Soru ve Cevaplar

Soru: Endometriozis ve adenomyozis bulunan bir hastanın tedavisi nasıl planlanmalıdır?

Cevap: Öncelikle hastanın muayene edilmesi gerekir. Endometriozis ile endometrioma birbirinden ayrılmalıdır. Endometriozis, dokulara yerleşen küçük odakları; endometrioma ise bu odakların büyüyerek kist hâline gelmesini ifade eder.

Adenomyozisin yaygın olup olmadığı, belirli bir bölgede bulunup bulunmadığı ve ne kadar alanı kapladığı değerlendirilmelidir. Ayrıca hastanın embriyosunun bulunup bulunmadığı, daha önce gebelik veya implantasyon başarısızlığı yaşayıp yaşamadığı incelenmelidir. İzlenecek yol bütün bu bulgulara göre belirlenir.

Çocuk isteği bulunmayan ve küçük bir bölgede adenomyozisi olan hastalarda hormon tedavisiyle yaşam kalitesi artırılabilir. Ancak kullanılan hormonlar yumurtlamayı engelleyebileceği için çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda öncelik üreme planına verilmelidir. Önce çocuk sahibi olmaya yönelik tedavi planlanmalı, ardından endometriozis ve adenomyozis tedavisi değerlendirilmelidir.

Çikolata kisti saptanan her hasta hemen ameliyat edilmez. Ameliyat sırasında ne kadar dikkatli davranılırsa davranılsın yumurtalık rezervinde azalma meydana gelebilir. Bu nedenle mümkün olduğunca yumurtalıklara müdahale edilmemeye çalışılır. Çok büyük, iki taraflı veya alınması gereken kistlerin bulunduğu hastalar ise ayrıca değerlendirilir.

Soru: Adenomyozis tedavisinde kullanılan iğneler kemik erimesine neden olur mu?

Cevap: Bu ilaçların uzun süreli kullanımında böyle bir etki görülebilir. Ancak tedavide iğneler kısa bir süre kullanılır ve sonrasında verilen diğer ilaçlarla etkileri geri döndürülür. Bu nedenle kısa süreli kullanımda böyle bir etki çok beklenmez.

Tedavi öncesinde hastanın yaşı, vücut kitle indeksi ve kilosu değerlendirilir. Meme sağlığıyla ilgili herhangi bir bulgunun bulunup bulunmadığı da araştırılır. Meme ultrasonunun; 40 yaşın üzerindeki hastalarda ise mamografinin görülmesi önemlidir. Hastanın ailesinde meme hastalığı öyküsü olup olmadığı da mutlaka sorgulanır.

Soru: Adenomyozis her zaman kimyasal gebeliğe neden olur mu?

Cevap: Adenomyozis her zaman kimyasal gebeliğe neden olmaz ancak kimyasal gebelik ve düşük riskini artırabilir. Tüp bebek tedavisinde amaç yalnızca gebeliği oluşturmak değil, sağlıklı bir doğum elde etmektir.

Her şey yolunda ve embriyonun genetik yapısı normal olsa bile yüzde 100 gebelik garantisi verilemez. Tedavide amaç, gebelik olasılığını mümkün olduğunca artırmaktır. Bu nedenle kimyasal gebeliğe veya düşüğe katkıda bulunabilecek sorunlar belirlenmeye ve tedavi edilmeye çalışılır.

Soru: Adenomyozisi bulunan bir kadın doğal yolla hamile kalabilir mi?

Cevap: Evet, doğal yolla hamile kalabilir. Bununla birlikte düşük veya kimyasal gebelik de yaşayabilir.

Doğal yolla gebelik elde edemediği için tüp bebek tedavisi gören ve bu tedavi sonucunda çocuk sahibi olan bazı kadınlar, daha sonra kendiliğinden gebe kalabilmektedir. Gebelik ve lohusalık döneminde hormonların baskılanması, adenomyozisin etkilerinin azalmasını ve rahim içerisinde daha sakin bir ortam oluşmasını sağlayabilir. Bu durum, tüp bebek tedavisinden sonra görülen bazı doğal gebelikleri açıklayabilir. Bunun yanında, hiç tüp bebek tedavisi uygulanmadan doğal yolla gebe kalan adenomyozis hastaları da bulunmaktadır.

Soru: Biri genetik açıdan normal, diğeri genetik incelemesi yapılmamış iki embriyonun aynı anda transfer edilmesi uygun mudur?

Cevap: Genetik incelemesi yapılmış ve normal olduğu belirlenmiş embriyoların tek olarak transfer edilmesi önerilir. Bu embriyonun yanına genetik incelemesi yapılmamış başka bir embriyonun eklenmesi tavsiye edilmez. Sağlık Bakanlığının yaklaşımı da bu yöndedir.

Belirli koşulları karşılayan ve genetik incelemesi yapılmamış iki embriyosu bulunan bir hastanın iki embriyo transfer hakkı olabilir. Ancak genetik olarak normal olduğu bilinen bir embriyonun yanında ikinci bir embriyonun transfer edilmesi önerilmez.

Tedavide önemli olan yalnızca gebeliğin oluşması değil, gebeliğin sağlıklı biçimde sürdürülmesi ve canlı doğumla sonuçlanmasıdır. Tek embriyo transferinde bile embriyonun bölünerek ikiz gebelik oluşturma ihtimali vardır. İki embriyo transfer edildiğinde çoğul gebelik olasılığı daha da artabilir.

Çoğul gebelikler riskli gebelik olarak değerlendirilir. Embriyoların gelişimi, erken doğum tehdidi, doğum haftası ve rahim ağzı yetmezliği gibi pek çok risk gündeme gelebilir. Bu nedenle transfer kararı yalnızca gebelik oluşturma amacıyla değil, gebeliğin sağlıklı şekilde tamamlanabilmesi dikkate alınarak verilmelidir.

Soru: Sekizinci gebelik haftasında hiçbir belirti yaşamamak bebeğin gelişimi açısından olumsuz bir durum mudur?

Cevap: Her hastada bütün gebelik belirtilerinin görülmesi gerekmez. Rahim ve gebelik kesesi büyürken bazı hastalarda hafif adet sancısına benzeyen, yanlardan sıkıştırma şeklinde bir ağrı hissedilebilir. Normalde adet sancısı yaşayan kadınlar bu ağrıyı daha kolay fark edebilir. Ağrı eşiği yüksek olan veya adetlerinde ağrı yaşamayan bir hasta ise bu belirtileri hissetmeyebilir.

Bulantı da kişiden kişiye değişir. Gebelikte hormonların yükselmesi ve progesteronun etkisi bazı hastalarda bulantıya, bağırsak hareketlerinin yavaşlamasına ve kabızlığa yatkınlığa neden olabilir. Ancak bu belirtilerin her hastada ortaya çıkması şart değildir. Bir hasta hiçbir bulantı veya kusma yaşamadan gebeliğini sürdürebilirken başka bir hasta gebeliği boyunca kusma yaşayabilir.

Gebeliğin ilk dönemlerinde bebeğin hareketleri henüz hissedilmediği için hastalarda bebeğin iyi olup olmadığına ilişkin endişe oluşabilir. Böyle bir şüphe yaşandığında ultrasonla kontrol edilerek gebeliğin durumu değerlendirilebilir. Ultrason ses dalgalarıyla çalışır ve gerektiğinde kontrol amacıyla kullanılabilir.

Soru: Siz kendi gebeliklerinizde benzer belirtiler yaşadınız mı?

Cevap: Gebeliklerimde iki farklı durumu da yaşadım. Bir gebeliğimde yaklaşık 25 hafta boyunca kustum ve bu dönemde beş kilo verdim. Daha sonra kilo almaya başladım. Gebelik boyunca beslenmem oldukça sınırlı kaldı.

Diğer gebeliğimde ise bulantı, kusma veya ağrı yaşamadım. Çalışmaya başladığım ilk hafta gebe olduğumu öğrendim ve o zamana kadar gebeliğin farkında değildim. Doğumdan iki gün öncesine kadar çalışmayı sürdürdüm ve gebelik boyunca hareketliydim. Bu deneyimler, gebelik belirtilerinin aynı kişide bile bir gebelikten diğerine tamamen değişebildiğini göstermektedir.

Soru: Gebelik kaybı veya kimyasal gebelik normal kabul edilebilir mi?

Cevap: Düşük, kimyasal gebelik ve diğer gebelik kayıpları “normal” denilerek geçiştirilmemelidir. Bunların her biri kadın açısından ciddi bir travma yaratabilir. Gebelik beklentisinin oluşmasının ardından yaşanan kayıp, hem bedensel hem de duygusal açıdan yıpratıcıdır.

Gebelik kaybının ardından hormonların yeniden eski düzenine dönmesi ve vücudun toparlanması için belirli bir süre gerekir. Kadının duygusal olarak yaşadığı yas sürecine benzer şekilde bedenin de bir toparlanma dönemi olur. Aynı durumun yeniden yaşanmaması için gerekli değerlendirmelerin yapılması önemlidir.

Soru: Erken menopozu bulunan, ilk embriyo transferi olumsuz sonuçlanan ve dondurulmuş embriyosu bulunan bir hastanın ikinci denemesinde başarı olasılığı nedir?

Cevap: Bu sorunun yanıtlanabilmesi için hastanın yaşı, erken menopozdan neyin kastedildiği ve hormon düzeyleri bilinmelidir. Hastanın tamamen menopoza girip girmediği değerlendirilmelidir.

Embriyonun kalitesi, genetik inceleme yapılıp yapılmadığı ve adenomyozis bulunup bulunmadığı da önemlidir. Mevcut bilgilerle başarı olasılığı hakkında kesin bir değerlendirme yapılamaz. Ayrıntılı inceleme sonucunda kişiye özel bir yol belirlenmelidir.

Soru: Tedavi sürecinde doktorun ulaşılabilir olması neden önemlidir?

Cevap: Güvenilir bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanı bulmak önemlidir. Bununla birlikte doktorun ulaşılabilir olması da en az güvenilirliği kadar önem taşır. Gebelik ve tedavi süreçleri hassas dönemlerdir. Acil bir durum yaşandığında hastanın doktoruna ulaşabilmesi gerekir.

Hastaların acil durumlarda doğrudan arama, acil olmayan sorularında ise mesaj yoluyla iletişim kurabilmesi önemlidir. Hemen yanıtlanması gereken durumlarda hastaya hızlı bir şekilde dönüş yapılmalıdır. Ayrıntılı konuşma gerektiren ancak acil olmayan sorular için uygun bir zamanda iletişim kurulabilir. Gerektiğinde asistanlardan destek alınarak reçete, sonuç veya tedaviyle ilgili soruların gecikmeden yanıtlanması sağlanabilir.

Soru: Her ay adetten yaklaşık 15 gün önce sağ veya sol yumurtalıkta hissedilen ağrı ne anlama gelir?

Cevap: Tarif edilen durum yumurtlama ağrısıyla uyumludur. Adet döngüsünün 21–35 gün arasında olması normal kabul edilir. Döngü süresindeki farklılığı çoğunlukla yumurtlamadan önceki dönem belirler.

Yumurtlamadan sonraki ve luteal faz olarak adlandırılan dönem yaklaşık iki haftadır. Yumurtlama gerçekleştikten sonra gebelik oluşmazsa yaklaşık iki hafta sonra adet görülür. Yeni adet döngüsünün başlamasıyla yumurtanın büyüdüğü foliküler dönem başlar. Bu dönemin süresi kişiden kişiye değişebilir.

Bazı kadınlar sağ veya sol yumurtalıkta gerçekleşen yumurtlamayı ağrı şeklinde hissedebilir. Bu nedenle adetten yaklaşık 15 gün önce ortaya çıkan ve her ay farklı bir tarafta hissedilebilen ağrı, yumurtlamaya bağlı olabilir.

Soru: Beş yumurta gelişmesine ve çatlatma iğnesi yapılmasına rağmen yumurtaların çatlamaması nasıl değerlendirilir?

Cevap: Bu öyküde tedavinin aşılama mı yoksa tüp bebek tedavisi mi olduğunun açıklığa kavuşturulması gerekir. Aşılama tedavisinde beş yumurta geliştirilmesi amaçlanmaz. Beş yumurta geliştiğinde çoğul gebelik riski nedeniyle çatlatma iğnesi uygulanması da tercih edilmez.

Tüp bebek tedavisinde ise çatlatma iğnesinin amacı yumurtaların çatlayarak vücuda atılmasını sağlamak değildir. Amaç, yumurtaları olgunlaştırarak toplanmaya hazır hâle getirmektir. Yumurtaların kendiliğinden çatlaması istenmez. Bu nedenle tedavinin türü ve uygulanan işlemler ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Soru: Adenomyoziste ilaç tedavisinin yeterli olmadığı durumlarda cerrahi müdahale gerekir mi?

Cevap: Cerrahi kararı muayene bulgularına ve hastanın durumuna göre verilmelidir. Adenomyozis bazen miyoma benzer şekilde büyüyerek adenomiyoma adı verilen lokalize bir kitle oluşturabilir.

Daha önce değerlendirilen bir hastada, başlangıçta miyom olduğu düşünülen yaklaşık 6–7 santimetrelik bir kitle saptanmıştı. Kitle, rahmin kas duvarından başlayarak dışarıya doğru büyüyordu. Görüntüleme bulgularının değerlendirilmesinin ardından bunun miyom değil, adenomiyoma olduğuna karar verildi. Lokal cerrahiyle çıkarılan kitlenin patoloji sonucu da adenomiyoma olarak bildirildi.

Adenomyozis ve adenomiyomada cerrahi tedavi çok nadiren düşünülür. Rahmin kas duvarını yaygın biçimde tutan difüz adenomyoziste, rahmin tamamına zarar verme riski nedeniyle genellikle cerrahi tercih edilmez. Rahim, gelecekteki gebelik ve doğum için korunmalıdır.

Buna karşılık lezyon belirli bir bölgede sınırlıysa, hastanın ciddi şikâyetleri varsa ve hormon tedavisiyle yeterli baskılama sağlanamıyorsa cerrahi hasta özelinde değerlendirilebilir. Karar; muayene bulguları, kan değerleri, belirtiler, lezyonun büyüklüğü ve yerleşimi birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Soru: Adenomyozis ameliyatından sonra tüp bebek tedavisine veya embriyo transferine ne zaman başlanabilir?

Cevap: Öncelikle embriyoların oluşturulması ve dondurulması gerekir. Embriyolar hazırlandıktan sonra adenomyozis için hormon tedavisi mi yoksa cerrahi tedavi mi uygulanacağına karar verilebilir.

Cerrahi uygulanacaksa ameliyatın laparoskopik veya açık yöntemle yapılması hastanın durumuna göre belirlenir. Bu vakalarda çoğu zaman açık ameliyat tercih edilebilir. Açık ameliyatta rahim dokusuna elle temas edilerek kitlenin sınırları ve başka odakların bulunup bulunmadığı daha ayrıntılı değerlendirilebilir. Ancak MR görüntülemesinde başlangıç ve bitiş sınırları belirgin, tek bir bölgede yerleşmiş bir kitle varsa farklı cerrahi yöntemler de değerlendirilebilir.

Ameliyattan yaklaşık üç veya dört ay sonra kontrol yapılabilir. Her şeyin yolunda olduğu görüldükten sonra yaklaşık altıncı ayda embriyo transferi için hazırlık planlanabilir. Bununla birlikte bekleme süresi; uygulanan ameliyatın türüne, çıkarılan dokunun büyüklüğüne ve rahimde yapılan işlemin kapsamına göre değişir.
Vermiş olduğu değerli bilgiler için Op.Dr.Yasemin Kızılkaya ya çok teşekkür ederiz.

*******