AMH Düşüklüğünde Tüp Bebek Tedavileri

AMH Düşüklüğü ve Yumurta Rezervinin Değerlendirilmesi 

Prof. Dr. Nadiye Köroğlu ile yapılan canlı yayında, kadınlarda yumurta rezervinin değerlendirilmesinde kullanılan AMH testi, düşük AMH değerlerinin anlamı, yaş faktörünün etkisi, yumurta dondurma uygulamaları ve tüp bebek tedavisinde başarıyı belirleyen faktörler ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Yayında özellikle AMH düşüklüğünün tek başına gebelik şansını belirlemediği, hastaların yaşına, yumurtalık rezervine ve embriyo kalitesine göre değerlendirme yapılması gerektiği vurgulanmıştır. Ayrıca klinik uygulamada yalnızca laboratuvar değerlerine değil, ultrason bulgularına ve hastanın genel durumuna göre karar verilmesi gerektiği belirtilmiştir.

AMH değerinin düşük olmasının hastalar tarafından çoğu zaman yanlış yorumlandığı, oysa bu testin doğal yolla gebelik olup olmayacağını değil, tüp bebek tedavisinde elde edilebilecek yumurta sayısını öngörmede yardımcı olduğu ifade edilmiştir. Bununla birlikte aynı AMH değerine sahip hastalar arasında bile sonuçların farklı olabileceği, bu nedenle bireysel değerlendirme yapılmasının zorunlu olduğu vurgulanmıştır.

AMH düşüklüğü çok geniş bir tanımdır. AMH değeri 1 olduğunda da düşük kabul edilir, 0.5 olduğunda da, 0.01 olduğunda da. Ancak bu değerlerin her biri farklı hasta gruplarını temsil eder. Bu nedenle AMH tek başına yorumlanamaz, mutlaka yaş ile birlikte değerlendirilmelidir.

 AMH değeri bir kadının gebe kalıp kalamayacağını gösteren bir test değildir. Böyle bir test yoktur. AMH bize daha çok tüp bebek tedavisinde kaç yumurta elde edilebileceği hakkında bilgi verir. Doğal gebelik açısından belirleyici değildir.

AMH düşük diye hemen tüp bebek tedavisine başlanması gerekmez. Eğer çift doğal yolla denemiş ve sonuç alamamışsa o zaman tedavi planlanır. Ancak tesadüfen yapılan testte AMH düşük çıktı diye panik yapılmasına gerek yoktur. Çok düşük AMH değerlerinde bile doğal gebelik oluşabilir.

 Genç hastalarda AMH düşük olsa bile gebelik şansı daha yüksektir. Yaş ilerledikçe yalnızca yumurta sayısı değil, yumurta kalitesi de azalır. Bu nedenle yaş faktörü AMH değerinden daha belirleyici olabilir.

AMH değeri bize fikir verir ancak ultrasonda gördüğümüz antral folikül sayısı çoğu zaman daha belirleyicidir. Aynı hastada farklı tedavi dönemlerinde farklı sayıda yumurta elde edilebilir. AMH değeri kesin bir sayı vermez.

Evli olmayan ve kısa zamanda gebelik planı olmayan genç kadınlarda AMH düşük saptanırsa yumurta dondurma öneriyoruz. Çünkü ileride menopoz gelişirse o dönemde kendi yumurtalarını kullanma şansı olabilir.

AMH çok düşük olsa bile hasta adet görüyorsa gebelik şansı vardır. Asıl problem adetlerin kesilmesi veya verilen ilaçlara rağmen yumurta gelişmemesidir. Bu durumda menopoz dönemine yaklaşılmış olabilir.

AMH düşüklüğünün bazı durumlarda avantajı da olabilir. Özellikle SGK raporu açısından, AMH düşük olan hastalarda evlilik süresi şartı aranmaz ve ilaçlar raporla alınabilir. Bu da tedavi maliyetini azaltabilir.

 Tüp bebek tedavisinde asıl önemli olan yumurta sayısı değil, elde edilen embriyonun kalitesidir. Bazen tek yumurta ile gebelik elde edilirken, bazen çok sayıda yumurta alınmasına rağmen gebelik oluşmayabilir.

 Yumurta sayısı az olan hastalarda tedavi süreci psikolojik olarak daha zor geçer. Çünkü her denemede baştan başlamak gerekir ve elde edilen embriyo sayısı az olur. Bu da hastada kaygıyı artırır.

Stres tedavi sürecini gerçekten etkileyebilir. Çok stres yaşayan hastalarda o ay gelişen yumurta sayısının azaldığını gördüğümüz durumlar oluyor. Bu nedenle hastanın mümkün olduğunca sakin kalması önemlidir.

Bazı hastalar tedavinin başarısız olacağını düşünerek kendilerini korumaya çalışırlar. Ancak tedaviye başlarken tamamen olumsuz düşünmek de vücudu olumsuz etkileyebilir. Hastanın gerçekçi ama umutlu olması gerekir.

Genç yaşta AMH düşük olan kadınlarda yumurta dondurma önemli bir seçenektir. Genç yaşta dondurulan yumurtalar ilerleyen yaşta kullanılabilir ve başarı şansı daha yüksek olur.

Soru Cevaplar

Soru: Genç yaşta yumurta dondurmak isteyen bir kadında kaç yumurta dondurulması gerekir?

Cevap: Bu tamamen kişiye bağlıdır. 25 yaşındaki bir hastada 10 yumurta iyi bir sayı kabul edilir ve yüksek canlı doğum oranı sağlar. Ancak bazı hastalarda bir tedavide yalnızca 1-2 yumurta elde edilebilir. Bu durumda daha az sayıda yumurta bile değerli olabilir.

Yumurta dondurma sayısı belirlenirken hastanın yaşı, rezervi ve elde edilen yumurta sayısı birlikte değerlendirilir. Bazı hastalarda tek bir işlem yeterli olur, bazılarında birkaç kez tekrarlamak gerekebilir.

Genç yaşta dondurulan yumurtalar ilerleyen yaşta büyük avantaj sağlar. Daha önce genç yaşta yumurta donduran ve ilerleyen yaşta rezervi tükenen bir hastada, dondurulan yumurtalar kullanılarak gebelik elde edilebilir.

Embriyo oluşumu yalnızca yumurtaya bağlı değildir. Sperm kalitesi de çok önemlidir. Bu nedenle mümkün olduğu kadar fazla sayıda yumurta elde etmek başarı şansını artırır.

Soru: AMH düşük olan hastalarda yumurta veya embriyo dondurmak için işlemler ne sıklıkla tekrarlanabilir?

Cevap: Yumurta rezervi çok düşük değilse 3-4 ay arayla tekrar yapılabilir. Ancak rezerv çok azalmışsa her ay takip edilerek uygun zamanda işlem yapılması gerekebilir. Yaş ilerledikçe aralar daha kısa tutulmalıdır.

Soru: AMH testi yapılmadan yalnızca ultrason ile değerlendirme yapılabilir mi?

Cevap: Ultrasonla antral folikül sayısı değerlendirilerek rezerv hakkında fikir edinilebilir. Ancak özellikle rapor çıkarılması gereken durumlarda AMH değerinin dosyada bulunması gerekir. SGK işlemleri için AMH sonucu zorunludur.

Soru: AMH testi adet döneminde mi yapılmalıdır, belirli bir günü var mıdır?

Cevap: AMH testi adet gününden bağımsız olarak herhangi bir zamanda yapılabilir. Ancak hormon ilaçları kullanılıyorsa sonuçlar etkilenebilir. Bu nedenle mümkünse hormonsuz dönemde bakılması daha doğru olur.

Soru: 38 yaşındayım, AMH değerim düşük. Çatlatma iğnesi yapıldı. Gebelik şansı var mı?

Cevap: Gebelik oluşabilir. Ancak çatlatma iğnesi yapıldı diye gebelik olacak ya da olmayacak şeklinde kesin bir yorum yapılamaz. Kadının düzenli yumurtlaması varsa, tüpler açıksa ve sperm normalse gebelik her zaman mümkündür. Bu durumda en önemli faktör süre ve diğer test sonuçlarıdır. Özellikle 35 yaş üzerindeki hastalarda 6 ay içinde gebelik oluşmazsa ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmede yumurtlama durumu, tüpler, sperm ve rahim birlikte incelenmelidir. Sorun saptanmazsa aşılama veya tüp bebek gibi tedaviler planlanabilir, ancak bu tedavilerle gereğinden fazla zaman kaybedilmemelidir.

Soru: Dondurulmuş yumurtalarımı artık istemiyorum. Hastaneden alabilir miyim?

Cevap: Dondurulmuş yumurtalar hastaya verilmez. Yumurta, sperm ve embriyolar sıvı nitrojen tanklarında saklanır ve yasal olarak hastaya teslim edilmesi mümkün değildir. Eğer hasta saklanmasını istemiyorsa, dondurma yapılan merkeze başvurarak imha talebinde bulunabilir. İmha işlemi İl Sağlık Müdürlüğü denetiminde yapılır.

Yasal olarak dondurulan yumurta, sperm ve embriyoların her yıl saklanmaya devam edilmesi için hastanın yazılı onay vermesi gerekir. Hastanın onayı olmadan imha işlemi yapılamaz. Hasta saklanmasını istemediğini yazılı olarak bildirirse, resmi prosedürle imha edilir.

Soru: Yumurta rezervim düşük. Bu durumda gebelik mümkün mü?

Cevap: Yumurta rezervinin düşük olması tek başına gebelik olmayacağı anlamına gelmez. Rezerv normal olsa bile gebelik oluşmayabilir, rezerv düşük olsa bile gebelik oluşabilir. Bu nedenle yalnızca AMH değerine bakarak yorum yapmak doğru değildir. Sperm, tüpler ve rahim değerlendirilmeden kesin karar verilemez.

 Kadın adet görmeye devam ediyorsa, rezerv düşük olsa bile her ay bir yumurta gelişir. Doğal döngüde zaten bir yumurta büyüdüğü için, rezervin düşük olması tek başına gebelik olmamasının nedeni değildir. Ancak belirli bir süre denemeye rağmen gebelik oluşmazsa, yaşa göre daha ileri tedavilere geçmek gerekebilir.

Soru: 43 yaşındayım, birkaç başarısız tüp bebek denemem oldu. Daha önce dondurulmuş yumurtalarım var. Şansım var mı?

Cevap: 43 yaşında da gebelik elde edilebilir. Ancak bu yaşlarda yumurta kalitesi önemli bir sorun haline gelir. Eğer çok sayıda yumurtadan az sayıda embriyo oluşuyorsa, sperm faktörü veya yumurta kalitesi ile ilgili problem olabilir. Bu nedenle yalnızca yumurta sayısına değil, embriyo gelişimine de bakmak gerekir.

 Daha genç yaşta dondurulmuş yumurtalar varsa, önce onların kullanılması daha avantajlı olabilir. Çünkü genç yaşta elde edilen yumurtaların sağlıklı embriyo oluşturma ihtimali daha yüksektir.

İleri yaşlarda genetik olarak sağlıklı embriyo elde etme ihtimali azalır, ancak tamamen ortadan kalkmaz. Bu nedenle uygun laboratuvar koşulları, doğru sperm seçimi ve iyi embriyoloji desteği önemlidir.

Soru: 42 yaşındayım, genetik olarak sağlıklı embriyo transferi yapılacak. Tutma şansı nedir?

Cevap: Genetik olarak normal olduğu gösterilmiş embriyolarda tutunma şansı yaşa göre oldukça yüksektir. Embriyo kalitesi de önemlidir, ancak genetik olarak sağlıklı bir embriyonun tutma ihtimali genetik bakılmamış embriyoya göre daha fazladır. Bu yaş grubunda genetik inceleme yapılmış embriyolarda gebelik oranı belirgin şekilde artar.

Embriyo kalitesi ile genetik sonuç her zaman aynı olmayabilir. Görünüm olarak çok iyi olan embriyolar genetik olarak anormal olabilirken, orta kalite görünen bir embriyo genetik olarak normal çıkabilir. Bu nedenle yalnızca embriyo görüntüsüne bakarak kesin yorum yapılamaz.

Yurt dışında yaşayan ve tedavi planlaması için merkeze gelmeden önce değerlendirilmek isteyen hastalarda, gerekli testlerin önceden planlanması mümkündür. Bu hastalarda yaş, AMH değeri, hormon testleri, sperm analizi, ultrason bulguları ve daha önce yapılan tedavilere ait kayıtlar birlikte incelenerek ön görüşme yapılabilir. Hastanın ne zaman geleceğine göre tetkik listesi belirlenir ve gerekirse online görüşme ile tedavi planı oluşturulabilir.

Yumurta rezervi düşük olan hastalarda tedavi planı yapılırken yalnızca tek bir sonuç üzerinden karar verilmez. Önceki tedaviler, elde edilen yumurta sayısı, embriyo gelişimi ve gebelik öyküsü birlikte değerlendirilmelidir. Özellikle yumurta toplama işlemlerinde hiç yumurta elde edilememesi, farklı nedenlere bağlı olabilir ve her zaman kalıcı bir durum anlamına gelmez.

Soru: 36 yaşındayım, iki kez yumurta toplama yapıldı. Birinde 3, diğerinde 8 folikül görüldü ama yumurta çıkmadı. Daha önce bir çocuğum oldu. Bu durum neden olabilir?

Cevap: Bazen boş folikül sendromu dediğimiz durum görülebilir. Bu durumda ultrasonda folikül görülmesine rağmen yumurta elde edilemeyebilir. Ancak bu durum her zaman kalıcı değildir. Özellikle daha önce gebelik olmuşsa, yumurta oluşumunun tamamen durduğunu söylemek doğru olmaz.

 Bazı durumlarda yumurta alınır ancak olgun değildir, anormal yapıdadır veya işlem yapılabilecek kalitede değildir. Bu nedenle yumurta çıkmadı denilen durumun ayrıntısının incelenmesi gerekir. Folikül vardı ama hiç yumurta alınamadı mı, yoksa alınan yumurta kullanılabilir durumda mı değildi, bu ayrım önemlidir.

Yumurta sayısı azaldığında bazı aylarda hiç yumurta gelişmeyebilir. Bu nedenle tek veya iki denemeye bakarak kesin sonuç vermek doğru değildir. Daha önce gebelik olmuş hastalarda yeniden deneme yapılması önerilir.

 Yumurta kalitesi bozulduğunda kimyasal gebelik veya boş gebelik gibi durumlar daha sık görülebilir. Bunun nedeni çoğu zaman yumurtadaki kromozom bozukluklarıdır. Bu nedenle ileri yaşta genetik açıdan sağlıklı embriyo bulmak zorlaşabilir.

Soru: Yumurta az olan hastalarda yüksek doz ilaç kullanmak faydalı olur mu?

Cevap: Yumurta rezervi az olan hastalarda çok yüksek doz ilaç kullanmanın her zaman faydası yoktur. Oluşacak yumurta sayısı genellikle belirli bir sınırdadır. Çok yüksek doz ilaç kullanmak yalnızca yan etkileri artırabilir. Günümüzde daha dengeli ve kişiye özel dozlar tercih edilmektedir.

Geçmiş yıllarda daha yüksek doz ilaç kullanımı yaygındı, ancak artık bunun yumurta sayısını artırmadığı bilinmektedir. Bu nedenle tedavi planı hastanın rezervine göre yapılmalıdır.

Soru: Tüp bebek sonrası adet düzensizliği olabilir mi?

Cevap: Tüp bebek tedavisinden sonraki ilk adet döngüsünde değişiklik olabilir. Özellikle yumurta toplama yapılan hastalarda bir sonraki ay gecikme görülebilir. Bunun nedeni yumurtalıklarda kalan küçük kistlerin hormon üretmeye devam etmesidir.

 Ancak uzun süre devam eden adet düzensizliği tüp bebek tedavisinden kaynaklanmaz. Bu durumda rahim, yumurtalık veya hormonlarla ilgili başka bir neden araştırılmalıdır. Miyom, adenomyozis veya rezerv değişikliği gibi durumlar değerlendirilmelidir.

Soru: Adetim gecikti, gebelik olabilir mi?

Cevap: Adet gecikmesi olan bir kadında gebelik ihtimali her zaman vardır. Özellikle düzenli adet gören hastalarda gecikme olduğunda gebelik testi yapılması gerekir.

 Bazen tedavi planı yapılırken veya tüp bebek düşünülürken hastalar kendiliğinden gebe kalabilir. Bu durum klinikte sık görülen bir durumdur.

Soru: Adenomyozis varsa direkt tüp bebek yapılmalı mı?

Cevap: Adenomyozis varlığı tek başına tüp bebek gerektirmez. Adenomyozisin yaygınlığı, rahimde oluşturduğu değişiklikler, ağrı ve kanama şikayetleri birlikte değerlendirilmelidir. Bazı hastalarda yalnızca takip yeterli olurken, bazı hastalarda tedavi planı değişebilir.

Bazı durumlarda transfer öncesi geçici olarak baskılayıcı tedavi uygulanarak rahim içi ortam hazırlanabilir. Ancak bu her hasta için gerekli değildir. Adenomyozisin derecesine ve hastanın öyküsüne göre karar verilmelidir.

Ultrason ve rahim filmi gibi incelemeler yapılmadan yalnızca tek bir tanıya bakarak tüp bebek kararı verilmemelidir.

Soru: 45 yaşındayım, embriyo oluşuyor. Genetik test yapılmalı mı?

Cevap: İleri yaşta embriyolarda kromozom bozukluğu görülme ihtimali artar. Bu nedenle genetik inceleme yapılması önerilebilir, ancak zorunlu değildir. Bazı hastalar genetik test yaptırmadan transfer tercih edebilir.

Genetik inceleme yapılmadan transfer edildiğinde anormal embriyolar çoğu zaman tutunmaz, ancak bazen gebelik oluşup daha sonra düşükle sonuçlanabilir. Bu nedenle genetik test kararı hastanın tercihine göre verilmelidir.

Bazı hastalar ileri haftalarda gebeliği sonlandırma ihtimali ile karşılaşmak istemediği için genetik incelemeyi tercih eder. Bazı hastalar ise zaman kaybetmemek için doğrudan transfer ister. Bu tamamen hasta ile birlikte karar verilmesi gereken bir durumdur.

İleri yaşta da sağlıklı embriyo elde etmek mümkündür, ancak olasılık azalır. Bu nedenle tedavi planı kişiye özel yapılmalıdır.