Tüp Bebekte Başarıyı Etkileyen Faktörler.

Tüp Bebekte Başarıyı Etkileyen Faktörler. Prof.Dr.Turgut Aydın

Tüp Bebekte Yeni Yaklaşımlar ve Avrupa Güncellemeleri

Tüp bebek tedavisinde her yıl dünya çapında önemli güncellemeler yapılmaya devam ediyor. Avrupa Üreme Sağlığı Derneği (ESHRE) tarafından yayımlanan son protokol güncellemeleri, özellikle yumurtalık uyarımı (ovülasyon indüksiyonu) ve embriyo transfer süreçleri üzerinde yoğunlaşıyor. Artık hangi hastalarda dondurma yapılması gerektiği, hangi protokollerin gereksiz olduğu ve hangi ilaç dozlarının yeterli olduğu çok daha net biçimde tanımlanmış durumda.

Prof. Dr. Turgut Aydın, geçtiğimiz aylarda Kıbrıs’ta düzenlenen bir kongrede bu konularda sunum yaptı. Katılımın yoğunluğu, alanın ne kadar ilgi çektiğini de gösteriyordu. Doktor, bu toplantılarda kendi merkezinde yapılan progesteron seviyeleri ve embriyo transfer zamanlaması üzerine yürütülen çalışmaları sunduklarını, bu verilerin kabul edildiğini ve ESHRE kongresinde de sunulacağını belirtti.

Amaç: En Basit Yolla Gebelik Sağlamak

Prof. Aydın’a göre asıl hedef, hastanın en konforlu ve en doğal biçimde gebelik elde etmesini sağlamak.
“Tüp bebekte biz bazen bir şeyi düzeltirken, bir başka sistemi bozabiliyoruz,” diyor.
Gereksiz ilaç yüklemeleri, hastanın hem bedensel hem psikolojik olarak yıpranmasına neden oluyor.
Oysa bazı durumlarda sistem zaten mükemmel işliyor — sadece doğru anda embriyo transferi yeterli olabiliyor.

Bunu bir benzetmeyle açıklıyor:
“Bir araba çalışmıyorsa önce benzine bakmak gerekir. Arabanın tüm parçalarını söküp yeniden yapmak yerine eksik olanı tamamlamak gerekir. Kadında ya yumurta çıkmıyordur, ya sperm yumurtaya ulaşamıyordur, ya da rahim içi yapışıklık vardır. Aslında bu kadar basittir. Ama biz bazen gereksiz karmaşıklaştırıyoruz.”

Aşırı İlaç Kullanımı Artık Gözden Geçiriliyor

Eskiden günde 600 üniteye kadar gonadotropin kullanılırken, artık bu dozların 250–400 üniteye indirildiğini belirtiyor.
Ancak asıl sorun, “tüp bebek ilaçlarının yanında anlamsız destek ilaçlarının çoğalması.”
Hastaların ellerinde büyük torbalarla ilaç taşıdığını, bunun hem gereksiz hem de maliyetli olduğunu vurguluyor.
“Bazen 20 liralık bir işlem 300 liraya çıkıyor. Hasta da hem yoruluyor hem umudunu kaybediyor.”

Dünya artık ters yönde ilerliyor: daha az müdahale, daha az ilaç, daha doğal süreçler.
Avrupa’daki yeni rehberlerde de düşük moleküllü heparin gibi eskiden sık kullanılan ilaçların artık standart reçetelerde yer almadığını belirtiyor.
Bu da tedavilerin daha sade, bilimsel kanıta dayalı ve hasta konforuna odaklı hale geldiğini gösteriyor.

“Bazı hastalar bana ‘7 defa denedim ama bu kadar basit olabileceğini bilmiyordum’ diyor,” diyor Prof.Dr.Turgut Aydın.
“İşin sırrı, doğru zamanda doğru müdahaleyi yapmaktan geçiyor.”

Tüp Bebekte 40 Yılda Değişen Başarı Faktörleri

Tüp bebek tedavisi, 40 yılı aşkın bir süredir sürekli gelişen bir alan. Prof. Dr. Turgut Aydın, 1989 yılındaki bir makaleyi yeniden incelediğinde bugünle kıyaslandığında ne kadar yol kat edildiğini anlatıyor:
“O zaman tüp bebek yöntemi henüz 10 yıllıktı ve mikroenjeksiyon (ICSI) bile yoktu. Bugünse birçok sorunu çok daha kolay aşabiliyoruz.”

Sperm Faktörü Artık Aşılmış Bir Engel

Eskiden infertilitenin %40’ı erkek kaynaklı olarak görülüyordu. Döllenme oranlarını sperm sayısı, şekil bozukluğu (morfoloji) veya hareketliliği doğrudan etkilerdi. Ancak mikroenjeksiyonun (ICSI) devreye girmesiyle tablo tamamen değişti.
Artık tek bir spermin dahi embriyo oluşturabilmesi sayesinde, ağır morfolojik bozukluklar dışında sperm kaynaklı başarısızlıklar büyük ölçüde ortadan kalktı. “Aslında sperm defteri kapandı,” diyor Prof. Aydın. “Morfolojiye bakıp karamsar olmak artık anlamsız.”

Yaş Faktörü: Önlenebilir Bir Zaman Yarışı

Yaşın önemini vurgulayan Prof. Aydın, bunu “çözülemez değil, yönetilebilir bir faktör” olarak tanımlıyor.
“Eğer bir kadın 35 yaşına gelmeden yumurtalarını dondurursa, 43 yaşında bile o genç yaşta dondurulmuş yumurtalarıyla gebelik elde edebilir,” diyor.

Yeni vitrifikasyon (dondurma) teknikleri, hem yumurta hem embriyo saklamada devrim yarattı.
Eskiden dondurulup çözülen embriyolarda başarı oranı düşükken, bugün taze embriyolara eşdeğer sonuçlar elde ediliyor.

Kümülatif Gebelik Oranları Arttı

Artık bir tedavi döngüsünde 6–8 embriyo elde edilebiliyor.
İlk transferde gebelik gerçekleşmese bile, dondurulmuş embriyolarla devam edildiğinde kümülatif başarı oranı %90’lara kadar çıkabiliyor.
Bu da hastanın her denemede yeniden ilaç ve işlem sürecine girmesini gerektirmiyor.

Daha Az Embriyo, Daha Az Risk

Eskiden 3–4, hatta 5 embriyo birden transfer edilirken, bugün tek embriyo transferiyle aynı hatta daha yüksek oranlarda gebelik sağlanabiliyor.
Bu yaklaşım hem çoğul gebelik riskini azaltıyor hem de rahim içi sağlığı koruyor.

Yeni Protokoller ve Erken Müdahale Stratejileri

AMH değerinin düşük olması veya yumurtalık rezervinin zayıf olması hâlinde, artık erken yumurta veya embriyo dondurma seçenekleri devreye giriyor.
Bu sayede erken menopoz riski taşıyan hastalarda bile doğurganlık korunabiliyor.
Bazı vakalarda yumurta havuzu oluşturmak, ilerleyen aylarda daha kaliteli embriyo seçimi yapmayı mümkün kılıyor.

Gerçek Başarısızlık Nedir?

Geçmişte “üç başarısız denemeden sonra artık şansınız yok” denirken, bugün bu yaklaşım geçerli değil.
Prof. Aydın, “Ben bazen 4 hatta 5 kez başarısız olmuş bir hastada sorunu fark edip gebelik elde ettim,” diyor.

Örneğin bir hastasında progesteronun sürekli yüksek seyrettiğini fark etmiş:
“Progesteron yüksekliğinin nedeni konjenital adrenal hiperplazi denen sessiz bir durumdu. Sadece bu hormon dengesini düzelttik ve hasta doğal döngüde gebe kaldı.”

Bu örnek, her başarısızlığın arkasında gözden kaçan bir ayrıntı olabileceğini gösteriyor.
“Üç denemede gebelik olmazsa pes edin demek doğru değil,” diyor Prof. Aydın.
“Asıl mesele, gerçek nedeni bulmak.”

Hasta Soruları / Kısa Yanıtlar

Soru: Beta-HCG pozitif ama regl sancısından daha şiddetli ağrılarım var. Neden olabilir?
Cevap: Menopoza yakın hastalarda glikolize HCG nedeniyle yalancı pozitiflik görülebilir (değerler genelde 15–20 civarı seyreder ve düşmez). Ağrı çoğu zaman adenomyozis, miyom veya endometriozis gibi ayrı bir sebeptendir. Çok nadiren dermoid kist gibi istisnalar HCG’yi etkileyebilir.

Soru: Transfer günüm adetle çakışıyor; endişelenmeli miyim?
Cevap: Hormonla hazırlanan donmuş transferlerde gerçek anlamda adet beklenmez; hissettiğiniz kanama hissi genellikle yumurtlama/kanama zamanlamasının değişmesinden kaynaklanır. Doğal döngüde de geciken yumurtlama “sanki adet olacakmış” hissi yaratabilir.

Soru: İleri yaşta, PGT-A “sağlıklı” 5. gün embriyo tutmadı. Endometrium normal. Neden?
Cevap: PGT-A “normal” embriyo %100 tutunma garantisi vermez. Endometrium-embriyo senkronu, transfer travması veya başka faktörler de etkiler. Devam etmek ve her denemede senkronu optimize etmek gerekir.

Soru: “Rahim duvarım ince kalıyor.” Nasıl kalınlaşır?
Cevap: İç yapışıklık, geçmiş küretaj/cerrahiye bağlı fibrotik doku, adenomyozis veya yetersiz hormonal yanıt neden olabilir. Bazı hastalarda dışarıdan hormon yerine vücudun kendi östrojeninin oluştuğu doğal/uayrılmış döngü daha iyi kalınlık sağlar. Sık “çizik atma” veya gereksiz histeroskopi yar dokusunu artırıp zararlı olabilir.

Soru: Değerlerim: TSH 5, LH 13, AMH 0,429; foliküller oluşuyor ama çatlamıyor. Ne yapmalı?
Cevap: Düşük rezerv olabilir; uygun siklus seçimi ve yakın izlem ile yumurta çıkarmak mümkündür. Yüksek östradiol bazı ölçümlerde FSH’ı düşük gösterip tabloyu maskeleyebilir. Uygun ay yakalanırsa 2–4 oosit bile çıkabilir.

Soru: Gençken over kisti ameliyatı oldum; düşük yaptım. Laparoskopi/histeroskopi gerekli mi?
Cevap: AMH 1,67 ise tek yumurta kaybı etkisi olabilir; rutin laparoskopi gerekmez. Rahim filmi (HSG) normalse histeroskopi de şart değildir. Tüpte patoloji şüphesi yoksa laparoskopinin katkısı sınırlı olur.

Soru: Sezaryen sırasında 4 cm’lik miyom alınması riskli mi?
Cevap: Deneyimli cerrah uygun görüyorsa aynı seansta alınabilir. Ameliyat süresini fazla uzatacak durumlar hariç pratik bir çözümdür.

Soru: Embriyolarım hep negatif; kimyasal dahi olmuyor. Kötü işaret mi?
Cevap: Tek başına “negatiflik” kötü prognoz anlamına gelmez. Nedenin (hormon senkronu, endometrium reseptivitesi, teknik detaylar vb.) doğru saptanması gerekir; gerekirse protokol ve transfer yaklaşımı değiştirilir.

Soru: TESE ile dondurulmuş sperm kullanıldı; negatif oldu. Sebep sperm mi?
Cevap: Döllenme gerçekleşip embriyo geliştiyse tek başına “dondurulmuş TESE spermi” başarısızlığın ana nedeni değildir. Mümkünse taze spermle yeni deneme planlanabilir; ancak başarısızlığı sadece sperme bağlamak doğru değildir.

Soru: İki transferim negatif. 4A kalite iki dondurulmuş embriyo daha var. Öncesinde ne önerirsiniz?
Cevap: HSG ile tüplerin değerlendirilmesi, rahim içinde sorun yoksa doğal döngüde transfer düşünülmesi başarıyı artırabilir—özellikle 40 yaş civarı.

Soru: 4BA, PGT-A “normal” embriyonun tutma şansı 5A’dan düşük mü?
Cevap: PGT-A normal ise; yüksek-orta-düşük morfoloji sınıfları arasında tutunma oranları birbirine yaklaşır. DNA normal olduğu sürece morfoloji belirleyici değildir.

Soru: Embriyolarımı başka bir merkeze taşısam sonuç değişmez mi?
Cevap: Taşıma hasta hakkıdır. Laboratuvar koşulları ve ekip tecrübesi fark yaratabilir. “Değişmez” demek doğru değildir; ikinci görüş moral ve strateji açısından da yararlı olabilir.

Soru: 32 yaş, AMH 0,27; birkaç denemede embriyo 2–3. günde durdu. Umut var mı?
Cevap: Evet. Genç yaş en büyük avantajdır. Protokol değişikliği, uyarı optimizasyonu ve tekrarlayan deneme ile gebelik şansı sürer. Gerekirse rapor/geri ödeme hakları kullanılabilir.

Soru: Varikosel ameliyatı geçirdim; sayı 56 milyon, morfoloji %2. Eşimin AMH 0,11/FSH 27. Bekleyelim mi?
Cevap: Bu tabloda sorun erkekte değil; kadında çok düşük rezerv söz konusu. Zaman kaybetmeden tüp bebek planlanmalı; beklemek menopoz riskini artırır.

Soru: 44 yaşındayım; arka arkaya kısa aralıklarla adet oldum. Premenopoz mu?
Cevap: Evet, büyük olasılıkla. Over kistleri/ hormonal dalgalanmalar da eşlik edebilir. Tedaviyi geciktirmeyin.

Soru: Tüpte şişlik (hidrosalpenks?) var. Tüp bağlanmadan transfer olur mu?
Cevap: Eğer tüpten karın içine akım yoksa, tüpün alınması/bağlanması başarıyı artırır. Akım varsa bağlamak gerekmeyebilir. Karar HSG/USG bulgularıyla verilir.

Soru: 35 yaş, AMH 0,7; polip alındıktan sonra yumurtlama olmuyor gibi.
Cevap: Gerçekten hiç yumurtlama yoksa genellikle adet de olmaz; adet görüyor ama ovülasyon “görülmüyorsa” takip hatası olabilir. Değerler yeniden, döngü gününe göre değerlendirilmelidir.

Soru: İlk transferde kimyasal oldu. İkinci denemede aynı protokol mi?
Cevap: Taze ise donmuş transfer, HRT ile yapıldıysa doğal döngü transferi gibi yaklaşım değişikliği tartışılabilir. Genç yaş ve iyi embriyo ile başarı olasıdır.

Soru: “İyi embriyo/yumurta dondurma nedir? Kötü dondurma nasıl anlaşılır?”
Cevap: Dondurma-çözme başarısı; vitrifikasyon tekniği, kullanılan medyumlar ve laboratuvar ekibinin tecrübesine bağlıdır.

İyi uygulamada çözünce canlılık yüksek olur; kötü uygulamada çözünce embriyo/yumurta kullanılamaz hale gelebilir.
Günümüzde standartlar oturdu; yine de bazı merkezlerde halen yüksek kayıp oranları (%20–30) görülebilir ki bu teknik/tecrübe sorunu düşündürür.
Tekil kayıplar (%1–2) kabul edilebilir; yüksek oranlar uyarı işaretidir.

Soru: “Yarım rahimde (uterus unicornis) iki embriyo transferi yapılır mı?”
Cevap: Önerilmez. Yarım rahimde ikiz gebelik; çok erken doğum ve kayıp riski taşır. Bu nedenle tek embriyo transferi tercih edilir.

İstisnai bir örnekte iki embriyo + eşzamanlı spontan gebelik “üçüz”e yol açtı; tıbbi müdahaleler ve kayıplar yaşandı.
Sonuç: Tek embriyo, mümkünse doğal döngü planı en güvenli yaklaşımdır.

Soru: “20. haftada düşük oldu; ‘rahim yetmezliği’ denildi. Ne yapmalı?”
Cevap: 20. hafta kaybında neden her zaman rahim ağzı yetmezliği olmayabilir.

Tekrarlayan ağrısız açılma/erken kısalma öyküsü varsa serklaj (gerekirse abdominal serklaj) düşünülür.
Eşlik eden kanamalar/enfeksiyon/çoğul gebelik gibi durumlar varsa neden farklı olabilir; kişisel değerlendirme gerekir.

Soru: “İlaç bulunamıyor, fiyatlar çok arttı; ne yapmalı?”
Cevap: Bazı ilaçlarda dönemsel tedarik ve fiyat dalgalanmaları yaşanabilir.

Hekiminizin reçete ettiği eşdeğer preparatlar veya protokol uyarlamaları ile geçici çözümler mümkündür.
Klinik ve eczaneyle yakın iletişim ve zamanlama planı önemlidir.

Soru: “İlk transferde gebelik olmuştu; şimdi olmuyor. Protokolü aynen sürdürmeli miyiz?”
Cevap: Her denemede aynı protokol gerekli olmayabilir.

Taze sonrası donmuş transfer, HRT sonrası doğal döngü gibi yaklaşım değişiklikleri embriyo–endometrium senkronunu iyileştirebilir.
Özellikle progesteron zamanlaması kritik önemdedir.

Soru: “TESE ile dondurulmuş sperm kullandık; negatif oldu. Neden sperm mi?”
Cevap: Embriyo geliştiyse, tek başına dondurulmuş TESE sperm başarısızlığın ana nedeni değildir.

Mümkünse taze sperm ile yeni deneme düşünülebilir; ama başarısızlığı yalnız sperme bağlamak doğru değildir.

Soru: “40 yaş, 6 adet 5. gün embriyo var; iki negatif sonrası ne önerirsiniz?”
Cevap: HSG ile tüplerin değerlendirilmesi, rahim içi normal ise doğal döngüde transfer ve senkron optimizasyonu önerilir. Yaşa rağmen mevcut dondurulmuş embriyolar değerli bir fırsattır.

Soru: “PGT-A normal 4BA embriyonun şansı, 5A’dan düşük mü?”
Cevap: PGT-A normal ise morfoloji farklarının etkisi azalır; tutunma oranları birbirine yaklaşır. Morfoloji tek başına belirleyici değildir.

Soru: “Embriyolarımı başka merkeze taşısam fark eder mi?”
Cevap: Taşıma hasta hakkıdır. Laboratuvar koşulları/ekip tecrübesi sonucu etkileyebilir. “Hiç fark etmez” demek bilimsel değildir; ikinci görüş almak değerlidir.

Soru: “32 yaş, AMH 0.27; 2–3. günde durma oldu. Devam etmeli miyim?”
Cevap: Evet. Genç yaş büyük avantajdır. Protokol değişimi, uyarı optimizasyonu, laboratuvar yaklaşımı yeniden planlanarak şans artırılabilir.

Soru: “Varikosel ameliyatı oldum; sayı iyi, morfoloji %2. Eşimde rezerv çok düşük. Bekleyelim mi?”
Cevap: Burada belirleyici sorun kadında düşük rezerv. Vakit kaybetmeden tüp bebek planlamak en doğru yaklaşım.

Soru: “44 yaş; kısa aralıklarla adet oldum. Premenopoz mu?”
Cevap: Büyük olasılıkla perimenopozdur. Over kistleri/hormonal dalgalanmalar eşlik edebilir. Tedaviyi ertelemeyin.

Soru: “Tüpte şişlik var; işlem yapmadan transfer olur mu?”
Cevap: Karın içine akım yoksa (hidrosalpenksten sızma), tüpün kapatılması/çıkarılması başarıyı artırabilir. Akım varsa bağlamak gerekmeyebilir; karar HSG/USG ile verilir.

Vermiş olduğu değerli bilgiler için Prof.Dr.Turgut Aydın’a teşekkür ederiz.
*******

Bizi instagram ve Facebook tan da takip edebilirsiniz.