İnmemiş Testis ve İnip Çıkan Testis

İnmemiş Testis ve İnip Çıkan Testis.
Spermlerde sorun olur mu? Op.Dr.Tansel Kaplancan

İnmemiş / İnip-Çıkan Testis: Tanım ve Önemi

Normalde testisler doğumdan sonra skrotuma (torbaya) iner ve inip çıkmaz; kasıkta da kalmaz. Bebeklerde parmak temasıyla görülen kısa süreli refleks hareketleri olabilir, bu normaldir. Ancak bu durum devamlı hale gelirse (asansör gibi inip çıkma) ya da testis kasıkta sabit kalırsa artık inmemiş testis söz konusudur.

Literatürde “mobil/gliding testis”, “utangaç testis” gibi adlar kullanılır. Bizim için asıl riskli olan, sürekli inip çıkan ya da kasıkta kalan testistir. Kasık bölgesi skrotuma göre yaklaşık 2°C daha sıcaktır. Sıcaklık farkı saatler–günler–aylar–yıllar içinde spermatogenezi bozar. Özellikle kasıkta kalan testislerde çocuk sahibi olamama ve belirgin sperm bozuklukları sık görülür. İki testisin de kasıkta kaldığı olgularda %90–95 oranında azoospermi (spermin sıfır olması) görülebilir.

Bazı hastalarda testis inip çıkıyorsa dışarı sperm çıkışı çok az olabilir (3–10 sperm gibi); bu hastalarda çocuk sahibi olduğumuz örnekler de var. Dışarı hiç sperm atamayanlarda mikrocerrahi ile içeride sperm bulunabildiği durumlar oldu. Ancak altın kural: İnmemiş testis en geç 1, tercihen 2 yaşına kadar torbaya indirilip sabitlenmelidir (orchiopeksi). Bu, ilerideki infertilite riskini tamamen ortadan kaldırmasa da anlamlı şekilde azaltır:

Yaklaşık üçte biri ileride sorunsuz çocuk sahibi olabilir,

Üçte biri tüp bebeğe ihtiyaç duyabilir,

Üçte birinde ise ileri tedavi/cerrahi gerekebilir.

Geç yaşta ameliyat edilenlerde (ör. erişkin çağ, askerlik dönemi) kararlar zorlaşır; kısıtlı testiste mikroTESE, klasik mikroTESE’den bile daha güç olabilir. Biz tedavileri bireyselleştiriyor; ilaç, iğne, cerrahi gibi seçenekleri hastaya açıkça anlatıyoruz.

Ameliyat Sonrası Takip ve Tümör Riski

Başarısız yapılmışsa testis tekrar yukarı kaçabilir; spermatik kordon kısa ise torbaya tam inemeyebilir. Bu yüzden düzenli takip şarttır:

Aylık kendi el muayenesi,

6 ayda bir ultrason,

Gerekirse sperm testi ve diğer tetkikler.

Önemli uyarı: İnmemiş testisi olan bireylerde 35 yaşına kadar testis tümörü riski normalin yaklaşık 6 katıdır. Bu nedenle her yıl ultrason ve tümör belirteçleri (kan tetkikleri) ile takip edilmelidir. Geçtiğimiz hafta muayenede testis kitlesi saptadığımız bir hastamızın ameliyatını yaptık; eşzamanlı olarak spermlerini dondurduk ki olası kemoterapi gibi süreçler tüp bebek şansını tamamen ortadan kaldırmasın. Önce hastanın sağlığı, sonra fertilite; adımlar satranç gibi, planlı ilerlemelidir.

Ebeveynlere pratik not: Bebeklerin altı değiştirilirken testislerin yerinde olup olmadığı düzenli kontrol edilmeli; şüphede üroloğa başvurulmalıdır.

Tek Taraflı–Çift Taraflı Durumlar ve Zamanlama

Çift taraflı inmemiş/iniş-çıkışlı testiste, haftada iki kez yapılan hormon tedavileri ile olguların yaklaşık %75’i (yaklaşık dörtte üçü) ameliyatsız torbaya inebilir; kalan kısmı ameliyata gider.

Tek taraflı olgularda ve/veya anatomik nedenlerde (bağ kısalığı, yapışıklık, fıtık bağlantısı) çoğunlukla cerrahi gerekir.

Ne kadar erken (tercihen 1 yaş, en geç 2 yaş) müdahale edilirse, ergenlik ve erişkin dönemde testis fonksiyonları o kadar iyi korunur. Geç kalınırsa pek çok hasta evlendiğinde infertilite nedeniyle tüp bebek merkezlerine başvurmak zorunda kalıyor.

Soru Cevap Bölümü:

Soru 1: İnmemiş testis öyküsü var; tüp bebekte ejakülatta sperm yoksa mikroTESE yapılmalı mı?
Cevap: Evet, çoğu zaman gerekir. Ancak bu grup, doğru tedavi ve tümör taraması yapıldıktan sonra mikroTESE’ye alınmalıdır. İnmemiş testis geçmişi olanlarda mikroTESE ile yaklaşık %65 oranında sperm bulabiliyoruz. Erken yaşta yapılan ameliyat ile geç yaşta yapılan ameliyatın sonuçları aynı değildir.

Soru 2: “Utangaç (inip-çıkan) testis” zararlı mı?
Cevap: Olabilir. Önce ürolojik muayene ve ultrason gerekir. Kasıkta fıtık varsa bu durum utangaçlıktan çıkıp ameliyatlık hale gelmiş olabilir. Utangaç bile olsa bu çocuklar 35 yaşına kadar düzenli takip edilmelidir.

Soru 3: Genetik mutasyon (ör. tek gen mutasyonları) varsa tüp bebek tutar mı?
Cevap: Embriyolojide genetik ayrıştırma (PGT) gerektirir. Konuyu genetik uzmanları ve laboratuvar yönetir; uygun embriyo seçimi sonrası transfer yapılabilir.

Soru 4: “Tıkanıklık” dendi; tedavi nasıl olur? Azoospermi normal mi?
Cevap: Tıkanıklığın laboratuvarda kendine özgü işaretleri vardır; hormonlar, sperm analizi ve muayene ile ayırt edilir. Gerçek tıkanıklıkta cerrahi ile %100’e yakın sperm bulma şansı vardır. Tıkanıklık yoksa yaklaşım farklıdır; gereksiz “umut–hayal kırıklığı” döngüsünü önlemek için önce doğru tanı şart.

Soru 5: “%1 morfoloji” için ne önerirsiniz?
Cevap: Tek başına ilaç vermek doğru değildir. Tüm sperm testleri, hormonlar ve skrotal ultrason birlikte değerlendirilir; neden saptanıp kişiye özel plan yapılır.

Soru 6: Varikosel ameliyatından 3 ay sonra ejakülatta sperm çıkmadı; ne beklemeliyiz?
Cevap: Öncesine ait sperm, hormon, ultrason ve varsa genetik sonuçları birlikte görmek gerekir. Azoospermi iken ameliyat olmakla, belirli bir sayıda sperm varken ameliyat olmuş olmanın etkisi farklıdır. Karar en az 2–3 farklı laboratuvardan 3 analiz ile verilmelidir.

Soru 7: AZFc delesyonu, önce TESE yapılmış; 7 aydır ilaç kullanıyorum, ne anlama gelir?
Cevap: TESE ile mikroTESE aynı değildir. Ameliyat raporu, genetik testler ve tedavinin amacı (ejakülatta sperm çıkarmak mı, cerrahiyle bulmak mı?) net görülmelidir. Aksi halde gereksiz işlem veya gecikme yaşanabilir.

Soru 8: RÖZ / Rosi (round spermatid injection) çalışmaları sürüyor mu?
Cevap: Çalışmalar sürse de son dönemde etkisi daha belirgin alternatif tedaviler (ör. bazı ajanlarla günlük protokoller, ekzomozom uygulamaları) seçilmiş hastalarda umut veriyor. RÖZ talep eden hastalarda bilgilendirilmiş onam ile vaka bazlı ilerliyoruz; her hastaya “rutin” önermiyoruz.

Soru 9 (Azerbaycan’dan): “Toplam sperm sayım 20 milyon. İleri hareket ve morfoloji bozukluğu var. Doğal yolla çocuk mümkün mü?”
Yanıt: Değerlendirme, süreye ve eşlik eden testlere bağlıdır. Yeni evli olup kısa süredir deniyorsanız, hedefe yönelik tedavilerle doğal gebelik şansı olabilir. Ancak 6 yıl gibi uzun bir süre geçti ve hâlâ aynı parametreler sürüyorsa altta DNA hasarı, sperm işlev testleri, aneuploidi, varikosel veya hormonal bozukluk gibi nedenler araştırılmalıdır. Tüm tetkiklerinizi birlikte görmek gerekir. Genel olarak düşük ileri hareket + bozuk morfoloji ile doğal gebelik zor olabilir; hemen tüp bebeğe geçmeden önce 3–9 ay kişiselleştirilmiş tedaviyle morfolojiyi iyileştirmeyi dener, iyileşme görülmeden tüp bebeğe acele etmeyiz.

Soru 10 : “Sperm yok (azoospermi). Hormon bozukluğu da olabilir. Ne yapmalıyım?”
Yanıt: “Sperm yok” ifadesi tek başına yeterli değil. Ejakülat hacmi (mL), pellet incelemesi (pozitif/negatif), tekrar analizler, hormonlar, genetik ve skrotal USG birlikte değerlendirilir. Tüm sonuçlar bir arada görülmeden yol haritası veremeyiz.

Soru 11 (Hipogonadizm): “FSH ve testosteron arttı; LH 0,3’ten yükseliyor. Bir yıldır ejakülattan sperm çıkmıyor. Ne önerirsiniz?”
Yanıt: Hipogonadizmi önce iki gruba ayırırız:

Hipogonadotropik (hipo-hipo): Beyin/hipofiz kaynaklı; genelde daha şanslı gruptur.
Hipergonadotropik (hiper-hipo / primer testis yetmezliği): FSH yüksek; daha zor gruptur.

Bekâr ile evli hastanın tedavisi de farklı planlanır. Parça parça rakam paylaşımı yerine tüm panel (hormonlar, genetik, görüntüleme, semen) birlikte görülmeli; buna göre kişiye özel tedavi çizilir.

Soru 12 (Testis biyopsi/patoloji): “Rapor: tubül sayısı…, lümene dökülme yok…, intratubüler germ hücreli neoplazi yok…, spermatid var…”
Yanıt: Erkek infertilitesinde mikroTESE için patoloji örneği yol gösterici değildir; patoloji tümör taraması amacıyla anlamlıdır. Bir–iki bölgeden alınan örnek tüm testisi temsil etmez. Ameliyat raporu, büyütme düzeyi, mikroskobik teknik ve yaygın tarama çok daha kritiktir.

Soru 13 (DNA hasarı %20): “Ek hangi testleri vermeliyim? Ne yapmalıyım?”
Yanıt: %20 DNA hasarı izlem ve tedavi gerektirir; hedef daha aşağı çekmektir. Ancak geçmiş düşüklere, embriyo gelişim sorunlarına, mevcut hormon–USG–semen paneline bakmadan şablon öneri doğru değildir. Tüm dosya birlikte değerlendirilir.

Soru 14 (AZFc delesyonu / daha önce TESE): “7 aydır ilaç kullanıyorum.”
Yanıt: TESE ile mikroTESE farklı prosedürlerdir. Ameliyat raporu, genetik ve tedavinin amacı (ejakülattan sperm çıkarmak mı, cerrahiyle bulmak mı) netleştirilmelidir. Aksi halde gereksiz işlemler ve gecikmeler yaşanabilir.

Soru 15 (RÖS/ROSI ve yeni yaklaşımlar):
Yanıt: RÖS/ROSI çalışmaları sürse de, son dönemde belirli ajanlarla günlük protokoller ve ekzomozom uygulamaları seçilmiş hastalarda umut veriyor. Vaka bazlı karar veriyoruz; her hastaya rutin önermiyoruz.

Soru 16 (Varikosel ameliyatı sonrası 3. ayda ejakülattan sperm yok):
Yanıt: Ameliyat öncesi ve sonrası semen, hormon, USG ve varsa genetik sonuçları birlikte görülmeli. Azoospermi iken ameliyat olmakla, belli sayıda sperm varken ameliyat olmanın etkileri farklıdır. Karar, en az 2–3 farklı laboratuvardan 3 semen analizi ile verilir.

Hipogonadizm Tedavi Prensipleri (özet):

Hipo-hipo (FSH/LH düşük–testosteron düşük): Genellikle tedaviye yanıt daha iyidir; bekar/evli planı farklıdır.
Hiper-hipo (FSH yüksek–primer testis yetmezliği): Daha zor gruptur; tedavi ve cerrahi seçenekler bireyselleştirilir.
Yanlış ve tek tip hormon uygulamaları (ör. “herkese sustanon”) ileride sperm bulmayı zorlaştırabilir.

Cerrah seçimi ve tecrübe:
Aynı prosedürü binlerce kez yapmış cerrah ile düşük deneyimli cerrahın sonuçları farklı olabilir. Ameliyat raporunda işlemi yapan hekim ve detaylar bulunmalı; mikroskobun etkin kullanımı ve geniş alan taraması mikroTESE başarısında kritiktir.

-Soru 17 (MikroTESE yapıldı; sperm bulunamadı—sonraki adım?):
Yanıt: Ameliyat raporu, hormonlar, genetik, USG ve önceki tüm veriler görüldükten sonra alternatifler (tekrar/alternatif mikroTESE stratejileri, hazırlık tedavileri, sperm dondurma vb.) kişiye özel planlanır. “Görmeden umut dağıtmak” da “hemen vazgeçmek” de doğru değildir.

-Beslenme ve yaşam tarzı (pratik notlar):

Hacim: Düzenli muz tüketimi ejakülat hacmini artırabilir.
Hareket: Bitter çikolata (arginin/karnitin içeriği) hareketi destekleyebilir.
Antioksidan: Yeşillikler (roka, maydanoz, marul vb.) DNA hasarını azaltmaya yardımcı olabilir.
Çinko: Kuruyemiş ve deniz ürünleri çinko sağlar; ancak ağır metal riski nedeniyle dip balıklarında aşırıya kaçmayın.
Genel: Fast food’dan uzak durun, düzenli egzersiz yapın, sigara/alkol bırakın, aşırı yağdan kaçının, gerekirse kilo verin.

Not: Beslenme destekleyicidir; asıl belirleyici olan tanı ve kişisel tedavi planıdır.

Soru 18 (İki kez mikroTESE, sperm yok; patoloji “matürasyon arresti”):
Yanıt: Patoloji, tüm testisi temsil etmez; asıl değerli olan geniş alanın mikrocerrahiyle sistematik taranmasıdır. Daha önce başarısız olup sonrasında sperm bulunan örnekler vardır; fakat kesin garanti verilemez. Tüm belgeleriniz görüldükten sonra “umut var / yok” net söylenir.

İletişim ve süreç yönetimi:

Sonuçlarınızın tamamını (semen–hormon–genetik–USG–ameliyat raporu) tek pakette gönderin. Parça parça bilgi, “bölük pörçük” karar doğurur.
Mesajlara mutlaka dönüş yapılır; yoğunluk nedeniyle biraz zaman tanıyın.

Toplum farkındalığı için kısa özet:

Bebek ve çocuklarda bez değiştirirken testislerin torbada olup olmadığı düzenli kontrol edilmelidir.
Şüphede ürolojiye başvurun; 1 yaşında (en geç 2 yaş) değerlendirme/cerrahi, ilerideki infertilite riskini azaltır.
İnmemiş/iniş-çıkışlı testis öyküsü olan bireyler 35 yaşına kadar yılda bir USG + tümör belirteçleri ile izlenmelidir.

Soru 19 : “Sağ testisim küçük. Bir testisin normal, diğerinin küçük olması mümkün mü?”
Yanıt: Evet, sık gördüğümüz bir durum. Başlıca nedenler:

Damar beslenme bozukluğu/varikosel: Zamanla atrofiye yol açabilir.
Enfeksiyon veya tıkanıklık: Bir testis normal kalırken diğeri kompansatuvar büyüyebilir; küçük sandığınız aslında normal boyutta olabilir.
Hormonal bozukluklar (hipo-hipo vb.): Testis hacmini küçültebilir.

Değerlendirme için skrotal ultrason, hormonlar ve gerekli diğer testler birlikte incelenmelidir. Bazı hastalarda gerçekten sağ testis “zeytin” kadar, sol testis “ceviz” kadar olabilir; tersi de mümkündür. Tüm sonuçları gönderin; kişiye özel plan yapalım.

Varikosel Değerlendirmesinde Ultrason Nasıl Çekilmeli?

Testiste damar beslenme bozukluğu varsa varikosel akla gelir. Ultrasonun hem ayakta hem yatarak (gerekirse oturur pozisyonda) yapılması önemlidir; yalnızca yatar pozisyonda çekilen USG varikoseli atlayabilir.
Hastalar muayenede ve banyoda kendi kendine testis kontrolü yapmalı: kitle, sertlik, damar genişlemesi, hacim farkı var mı diye bakılmalıdır. Bu, erken tanı açısından değerlidir.

Soru 20 : “İnmemiş testis ameliyatı (orchiopeksi) oldum. Tekrar ameliyat olmadan ejakülattan sperm çıkma ihtimali var mı?”
Yanıt: Bazı hastalarda mümkündür; ancak önceki ameliyatı ben yaptıysam tekrar ameliyat etmiyorum. Başka bir merkezde yapıldıysa tüm sonuçlara bakıp “umut var / yok” diye net konuşurum. Testlerinizi gönderin.

Not (Azerbaycanlı hasta): 12 yıllık evlilik, DNA hasarı şüphesi ve doğal gebelikte başarısızlık öyküsü altta başka sorunlar olabileceğini düşündürür. Tüm tetkikleri gönderin; doğrudan yanıtlayalım.

Vermiş olduğu değerli bilgiler için Op.Dr.Tansel Kaplancan’a teşekkür ederiz.

—–