

Ancak tüp bebek tedavisiyle elde edilen embriyoların genetik açıdan incelenmesi mümkündür. PGD veya NGS gibi yöntemlerle embriyolarda kromozomal bozukluk bulunup bulunmadığı değerlendirilebilir. Genetik inceleme sonucunda uygun bulunan embriyolar seçilerek transfer edilebilir.

Bu nedenle amaç, kişinin genetik yapısını değiştirmek değil; oluşturulan embriyoları genetik açıdan değerlendirerek uygun embriyonun seçilmesini sağlamaktır. Dengeli translokasyon, delesyon veya Klinefelter sendromu gibi genetik durumlarda önceki tedavi dosyaları, sperm sonuçları ve genetik incelemeler birlikte değerlendirilmelidir.

Soru 7: Klinefelter sendromu bulunan ve daha önce TESE işleminde sperm bulunamayan bir hastada tek başına destek ürünü kullanmak yeterli midir?

Yanıt:
Hayır. Tek başına bir destek ürününün kullanılması yeterli bir değerlendirme ve tedavi yaklaşımı değildir. Kullanılan destek ürünü bazı tedavi programlarında yer alabilir; ancak hastanın bütün bulguları incelenmeden tek başına önerilmemelidir.

Klinefelter sendromu bulunan ve daha önce TESE işlemi geçirmiş bir hastada şu noktalar değerlendirilmelidir:

  • Önceki ameliyatın ayrıntılı raporu
  • Uygulanan işlemin TESE mi, mikro-TESE mi olduğu
  • Hormon testleri
  • Genetik testler
  • İnhibin B düzeyi
  • Yeni bir cerrahi işlem uygulanma olasılığı
  • Testis dokusunun ve sperm üretiminin mevcut durumu

Daha önce TESE işleminde sperm bulunamaması, deneyimli bir ekip tarafından yapılacak ayrıntılı değerlendirme sonrasında hiçbir şans kalmadığı anlamına gelmeyebilir. Özellikle önceki işlem klasik TESE yöntemiyle yapılmışsa mikro-TESE açısından yeniden değerlendirme yapılabilir.

Bununla birlikte her yeni ameliyatın uygulanabilirliği ve başarı olasılığı kişiye özeldir. Bu nedenle önceki ameliyat raporları, hormon sonuçları ve genetik incelemeler görülmeden yalnızca bir ilaç veya takviye üzerinden karar verilmemelidir.

Soru 8: İnhibin B testi neyi gösterir? Değerin 50’nin üzerinde olması mikro-TESE’de sperm bulunma olasılığını artırır mı?

Yanıt:
İnhibin B, testislerin sperm üretme fonksiyonunu değerlendirmede kullanılan göstergelerden biridir. Yayında belirtilen değerlendirmeye göre referans aralığı yaklaşık 25–325 arasındadır.

Ancak 50, 70 ve 80 değerleri aynı şekilde değerlendirilmemelidir. İnhibin B düzeyinin 80’in üzerinde olması, mikro-TESE işleminde sperm bulunma olasılığı açısından daha olumlu bir bulgu olarak kabul edilmektedir. Klinik gözlemlerde de İnhibin B düzeyi 80’in üzerinde olan hastalarda sperm bulunma oranının daha yüksek olduğu belirtilmiştir.

Bununla birlikte İnhibin B sonucu tek başına kesin bir karar vermek için yeterli değildir. Hormon testleri, genetik incelemeler, testis hacmi ve önceki tedaviler birlikte değerlendirilmelidir.

Soru 9: Sperm morfolojisi tedaviyle düzelebilir mi?

Yanıt:
Evet. Sperm morfolojisi, sorunun nedenine yönelik doğru tedavinin uygulanmasıyla düzelebilir. Ancak her hastaya aynı tedavinin uygulanması veya belirli bir yöntemin bütün hastalarda morfolojiyi düzelteceğinin söylenmesi doğru değildir.

Morfoloji bozukluğunun nedeni hormonal bir problemse hormonlara yönelik tedavi uygulanabilir. Varikosel varsa gerekli değerlendirmeden sonra cerrahi tedavi düşünülebilir. Oksidatif stresin bulunduğu hastalarda antioksidan tedaviler, kronik enfeksiyonlarda ise enfeksiyona yönelik tedaviler uygulanabilir.

Önemli olan, morfoloji bozukluğunun nedenini belirlemek ve tedaviyi bu nedene göre planlamaktır.

Soru 10: Egzozom tedavisi sperm morfolojisini düzeltebilir mi?

Yanıt:
Erkek infertilitesinde egzozom tedavisinin sperm morfolojisini düzelttiğini gösteren yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle egzozomun bütün hastalarda morfolojiyi düzeltecek standart bir tedavi gibi sunulması doğru değildir.

Bir tedavinin önerilebilmesi için kaç hastada uygulandığının, hangi hasta grubunda etkili olduğunun ve sonuçlarının bilimsel çalışmalarla gösterilmiş olması gerekir. Hastalar, egzozom tedavisi önerildiğinde bu yöntemin hangi kanıta dayanılarak uygulandığını ve daha önce kaç hastada olumlu sonuç alındığını sormalıdır.

Soru 11: Daha önce mikro-TESE yapılmış ancak sperm bulunamamış azospermi hastalarında egzozom tedavisi denenebilir mi?

Yanıt:
Azospermi nedeniyle gerekli incelemeleri yapılmış, mikro-TESE uygulanmış ve sperm bulunamamış hastalarda başka bir tedavi seçeneği kalmadıysa egzozom tedavisi deneysel bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

Ancak mikro-TESE yapılmadan ve testis dokusunda sperm bulunup bulunmadığı araştırılmadan doğrudan egzozom tedavisine geçilmesi doğru değildir. Öncelikle standart ve kanıta dayalı değerlendirme yöntemleri uygulanmalıdır.

Testis dokusunda sperm bulunma olasılığı devam eden bir hastada önce deneyimli bir ekip tarafından mikro-TESE seçeneği değerlendirilmelidir. Egzozom tedavisi, gerekli incelemelerin ve cerrahi seçeneklerin yerine geçen standart bir tedavi değildir.

Soru 12: Sperm DNA hasarı tedaviyle düzeltilebilir mi?

Yanıt:
Evet. Sperm DNA hasarı, nedenine yönelik tedaviyle azaltılabilir. Ancak öncelikle DNA hasarının araştırılması gerekir.

Beşinci gün embriyosu elde edilmesine rağmen transfer sonrasında gebelik oluşmayan veya gebeliği düşükle sonuçlanan hastalarda yalnızca yumurta ve embriyo değerlendirilmemelidir. Erkeğe ait faktörler de yeniden incelenmelidir.

Bu hastalarda şu incelemelerin yapılıp yapılmadığı sorgulanmalıdır:

  • Sperm DNA hasarı testi
  • FISH analizi
  • Gerekli ileri sperm incelemeleri
  • Sperm sayısı, hareketliliği ve morfolojisinin ayrıntılı değerlendirilmesi
  • Hormonal ve ürolojik incelemeler

Başarısızlığın nedeni araştırılmadan yeniden tüp bebek tedavisine başlanması doğru değildir. Önce eksik incelemeler tamamlanmalı, ardından saptanan soruna yönelik tedavi uygulanmalıdır.

Soru 13: Dengeli translokasyonu bulunan bir erkekte sperm morfolojisi tedaviyle düzelebilir mi?

Yanıt:
Sperm morfolojisi ile dengeli translokasyon birbirinden farklı durumlardır. Morfoloji, spermin yapısal görünümünü; translokasyon ise genetik ve kromozomal bir değişikliği ifade eder.

Sperm morfolojisi, altta yatan nedene göre tedaviyle düzelebilir. Hormonal bozukluklar, varikosel, oksidatif stres veya kronik enfeksiyonlar tedavi edildiğinde morfolojide iyileşme görülebilir.

Ancak translokasyon tedaviyle düzeltilemez ve kişinin genetik yapısı değiştirilemez. Tüp bebek tedavisiyle elde edilen embriyolar genetik olarak incelenebilir. Kromozom bozukluğu, translokasyon, delesyon, trizomi veya monozomi bulunmayan uygun embriyolar belirlenerek transfer planlanabilir.

Bu nedenle morfoloji tedavisi ile genetik inceleme birbirine karıştırılmamalıdır.

Soru 14: Varikosel ameliyatları, hormonal ve bitkisel tedaviler ile egzozom uygulanmasına rağmen morfoloji düzelmediyse ne yapılmalıdır?

Yanıt:
Tedaviye rağmen morfolojinin düzelmemesi durumunda yalnızca hastanın anlattığı sonuçlara göre yeni bir tedavi planlanmamalıdır. Yapılan bütün testlerin, ameliyat raporlarının ve önceki tedavilerin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir.

Sperm sayısı ve hareketliliği bulunmasına rağmen morfolojinin yüzde 0 olması halinde şu başlıklar yeniden değerlendirilmelidir:

  • Genetik testler
  • Sperm DNA hasarı
  • FISH analizi
  • Hormon sonuçları
  • Önceki varikosel ameliyatlarının raporları
  • Enfeksiyon bulguları
  • Daha önce uygulanan ilaçlar ve destek tedavileri

Hastaya genetik incelemelerinin normal olduğu söylenmiş olsa bile ayrıntılı değerlendirmede DNA hasarı veya FISH bozukluğu gibi farklı sorunlar saptanabilir. Bu nedenle başka şehirde yaşayan hastalar öncelikle bütün sonuçlarını iletmeli; mümkünse yüz yüze muayene ve ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır.

Soru 15: Mikro-TESE işleminde az sayıda sperm bulunması ne anlama gelir? Bu spermlere FISH analizi yapılabilir mi?

Yanıt:
Azospermi hastasında mikro-TESE ile testis dokusundan 3, 5, 10 veya 50 sperm bulunabilir. Ancak elde edilen sperm sayısı çok az olduğunda bu spermler üzerinde FISH gibi incelemelerin yapılması teknik olarak mümkün olmayabilir.

Bu durumda bulunan spermler yumurtaların döllenmesinde kullanılabilir. Oluşan embriyoların genetik açıdan incelenmesi planlanabilir. Başka bir ifadeyle, sperm sayısı ileri genetik inceleme için yeterli değilse değerlendirme embriyo aşamasında yapılabilir.

Soru 16: Hastanın tedavi sürecini anlaması ve doktora soru sorması neden önemlidir?

Yanıt:
Erkek infertilitesinde morfoloji, translokasyon, DNA hasarı, FISH analizi, azospermi ve mikro-TESE gibi birbirinden farklı kavramlar hastalar tarafından karıştırılabilmektedir. Bu nedenle doktor, hastaya tanıyı ve uygulanacak tedaviyi ayrıntılı biçimde açıklamalıdır.

Gerekirse bilgiler birkaç kez anlatılmalı ve yazılı olarak verilmelidir. Tedavinin yalnızca hastaya değil, çift olarak eşlere açıklanması da önemlidir.

Hastalar anlamadıkları konularda soru sormalı ve şu bilgileri açıkça öğrenmelidir:

  • Sorunun kesin veya olası nedeni
  • İstenen testlerin amacı
  • Uygulanacak tedavinin gerekçesi
  • Tedavinin başarı olasılığı
  • Alternatif yöntemler
  • Daha önceki başarısızlığın olası nedenleri

Bilgilendirilmiş bir hasta, tedavi kararlarına daha bilinçli şekilde katılabilir.

Soru 17: Sperm testinde bazen hiç sperm bulunmazken bazen yalnızca birkaç sperm görülüyorsa ne yapılmalıdır?

Yanıt:
Bir laboratuvarda sperm bulunamayan, başka bir laboratuvarda ise 1, 2, 3 veya 5 sperm saptanan hastalar deneyimli bir merkezde yeniden değerlendirilmelidir. Çok az sayıdaki spermin bulunması ve doğru şekilde korunması, hastanın çocuk sahibi olma olasılığı açısından büyük önem taşır.

Birkaç sperm bulunduğunda bu hücreler kaybedilmemeli; mümkünse uygun koşullarda dondurularak saklanmalıdır. Sperm hücreleri güvence altına alındıktan sonra gerekli tedaviler daha rahat biçimde planlanabilir. Buradaki temel ilke “önce zarar vermemek” ve bulunan spermleri korumaktır.

Sperm testleri uzun yıllardır sürekli sıfır çıkan hastalarla, bazı testlerde sperm görülüp bazı testlerde hiç görülmeyen hastalar aynı şekilde değerlendirilmemelidir. Aralıklı olarak sperm görülen hastalarda testislerde sperm üretimi bulunduğu düşünülebilir.

Bulunan sperm hücreleri hareketsiz veya ölü olsa bile bu durum, belirli bir düzeyde sperm üretiminin gerçekleştiğini gösterebilir. Bu nedenle üretimin kaynağı araştırılmalı ve canlı sperm bulabilmek için ayrıntılı inceleme yapılmalıdır.

Soru 18: Olgunlaşmamış sperm hücreleri ilaçla aşama aşama ilerletilerek olgun sperme dönüştürülebilir mi?

Yanıt:
Sperm hücrelerinin “A’dan B’ye, B’den C’ye, C’den D’ye ilerletildiği” ve sonunda kuyruk geliştiren olgun sperme dönüştürüldüğü yönündeki tedavi iddialarının bilimsel karşılığı bulunmamaktadır.

Bir tedavinin sperm hücresini aşama aşama ilerlettiği iddia ediliyorsa bu yöntemin bilimsel çalışmalarla kanıtlanması, sonuçlarının açıklanması ve yetkili kurumlar tarafından değerlendirilmesi gerekir. Hastalar kanıtlanmamış bu tür uygulamalar konusunda dikkatli olmalıdır.

Yıllarca sonuç vermeyen tedavilere devam edilmesi hem maddi kayba hem de önemli ölçüde zaman kaybına neden olabilir. Bu süreçte kadın eşin yaşı ilerleyebilir ve yumurtalık rezervi azalabilir. Kaybedilen zamanın geri getirilmesi mümkün olmayacağı için tedavinin bilimsel dayanağı mutlaka sorgulanmalıdır.

Soru 19: AZFc delesyonu bulunan ve daha önceki TESE işleminde sperm elde edilemeyen bir hastanın yeniden şansı olabilir mi?

Yanıt:
Daha önce yapılan TESE işleminde sperm bulunamaması, her hasta için kesin olarak bütün seçeneklerin tükendiği anlamına gelmez. Öncelikle önceki ameliyatın kim tarafından, hangi teknikle ve hangi koşullarda yapıldığı araştırılmalıdır.

Şu belgeler ayrıntılı biçimde incelenmelidir:

  • Önceki ameliyat raporu
  • İşlemin TESE mi, mikro-TESE mi olduğu
  • Patoloji sonucu
  • Genetik incelemeler
  • Hormon sonuçları
  • Testis hacmi ve muayene bulguları

Yayında, AZFc delesyonu bulunmasına ve daha önce olumsuz sonuç alınmasına rağmen yeniden değerlendirme sonrasında sperm elde edilen ve çocuk sahibi olan hastaların bulunduğu belirtilmiştir. Bu nedenle yalnızca önceki olumsuz sonuca bakılarak kesin karar verilmemelidir.

Soru 20: Bütün mikro-TESE ameliyatları aynı şekilde mi uygulanır?

Yanıt:
Hayır. Mikro-TESE ameliyatının sonucu; işlemi yapan cerrahın deneyimine, kullanılan mikroskobun özelliklerine, uygulanan büyütme düzeyine, dokunun ne kadar ayrıntılı incelendiğine ve laboratuvar ekibinin tecrübesine göre değişebilir.

Bir merkezde sperm bulunamazken başka bir merkezde sperm elde edilmesinin nedenlerinden biri, uygulama ve deneyim farklılığı olabilir. Bazı işlemlerde mikroskobun büyütme kapasitesi yeterince kullanılmayabilir ve sperm üretme olasılığı bulunan dokular görülemeyebilir.

Deneyimli bir ekip sperm olmayan bir dokuda sperm yaratmaz; ancak mevcut sperm üretim alanlarını daha ayrıntılı inceleyerek bulabilir. Bu nedenle daha önceki ameliyatın niteliği değerlendirilmeden “sperm bulunamadı ve artık hiçbir şans yok” şeklinde kesin bir sonuca varılmamalıdır.

Soru 21: Bir hastaya en fazla kaç kez mikro-TESE yapılabilir?

Yanıt:
Bu sorunun herkes için geçerli standart bir cevabı yoktur. Bazı hastalarda ilk ameliyattan sonra ikinci bir mikro-TESE uygulanması mümkün olmayabilirken bazı hastalarda birden fazla ameliyat yapılabilir.

Yeni bir mikro-TESE kararı verilirken şu faktörler değerlendirilmelidir:

  • Testislerin hacmi ve mevcut dokunun durumu
  • Hormon sonuçları
  • Genetik testler
  • Önceki ameliyatların sayısı
  • Önceki ameliyat raporları
  • Patoloji sonuçları
  • Daha önce hangi yöntemlerin uygulandığı
  • Hastanın genel klinik durumu

Yayında, daha önce dört kez ameliyat geçirmiş bir hastaya beşinci mikro-TESE uygulandığı ve sperm bulunduğu örneği paylaşılmıştır. Ancak bu örnek her hastaya beş kez ameliyat yapılabileceği anlamına gelmez. Karar tamamen kişiye özel değerlendirmeyle verilmelidir.

Soru 22: Toplam sperm sayısı 15 milyon olduğu halde ileri hareketlilik sıfırsa PICSI kullanılabilir mi?

Yanıt:
Evet. Toplam sperm sayısı yeterli olduğu halde ileri hareketlilik sıfırsa PICSI yöntemi uygulanabilir. İleri hareketliliğin bulunmaması, PICSI kullanımını tek başına tamamen engellemez.

Ancak yöntemin uygulanabilmesi ve uygun spermin seçilebilmesi, büyük ölçüde laboratuvarın deneyimine bağlıdır. Tüp bebek tedavisinde yalnızca kullanılan yöntemin adına değil, işlemi gerçekleştiren embriyoloji ekibinin tecrübesine de dikkat edilmelidir.

Soru 23: İleri hareketliliği sıfır olan spermlerde mikroçip yöntemi kullanılabilir mi?

Yanıt:
Mikroçip yöntemi, spermlerin hareket özelliğinden yararlanan bir sperm seçme yöntemidir. Bu nedenle hızlı ve ileri hareketli sperm bulunmayan örneklerde mikroçip uygulamak oldukça zor olabilir.

Laboratuvar ekibi yöntemi uygulamaya çalışabilir; ancak elde edilecek sonuç laboratuvarın deneyimine, sperm örneğinin özelliklerine ve kullanılabilir hareketli sperm bulunup bulunmamasına göre değişir.

PICSI ile mikroçip aynı yöntem değildir. İleri hareketliliğin sıfır olduğu bir örnekte PICSI kullanılabilirken hareket temelli mikroçip uygulaması daha sınırlı kalabilir. Bu nedenle hangi sperm seçme yönteminin kullanılacağı, sperm örneği incelendikten sonra deneyimli embriyoloji ekibi tarafından belirlenmelidir.

Soru 24: Öncü sperm testinde hücrelerin D1, D2, D3 veya D4 aşamasına ilerlediğinin söylenmesi, normal sperm oluşacağı anlamına gelir mi?

Yanıt:
Hayır. Öncü sperm hücrelerinin A, B, C veya D gibi aşamalara ilerlediğinin ve bu ilerlemenin sonunda normal, kuyruklu sperm oluşacağının söylenmesi bilimsel olarak kanıtlanmış bir tedavi yaklaşımı değildir.

Öncü hücre veya spermatid olarak tanımlanan yuvarlak ve kuyruksuz hücrelerin ilaç tedavisiyle olgun, kuyruklu sperm hücresine dönüştürülebildiğini gösteren yayımlanmış ve kanıtlanmış bir yöntem bulunmamaktadır. Hücrenin test sonucunda “SD4” olarak sınıflandırılması, mutlaka normal sperm oluşacağı anlamına gelmez.

Eğer testislerde olgun sperm üretimi varsa deneyimli bir ekip tarafından bu spermlerin bulunması ve tedavide kullanılması amaçlanmalıdır. Kanıtlanmamış bir yöntemle spermin olgunlaşmasını yıllarca beklemek, hem maddi kayba hem de çift açısından önemli bir zaman kaybına yol açabilir.

Bu bekleme sürecinde kadın eşin yaşı ilerleyebilir ve yumurtalık rezervi azalabilir. Bu nedenle bilimsel dayanağı bulunmayan tedavilere uzun süre devam edilmeden önce çiftin bütün üreme potansiyeli birlikte değerlendirilmelidir.

Soru 25: Öncü sperm hücrelerinin tedaviyle olgunlaştırıldığı iddiası nasıl değerlendirilmelidir?

Yanıt:
Bir tedavinin yuvarlak ve kuyruksuz sperm hücrelerini olgun, kuyruklu spermlere dönüştürdüğü iddia ediliyorsa bu yöntemin bilimsel kanıtlarının bulunması gerekir.

Hastalar kendilerine böyle bir tedavi önerildiğinde şu soruları sormalıdır:

  • Bu yönteme ilişkin yayımlanmış bilimsel bir çalışma var mı?
  • Çalışma tıp literatüründe yer alıyor mu?
  • Sonuçlar bilimsel kongrelerde sunuldu mu?
  • Kaç hastada olgun sperm elde edildi?
  • Kaç gebelik ve canlı doğum gerçekleşti?
  • Sonuçlar başka merkezler tarafından doğrulandı mı?

Bu sorulara açık ve belgelenebilir cevaplar verilemiyorsa hastalar dikkatli olmalıdır. Yuvarlak spermatidlerin tedaviyle olgun sperme dönüştürülebilmesi, azospermi alanında büyük bir bilimsel gelişme olurdu. Böyle bir başarı elde edildiğinde bilim dünyasında duyurulması ve sonuçların yayımlanması beklenirdi.

Soru 26: Morfolojisi yüzde 3 olan ve varikosel ameliyatına rağmen düzelmeyen bir erkekte, düşük döllenme ve sağlıksız embriyo gelişimi sperm kaynaklı olabilir mi?

Yanıt:
Evet, sperm kaynaklı olabilir. On olgun yumurtadan yalnızca üçünün döllenmesi ve oluşan embriyoların sağlıklı biçimde gelişmemesi durumunda erkek faktörü de mutlaka araştırılmalıdır.

Sperm morfolojisinin yüzde 3 olması tek başına spermin bütün özelliklerini göstermez. Morfoloji değerlendirmesi spermin baş, boyun ve kuyruktan oluşan dış görünümünü inceler. Ancak spermin iç yapısı ve DNA bütünlüğü, yalnızca dış görünümüne bakılarak değerlendirilemez.

Günümüzde embriyologların veya kullanılan teknolojilerin spermin iç yapısını görerek tamamen sağlıklı spermi kesin biçimde seçmesini sağlayan bir yöntem bulunmamaktadır. Dış görünümü normal olan bir sperm hücresinde DNA hasarı veya iç yapısal bozukluk bulunabilir.

İç yapısı bozuk veya DNA hasarı taşıyan spermler kullanıldığında şu sorunlarla karşılaşılabilir:

  • Döllenme oranının düşük olması
  • Embriyonun gelişiminin durması
  • Embriyoların beşinci güne ulaşamaması
  • Beşinci güne ulaşan embriyonun rahme tutunamaması
  • Gebelik oluştuktan sonra düşük meydana gelmesi

Bu nedenle düşük döllenme ve sağlıksız embriyo gelişimi yalnızca yumurta kalitesine bağlanmamalıdır. Sperm DNA hasarı başta olmak üzere erkeğe ait faktörler de ayrıntılı olarak incelenmelidir.

Soru 27: Çikolata kisti düşük döllenme ve sağlıksız embriyo gelişiminin tek nedeni olabilir mi?

Yanıt:
Çikolata kisti ve yumurta kalitesi tedavinin sonucunu etkileyebilir. Ancak düşük döllenme ve embriyo gelişimindeki bozuklukların yalnızca çikolata kistine veya yumurtaya bağlanması doğru değildir.

On olgun yumurtadan yalnızca üçünün döllenmesi durumunda yumurtayla birlikte spermin de değerlendirilmesi gerekir. Özellikle sperm morfolojisi düşükse, varikosel öyküsü varsa ve varikosel ameliyatına rağmen sonuçlar düzelmediyse sperm DNA hasarı araştırılmalıdır.

Başarısızlığın nedeni belirlenmeden yeniden tüp bebek tedavisine başlanmamalı; kadın ve erkek birlikte değerlendirilmelidir.

Soru 28: Otuz dokuz yaşında ve tek tüpü açık olan bir kadın doğal yolla hamile kalabilir mi?

Yanıt:
Tek tüpün açık olması durumunda doğal yolla gebelik mümkündür. Ancak 39 yaşına kadar gebelik oluşmadıysa daha fazla zaman kaybetmeden bir infertilite uzmanına başvurulmalıdır.

Yaşın ilerlemesiyle birlikte yumurtalık rezervi ve yumurta kalitesi azalabileceği için değerlendirme ertelenmemelidir. Açık tüpün durumu, yumurtalık rezervi, yumurtlama düzeni, rahim yapısı ve eşin sperm sonuçları birlikte incelenmelidir.

Soru 29: Yuvarlak ve kuyruksuz spermatidler tedaviyle kuyruklu sperm hücresine dönüştürülebilir mi?

Yanıt:
Yayında yapılan açıklamaya göre yuvarlak ve kuyruksuz spermatidleri ilaç veya destek tedavileriyle olgun, kuyruklu spermlere dönüştürdüğü kanıtlanmış bir yöntem bulunmamaktadır.

Bir hücrenin tedaviyle aşama aşama ilerlediğinin söylenmesi, olgun sperm elde edileceğini kanıtlamaz. Yuvarlak spermatid yuvarlak spermatid, olgun ve kuyruklu sperm ise olgun sperm olarak değerlendirilmelidir.

Bu alanda kanıtlanmış bir tedavi geliştirilebilirse azospermi tedavisinde büyük bir bilimsel ilerleme sağlanmış olur ve günümüzde baba olma olasılığı bulunmayan pek çok hasta için yeni bir seçenek doğabilir. Ancak mevcut durumda böyle bir yöntemin bilimsel olarak kanıtlandığı söylenemez.

Soru 30: ROSI yöntemi nedir ve başarı olasılığı nasıldır?

Yanıt:
ROSI, “Round Spermatid Injection” yani yuvarlak spermatid enjeksiyonu yöntemidir. Olgun sperm bulunamadığında yuvarlak spermatidlerin yumurta hücresine enjekte edilmesi esasına dayanır.

Yayında, ROSI yöntemiyle canlı doğumların bildirildiği ancak bu sonuçların son derece nadir olduğu belirtilmiştir. Dolayısıyla ROSI, başarı olasılığı yüksek ve standart bir tedavi olarak değerlendirilmemelidir.

ROSI uygulaması, yuvarlak spermatidin tedaviyle kuyruklu ve olgun sperm haline getirildiği anlamına gelmez. Bu yöntemde yuvarlak spermatid doğrudan yumurtaya enjekte edilmektedir. Olgun ve kuyruklu sperm bulunabiliyorsa öncelik bu spermlerin kullanılmasıdır.

Soru 31: Azospermi hastalarında mikro-TESE ile sperm bulma oranı nedir?

Yanıt:
Yayında, mevcut hasta grubunda mikro-TESE ile sperm bulma oranının yaklaşık yüzde 48 olduğu belirtilmiştir. Bu oran, yaklaşık iki hastadan birinde sperm bulunabildiği anlamına gelmektedir.

Ancak başarı oranı her hasta için aynı değildir. Genetik sonuçlar, hormon değerleri, testis hacmi, önceki ameliyatlar, patoloji raporları ve azosperminin nedeni sperm bulma olasılığını etkileyebilir. Bu nedenle genel bir başarı oranı, kişisel başarı olasılığı olarak değerlendirilmemelidir.

Soru 32: Sperm DNA hasarının yüzde 8 olması normal midir? Sonuç normalse tüp bebek neden sürekli başarısız olabilir?

Yanıt:
Sperm DNA hasarının yüzde 8 olması normal sınırlar içerisinde değerlendirilebilir. Ancak yalnızca DNA hasarının normal olması, erkeğe ait bütün incelemelerin normal olduğu anlamına gelmez.

Tüp bebek denemeleri sürekli olumsuz sonuçlanıyorsa değerlendirmede eksik bırakılan bir nokta olabilir. Örneğin sperm FISH analizi yapılmamış olabilir. Spermlerde kromozom bozukluğu veya anöploidi bulunup bulunmadığı araştırılmamışsa erkek faktörü açısından değerlendirme tamamlanmış kabul edilemez.

Tekrarlayan başarısızlıklarda şu sonuçlar birlikte incelenmelidir:

  • Ayrıntılı sperm analizi
  • Sperm DNA hasarı
  • Sperm FISH analizi
  • Hormon testleri
  • Genetik incelemeler
  • Varikosel ve enfeksiyon değerlendirmesi
  • Önceki embriyo gelişim kayıtları

Tek bir testin normal çıkması, bütün olası sorunları dışlamaz.

Soru 33: Sperm DNA hasarı normal olduğu halde spermlerin hareketsiz olması tüp bebekte sorun yaratır mı?

Yanıt:
Sperm DNA hasarının normal olması tek başına yeterli değildir. Hareketsizlikle birlikte spermlerde kromozomal bozukluk veya anöploidi bulunabilir. Bu nedenle sperm FISH analizinin yapılıp yapılmadığı da sorgulanmalıdır.

Sperm hareketsizliği bulunan bir hastada yalnızca kısa bir mesaj veya tek bir test sonucu üzerinden karar verilemez. Bütün tahliller ayrıntılı olarak görülmeli ve sperm sayısı, hareketliliği, morfolojisi, DNA bütünlüğü ve kromozomal yapısı birlikte değerlendirilmelidir.

Soru 34: FSH yüksekliği, testosteron düşüklüğü veya prolaktin bozukluğu ilaçla tedavi edilebilir mi?

Yanıt:
Uygun hasta grubunda FSH, testosteron ve prolaktin düzeylerine yönelik ilaç veya enjeksiyon tedavileri uygulanabilir. Yayında paylaşılan bir örnekte FSH değeri 20’li düzeylerden yaklaşık 4’e düşerken testosteron değeri 3 civarından 7 civarına, başka bir ölçüm karşılığıyla yaklaşık 700’e yükselmiştir.

Hormonların dengelenmesi yalnızca üreme fonksiyonlarını değil, erkeğin genel sağlık durumunu da etkileyebilir. Tedavi sonrasında şu alanlarda iyileşme görülebilir:

  • Cinsel performans
  • Psikolojik motivasyon
  • Günlük yaşam enerjisi
  • Yorgunluk ve bitkinlik
  • Kas gücü
  • Genel iyilik hali

Ancak hormon değerlerinin düzelmesi, azosperminin tamamen ortadan kalktığı anlamına gelmez. Hormonlar normale gelse bile menide sperm bulunmayabilir. Bu durumda temel amaç, testislerde üretilen spermi bulabilmek ve tüp bebek tedavisinde kullanabilmektir.

Soru 35: Hormonal tedaviyle azospermi hastasının menisinde sperm çıkabilir mi?

Yanıt:
Bazı azospermi hastalarında hormonal tedavi sonrasında menide sperm görülebilir. Yayında, ilgili hasta grubunda tedaviyle sperm çıkma olasılığının yaklaşık yüzde 7–10 olduğu belirtilmiştir.

Buna karşılık hastaların yaklaşık yüzde 90–93’ünde tedaviye rağmen menide sperm görülmeyebilir ve mikro-TESE gerekebilir. Bu nedenle küçük bir hasta grubunda sperm çıktığı gerekçesiyle binlerce hastaya uzun yıllar boyunca aynı tedavinin uygulanması doğru değildir.

Tedavinin belirli bir süresi ve hedefi bulunmalıdır. Belirlenen süre sonunda sperm elde edilemiyorsa diğer seçenekler değerlendirilmelidir.

Soru 36: Hormonlar düzeldikten ve çocuk sahibi olunduktan sonra ilaçlar bırakılabilir mi?

Yanıt:
Bu karar hastalığın nedenine ve kişinin hormon durumuna göre verilmelidir. Tedaviyle FSH ve testosteron değerleri düzelmiş olsa bile ilaçlar bırakıldığında hormonlar yeniden önceki düzeylerine dönebilir.

Bu durum, ilaçla kan şekeri veya tansiyon değerlerinin düzelmesine benzetilebilir. Değerlerin normale gelmesi, altta yatan hastalığın tamamen ortadan kalktığını göstermeyebilir.

Tüp bebek ve mikro-TESE öncesinde sperm elde etmeye yönelik hormonal tedavi ile çocuk sahibi olduktan sonra cinsel sağlık, testosteron düzeyi ve genel yaşam kalitesini korumaya yönelik tedavi birbirinden farklıdır.

Çocuk sahibi olunsa veya mikro-TESE sonucunda sperm bulunamasa bile hasta tamamen takipsiz ve tedavisiz bırakılmamalıdır. Hormonal ve cinsel sağlık açısından kontroller sürdürülmelidir.

Soru 37: Mikro-TESE öncesi hormonal tedavi ne kadar sürmelidir?

Yanıt:
Tedavi süresi her hastada aynı değildir. Hastanın genetik durumu, hormon değerleri, daha önce geçirdiği ameliyatlar ve patoloji sonuçları dikkate alınmalıdır.

Yayında belirtilen tedavi süreleri şu şekildedir:

  • Klinefelter sendromu bulunan hastalar: Mikro-TESE öncesinde yaklaşık altı ay tedavi uygulanabilir.
  • Genetik bozukluğu ve tıkanıklığı bulunmayan, hormonal problemi olan azospermi hastaları: Yaklaşık üç ay tedavi uygulanabilir.
  • Daha önce TESE veya mikro-TESE geçiren hastalar: Yeni ameliyat öncesinde en az altı aylık tedavi gerekebilir.
  • Patoloji sonucunda germ hücre aplazisi veya Sertoli cell-only bildirilen hastalar: Klinik duruma göre en az altı aylık hazırlık planlanabilir.
  • Hipogonadotropik hipogonadizm bulunan hastalar: Tedavi dokuz aya veya bir yıla kadar uzayabilir.

Bazı hastalarda üç, altı veya dokuz aylık; bazı hastalarda ise bir yıla kadar uzanan tedavi gerekebilir. Ancak bilimsel gerekçesi olmadan üç-dört yıl boyunca sperm çıkmasının beklenmesi doğru değildir.

Soru 38: Erkek infertilitesinde fizik muayene neden önemlidir?

Yanıt:
Erkek infertilitesinde yalnızca tahlillere bakılarak tedavi planlanmamalıdır. Fizik muayene; testislerin büyüklüğünü, varikoseli, sperm kanallarının bulunup bulunmadığını ve tıkanıklık olasılığını değerlendirmek için gereklidir.

Yayında, üç yıl boyunca sperm çıkacağı söylenerek tedavi verilen ancak muayene edildiğinde sperm kanallarının bulunmadığı anlaşılan bir hastadan söz edilmiştir. Sperm kanalları bulunmayan bir hastaya yalnızca ilaç vererek menide sperm çıkmasını beklemek doğru değildir.

Hastayı muayene etmeden herkese aynı ilaç ve enjeksiyonların yazılı olduğu standart bir tedavi formunun verilmesi kişiselleştirilmiş bir yaklaşım değildir. Tanı koyabilmek için hastanın öyküsü alınmalı, tahlilleri incelenmeli ve fizik muayenesi yapılmalıdır.

Soru 39: Azosperminin tıkanıklığa bağlı olduğu nasıl anlaşılır?

Yanıt:
Tıkanıklığa bağlı azosperminin değerlendirilmesinde fizik muayene çok önemlidir. Muayene sırasında testisler, epididim ve spermi taşıyan kanallar kontrol edilir.

Sperm kanalı, testisten çıkan ve spermi taşıyan kablo benzeri bir yapı olarak düşünülebilir. Deneyimli bir hekim muayene sırasında bu kanalın bulunup bulunmadığını değerlendirebilir. Yayında, tıkanıklığın veya kanal yokluğunun fizik muayeneyle çok yüksek oranda anlaşılabileceği belirtilmiştir.

Bu nedenle azospermi hastasına muayene yapılmadan yalnızca laboratuvar sonuçlarına göre uzun süreli tedavi verilmemelidir.

Soru 40: Sperm FISH testi nedir ve nasıl yapılır?

Yanıt:
Sperm FISH testi, sperm hücrelerindeki kromozomları değerlendiren genetik bir incelemedir. Spermlerde sayısal kromozom bozukluğu veya anöploidi bulunup bulunmadığının araştırılmasına yardımcı olur.

Test için standart sperm analizine benzer biçimde, genellikle üç-dört günlük cinsel perhiz sonrasında sperm örneği verilir. Ancak inceleme normal tüp bebek, biyokimya veya idrar laboratuvarında değil, genetik laboratuvarında yapılır.

Sperm FISH testinin sonucu laboratuvara göre yaklaşık 7–10 gün içerisinde çıkabilir. Sperm DNA hasarı testi ile sperm FISH testi birbirinden farklı incelemelerdir.

Soru 41: Karyotip analizi ile sperm FISH testi aynı mıdır?

Yanıt:
Hayır. Karyotip analizi ile sperm FISH testi farklı genetik incelemelerdir.

  • Karyotip analizi: Kan örneğinden yapılır ve kişinin kromozom yapısını değerlendirir.
  • Sperm FISH testi: Doğrudan sperm hücreleri üzerinde yapılır ve spermlerdeki belirli kromozomların sayısal durumunu inceler.

Bazı hastalarda her iki teste de ihtiyaç duyulabilir. Hangi testlerin yapılacağı hastanın sperm sonuçlarına, tedavi geçmişine ve klinik bulgularına göre belirlenmelidir.

Vermiş olduğu değerli bilgiler için Op.Dr.Tansel Kaplancan’a çok teşekkür ederiz
****************

Tüp Bebek Tedavileriniz için Çocuk İstiyorum Formu ile bize ulaşabilirsiniz.
 
 

ZİYARETÇİ YORUMLARI

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu aşağıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.

BİR YORUM YAZ