Erkek Kısırlığında Mikrocerrahi ne zaman yapılmalı? Op.Dr.Tansel Kaplancan

Mikroskobik Cerrahi ve Tüp Bebekte Kullanımı

Op. Dr. Tansel KaplancanCAnlı Yayınımızdaydı.

Yeni bir aya girdik, Eylül. Yılın sonuna yaklaşırken bizleri en çok mutlu eden gelişme, arka arkaya gelen gebelik haberleri oluyor. Aylık bazda yüzde 70’lere varan gebelik oranları görmek bizi sevindiriyor. Bunun yanında elbette zor hastalarımız da devam ediyor.

Bu yayında mikroskop kullanımını seçmemin sebebi, günümüzde robotlar ve laparoskopi çok gündemde olsa da mikroskobik cerrahinin hâlâ vazgeçilmez olmasıdır. Robotlar yokken de, laparoskopi yokken de mikroskop vardı. Beyin cerrahisi, göz, kulak-burun-boğaz, üroloji, plastik ve el cerrahisi gibi birçok ana branşta mikroskop sıkça kullanılır.

Benim mikroskopla ilk tanışmam 1994’te İstanbul Tıp Fakültesi’nde asistanlığa başladığım dönemde oldu. O dönemde fakülteye yeni gelen bir mikroskop sayesinde farklı bölümler sırayla ameliyat yapıyordu. Bugün ise neredeyse her merkezde bir mikroskop bulunuyor.

Türkiye’nin sağlık alanındaki seviyesini her zaman vurguluyorum. Almanya, Hollanda, Belçika, Fransa, İngiltere, Hindistan ve hatta Burkina Faso’dan dahi hastalarımız geliyor. Eksiklerimiz, hatalarımız elbette var ama tüp bebek alanında Türkiye kesinlikle dünyada ilk beşte yer alıyor.

Mikroskopla Çalışmanın Önemi

Yakın zamanda Hollanda’dan gelen bir hastamızın yaşadığı durumu paylaşmak istiyorum. Bu hasta lenfoma tanısı almış, kemoterapiye başlamıştı. Bekar bir hasta olmasına rağmen spermleri alınarak dondurulmamıştı. Bu büyük bir hatadır. Çünkü kemoterapi sonrası sperm üretimi sıfıra indi ve mikroskopla dahi hiçbir şey bulunamadı. Oysa spermler önceden dondurulmuş olsaydı, gelecekte kullanılabilirdi.

Türkiye’de bu konuda doktorlarımızın dikkati sayesinde böyle bir hata yapılmaz. 16–20 yaş grubundaki erkeklerde risk varsa spermler mutlaka dondurulur. Ama Hollanda’daki bu merkezde ihmal edilmişti. Bu olay, mikroskobun hayat kurtaran bir araç olmasının yanında, önleyici yaklaşımların da ne kadar önemli olduğunu bir kez daha gösterdi.

Benim için mikroskop, özellikle varikosel ameliyatları ve mikro-TESE (mikrocerrahi testis biyopsisi) işlemlerinde olmazsa olmazdır. Mikroskop olmadan yapılan işlemler hem başarısızlık oranlarını artırır hem de nüks riskini yükseltir.

Mikrocerrahi ve Varikosel

Günümüzde varikosel teşhisi konulduysa bunun tedavisi mutlaka mikroskobik cerrahi ile yapılmalıdır. Bu yöntemi biz geliştirmedik; Amerikalı ve İtalyan cerrahların ilk teknikleri üzerine mikroskop eklenerek geliştirilmiştir. Bugün tüm dünyada altın standarttır.

Ameliyat sırasında bozulmuş damarların hepsi bağlanır, ancak atardamara, sperm yoluna, sinirlere ve lenf yollarına zarar verilmez. Bu işlem mikroskop sayesinde güvenle yapılır. Yaklaşık 45 dakika sürer, bazen uzayabilir. Genel anestezi altında yapılır ve mikroskop büyütmeleri (16, 25 hatta 40 kata kadar) kullanılır.

Özel gözlüklerle damarları görmek mümkün değildir. Mikroskop kullanılmazsa damarlar gözden kaçar ve nüks oranı yüzde 40’a kadar çıkar. Oysa mikroskopta bu oran binde birdir. Bu nedenle mikroskopik varikosel cerrahisi tercih edilmelidir.

Benim bugüne kadar yaklaşık 5.000 mikroskobik varikosel ameliyatı ve 8.000’e yakın mikro-TESE ameliyatım oldu. Mikroskop, deneyim gerektirir. 3 yıllık kullanım ile 15 yıllık kullanım arasında büyük fark vardır. Dolayısıyla yalnızca mikroskop kullanmak değil, onu iyi kullanmak da şarttır.

Mikrocerrahide Mikroskobun Kullanıldığı Diğer Alanlar

Mikrocerrahi denildiğinde akla üç temel alan gelir:

Varikosel cerrahisi

Testis cerrahisi

Mikro-TESE

Bunların yanı sıra eskiden kullanılan bazı yöntemler (epididimo-vazostomi gibi tıkalı kanalları açma ameliyatları) artık terk edilmiştir. Ancak mikroskop hâlâ testisle ilgili birçok cerrahi girişimde güvenliği artırmak için kullanılmaktadır.

Mikroskop, 1–2 mm’lik damarları büyütüp daha net görmemizi sağlar, komplikasyon riskini azaltır ve ameliyatın başarısını yükseltir. Bu nedenle vazgeçilmez bir araçtır.

Mikroskobik Cerrahi: Testisten Sperm, Doğru Endikasyon ve Gerçek Başarı

İnmemiş testis öyküsü olan erkeklerde şunu özellikle vurguluyorum: Bebeklikte testisler karında veya kasıkta kalıp 1 yaşında doğru zamanda ameliyatla torbaya indirilse bile, üç olasılık vardır; üç hastadan biri sıfır sperm olabilir, biri düzelir, biri de tamamen normal çocuk sahibi olabilir. Bu nedenle yalnız “sayı düşük” demek yetmez; şekil (morfoloji) benim için çok kritik. Testlerin tümünü görmek isterim; eksik varsa tamamlarız.

TESA ile Ejakülat Spermi Arasında Kalite Farkı Olur mu?

Olabilir. Mantıken “testisten her alınan daha iyidir” diye bir kural yok. Eğer önceki tüp bebek denemelerinde kullanılan ejakülat spermlerinin şekli/hareketi bozuk, embriyo gelişimi yetersizse, o zaman sperm DNA hasarı ve FISH gibi incelemeleri yapar, tedavi eder; ancak ondan sonra testisten sperm çekmeyi düşünürüz. Yoğun inflamasyon/enfeksiyon, tekrarlayan kötü embriyo gelişimi, NGS’de art arda olumsuzluk gibi zorlayıcı durumlarda da testisten sperm endikasyonu gündeme gelir. Ama “hoş geldiniz, herkese hemen testisten çekelim” diye bir yöntem yok; önce tedavi, sonra doğru endikasyon.

FISH Testi Nedir?

“FISH” bir yöntemdir; sperm FISH ise spermin belirli kromozomları (X–Y dâhil) için anöploidi riskini gösteren genetik bir testtir. Karyotip (kan kromozomu) ile karışmasın: Karyotip kan hücrelerini inceler; sperm FISH doğrudan spermin kromozomlarına bakar. Tekrarlayan genetik bozuk embriyo/olumsuz NGS raporu olan çiftlerde özellikle değerlidir.

“Her MikroTESE, MikroTESE Değildir”

Ameliyat raporunda “mikroTESE” yazması, o işlemin iyi yapıldığı anlamına gelmez. Tedavi sonrası benim yaptığım ikinci girişimde sperm bulup blastosist ve gebelik elde ettiğimiz çok hasta oldu. Bu durum iki ihtimali düşündürür:

İlk ameliyat teknik olarak yetersizdi veya mikroskopsuz bakıldı;

Biz arada yaptığımız tedaviyle “saklı” kalan spermleri ortaya çıkardık.

Kendi rekorum, dört kez negatif ameliyat geçiren bir hastada beşinci girişimde sperm bulmaktır. O yüzden “bulunamaz” denilen vakalarda dahi doğru mikroskop kullanımı ve deneyim belirleyicidir.

Patoloji Raporları (Sertoli Cell Only vb.) Ne Anlatır?

Erkek kısırlığında tek bir parça patolojisi (ör. “Sertoli cell only”) testisin tamamını temsil etmez. Testis heterojendir; farklı bölgelerde farklı bulgular görülebilir. Bir tarafta çıkmazken diğer tarafta çıkabilir. Bu iş apandisit/ safra kesesi gibi “standart” bir ameliyat değildir; mikroskop deneyimi ve bölge seçimi gerekir.

Başarı Yüzdeleri ve Gerçekçilik

“Bugün bana yüzde kaç şans verirsin?” sorusuna ben en fazla %52 derim. “%70” gibi oranlar gerçek dışıdır. Azospermi hastalarında iki hastanın birinde sperm bulabiliyoruz; bir önceki başarısız ameliyat sayısı arttıkça bu oran düşer.

İnmemiş Testis, Morfoloji ve Sperm Seçimi

İnmemiş testis öykünüz varsa ve ejakülatta sperm çıkıyorsa bile mesele bitmiyor. En iyi spermi ayıklamak gerekiyor. Mikromanipülasyon, IMSI gibi teknolojiler ve mikroskobik seçicilik burada devreye girer. Aksi durumda çok sayıda deneme ve düşük görülebilir. Özellikle DNA hasarı kimilerinde hiç bakılmıyor; oysa tekrarlayan düşük/başarısızlıkta bakılmalı ve tedavi edilmelidir.

“Başsız Sperm” ve Round Spermatid

“Başı olmayan sperm” ile embriyo mantıken olmaz; akrozom da yoktur. Round spermatid A–B sınıflaması vardır; C–D kuyruk çıkmış hücrelerdir ve doğru tanındığında “normal sperm” kategorisine geçebilir. Laboratuvar yanlış sınıflamaları ticari/yanıltıcı dile çevrilmemelidir. Nadir görülen şeyleri “her gün” raporlamak ciddi bir uyarı işaretidir.

Kistik Fibroz Taşıyıcılığı Olan Azospermi

Çifte taşıyıcılık taraması şarttır; ikisinin de taşıyıcı olması risklidir. Böyle olgularda TESA (iğne ile kör örnekleme) uygun değil; mikroTESE gerekir. Körlemesine iğneyle “en iyi spermin nerede olduğunu” bulamazsınız; mikroskopla, hedefli çalışmak gerekir.

Bitkisel Karışımlar ve Diyet

“Aktardan spermi artıran karışımlar” soruluyor. Ben kişiye özgü planlarımda bazı destekleri kullanıyorum; ama sorun tespit edilmeden rastgele destek önermem. Örneğin havuç/A vitamini gibi besinler faydalı olabilir; fakat tek başına çözüm değildir. Testlerinizi görür, nedene yönelik gideriz.

Klinefelter Sendromu (XXY)

Bu grup özeldir. Ameliyatlar arasında “çok çıktı–az çıktı” gibi ifadelerden ziyade morfoloji, hareket, hangi alandan bulunduğu gibi detaylar önemlidir. İki–üç olumsuz ameliyattan sonra pozitif bulduğumuz birçok vaka vardır. Yine “mikroskobun gösterdiği tecrübe” konuşur.

Başarısız Denemeden Sonra Kendiliğinden Düzelme Olur mu?

Nadir de olsa, mikroTESE negatifken sonradan ejakülata sperm çıktığı vakalar gördük. Son yıllarda seçilmiş hastalarda kullandığımız bazı ajanlarla (ör. polisem; hastaya/kliniğe göre değişebilir) tedavi sonrası sperm çıkışı elde ettiğimiz vakalar oldu. Bu herkese değil, uygun seçilmiş hastaya verilir.

Laboratuvar Güvenilirliği ve Test Çelişkileri

Bazı yerlerde “makine çıktısı” raporlar, el yazısı/manuel doğrulama olmadan veriliyor; buna güvenmem. Bir hastada peş peşe “0–0–200.000” gibi çelişkili sonuçlar görüldü; kendi laboratuvarımızda kontrol ettik, sıfır çıktı. Şüphedeyseniz ikinci/üçüncü merkez ile çapraz kontrol iyidir. İnsanlar inanmak istediğine inanır; biz ise kanıta bakarız.

Sigara

Sigaranın bırakılması hem ejakülatta hem de testisten elde edilen sperm kalitesinde lehimize sonuç verir. Bırakan çiftlerde 3 ay içinde embriyo gününün 3’ten 5’e uzadığı (gelişimin düzeldiği) örneklerimiz var.

Karyotip ≠ Sperm FISH

“Kan kromozomu normal; yine FISH gerekir mi?” Evet, gerekebilir. Çünkü karyotip kan hücreleri içindir; sperm FISH ise doğrudan sperm kromozomlarının anöploidi riskini gösterir. Morfoloji 2, hareket %13, sayı %52 gibi değerlerle tüp bebek denenebilir; fakat çoklu başarısızlık varsa “görülmeyen bir eksik” olabilir. İşimiz, onu bulmak.

Küçük Testis, Yüksek FSH: Umut Var mı?

Testis boyutu ile sperm varlığı arasında katı bir ilişki görmedim. Ceviz kadar testisten sperm bulamadığımız gibi, kabak çekirdeği kadar testisten bulduğumuz da oldu. Çok yüksek FSH ile çocuk sahibi ettiğimiz vakalar var; düşük FSH ile bulamadığımız da. Hiçbir şey kesin değildir; mikroskopla içeri girince gerçek görülür. İnhibin-B, round sperm varlığı, hormon yanıtları gibi ipuçları yol gösterir.

Randevu ve Değerlendirme

Tetkiklerinizi bana iletin; eksikleri tek tek işaretleyeyim. İlle bana gelmek zorunda değilsiniz; doğru eksik listesini bilmeniz yeter. 11 Eylül’de Zoom’da ücretsiz ön görüşme yapacağız; sınırlı kontenjanla testlerinizi ekranda birlikte değerlendirebiliriz.

Son söz: Mikroskop hayatımızda çok önemli; fakat asıl önemlisi mikroskobu doğru ve tecrübeyle kullanabilmek. “Burada çıkmadı, orada çıktı” hikâyeleri bu yüzden var. Mikroskobu iyi kullanan ekibi bulun, endikasyonu doğru koyun, testlerinizi tamlayın; yol haritası böyle çizilir.

Vermiş Olduğunuz degerli bilgiler için Op.Dr.Tansel Kaplancan’a çok teşekkür ederiz.
*****