Op.Dr.Erbil Yağmur Tüp Bebek Sorularınızı cevapladı.

Canlı yayınımızda; düşük AMH, yumurta rezervi, embriyo gelişimi, tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları, yumurta dondurma, EmbriyoGlue uygulaması, rahim faktörleri, bağışıklık sistemi ve gebelik şansını artırmaya yönelik güncel yaklaşımlar hakkında merak edilen birçok soruyu bilimsel veriler ışığında değerlendirdi.

Sorular ve Cevapları

Soru 1: AMH 0,91. Doktorum önce 10 yumurta toplanabileceğini söyledi. Kontrollerde bu sayı 6-7’ye düştü ve sonunda 5 yumurta toplandı. Bu normal mi?
AMH değerim 0,91. Tüp bebek tedavisi görüyorum. Doktorum başlangıçta yaklaşık 10 yumurta toplanabileceğini söylemişti. Kontroller sırasında bu sayı 6-7’ye düştü ve yumurta toplama işleminde 5 yumurta elde edildi. Bu durum normal midir?

Cevap

Bu süreç tüp bebek tedavilerinde karşılaşılabilen doğal durumlardan biridir. Tedavi sırasında yumurtalıkların verdiği yanıt her zaman başlangıçta öngörüldüğü gibi olmayabilir.

Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçların amacı, normalde her ay gelişecek tek yumurta yerine mümkün olduğunca daha fazla yumurta elde etmektir. Ancak tedavi boyunca bazı kayıplar yaşanabilir.

• Görülen tüm foliküller büyümeyebilir.
• Büyüyen foliküllerin tamamından yumurta elde edilemeyebilir.
• Toplanan yumurtaların hepsi olgun olmayabilir.
• Olgun yumurtaların tamamı kaliteli olmayabilir.

Bu nedenle tedavi sırasında belirli oranlarda “fire” verilmesi beklenen bir durumdur.

Başlangıçta yapılan tahminler istatistiksel öngörülerdir. Çoğu zaman doğru çıksa da her hastada birebir gerçekleşmeyebilir. Daha fazla yumurta toplanabileceği gibi daha az sayıda yumurta elde edilmesi de mümkündür.

AMH değeri 0,91 olan bir hastada 5 yumurta toplanmış olması tek başına başarısızlık anlamına gelmez. Asıl önemli olan bu yumurtaların döllenmesi, kaliteli embriyo oluşturması ve gebelikle sonuçlanabilmesidir.

Bu nedenle süreç yalnızca toplanan yumurta sayısıyla değerlendirilmemelidir.

Soru 2: AMH değerim 0,01. Buna rağmen gebelik şansım var mı?

Soru:
32 yaşındayım. AMH değerim 0,01. Geçen yıl tiroidlerim alındı. FSH, LH ve E2 değerlerim normal. Ultrasonlarda foliküller görülüyor. Bu durumda tedavi şansım var mı?

Cevap

AMH, tek başına tedavi kararı verdiren bir test değildir.

Bir kadının;

• yaşı,
• ultrason görüntüsü,
• yumurtalıklarında görülen antral folikül sayısı

AMH değerinden çok daha önemlidir.

Eğer ultrasonda gelişebilecek foliküller görülüyorsa, AMH’nin çok düşük çıkması tek başına gebelik şansının olmadığı anlamına gelmez.

Ayrıca AMH testi oldukça hassas bir laboratuvar testidir.

Sonuç;

• kullanılan laboratuvar kitinden,
• cihaz kalibrasyonundan,
• ölçüm yönteminden

etkilenebilir. Bu nedenle tek bir AMH sonucuyla kesin karar verilmemelidir.

Bunun yanında yalnızca yumurtalıklara odaklanmak yeterli değildir. Yumurtalıkları yöneten hormonal sistem de ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Gerekli görülen hastalarda;

• büyüme hormonu sistemi,
• insülin dengesi,
• tiroid hormonları

gibi üst düzey hormonal mekanizmalar da araştırılmalıdır.

32 yaş, üreme potansiyeli açısından hâlâ önemli bir avantajdır. Bu nedenle yalnızca AMH değerine bakılarak umutsuzluğa kapılmamak gerekir. Ayrıntılı değerlendirme sonrasında gebelik şansı bulunan birçok hasta vardır.

Soru 3: Rahimde perde olması bebeğin beslenmesini bozarak kalbinin durmasına neden olabilir mi?

Rahmimde perde olduğu söylendi. Bebeğimin gelişimi normaldi ancak iki hafta sonra kalbi durdu. Rahimdeki perde buna neden olmuş olabilir mi?

Cevap

Öncelikle yaşadığınız kayıp için çok geçmiş olsun.

Rahimde “perde” denilen yapıların hepsi aynı değildir. Birçok kadında rahmin üst kısmında hafif bir çöküklük veya kavis bulunabilir. Bu durum tek başına hastalık olarak değerlendirilmez ve çoğu zaman gebeliği olumsuz etkilemez.

Ancak bazı kadınlarda rahim içindeki perde daha belirgindir. Özellikle;

• Tekrarlayan düşük yaşayanlarda,
• Kaliteli embriyo transferine rağmen gebelik elde edilemeyenlerde,
• Rahim boşluğunu belirgin şekilde bölen septumlarda

bu yapı gebeliği olumsuz etkileyebilir.

Perde dokusunun kanlanması normal rahim dokusuna göre daha zayıftır. Embriyo bu bölgeye yerleşirse yeterince beslenemeyebilir ve gebelik kaybı gelişebilir.

Bununla birlikte her düşük yalnızca rahimdeki perdeye bağlanmamalıdır. Genetik nedenler, kromozomal bozukluklar, pıhtılaşma sorunları, enfeksiyonlar ve hormonal hastalıklar da araştırılmalıdır.

Bu nedenle rahim filmi (HSG) veya ultrason görüntülerinin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir. Perdenin gerçekten cerrahi olarak düzeltilmesi gerekip gerekmediğine ancak bu inceleme sonrasında karar verilebilir.

Soru 4: Dört embriyom döllendi. Sizce kaçı 5. güne ulaşabilir?

Soru : Toplanan beş yumurtamın dördü döllendi. Yaşım 37. Sizce bunlardan kaçı 5. güne ulaşabilir?

Cevap

Bunu kesin olarak tahmin etmek mümkün değildir.

Embriyoların blastosist aşamasına (5. gün) ulaşmasını üç temel faktör belirler:

• Yumurtanın kalitesi,
• Spermin kalitesi,
• Embriyoloji laboratuvarının kalitesi.

Bu üç unsur birlikte embriyonun gelişimini belirler.

Uluslararası kabul gören laboratuvar standartlarında blastosist gelişim oranı yaklaşık %30 ve üzerindedir. Deneyimli ve yüksek standartlı laboratuvarlarda ise bu oran %50’nin üzerine çıkabilmektedir.

Bu nedenle embriyonun 5. güne ulaşıp ulaşamayacağı yalnızca yumurta veya sperm kalitesiyle açıklanamaz. Laboratuvar koşulları da başarıda önemli rol oynar.

Temennimiz tüm embriyoların sağlıklı şekilde gelişerek transfer edilebilir duruma ulaşmasıdır.

Soru 5: Eşimde hipogonadotropik hipogonadizm (hipo-hipo) var. Sekiz yumurtamız döllendi ancak yalnızca bir embriyo 5. güne ulaştı. EmbriyoGlue önerir misiniz? Benim yapabileceğim bir şey var mı?

Eşimde hipogonadotropik hipogonadizm nedeniyle azoospermi vardı. Sekiz yumurtamız döllendi ancak yalnızca bir tanesi 5. güne ulaştı ve donduruldu. EmbriyoGlue kullanılmasını önerir misiniz? Benim beslenme veya takviye açısından yapabileceğim bir şey var mı?

Cevap

Hipogonadotropik hipogonadizmde temel sorun yumurtalık veya testis değildir. Sorun, bu organları yöneten hipotalamus ve hipofiz bezlerinin yeterli hormon salgılayamamasıdır.

Bu hastalarda genellikle FSH ve LH düzeyleri düşüktür. Tanı konulduğunda ilk değerlendirilmesi gereken konulardan biri hipofiz bezidir. Bu nedenle beyin MR incelemesi önemlidir.

Gerekli hormon tedavileri uygulandığında;

• Kadınlarda yumurta gelişimi,
• Erkeklerde ise sperm üretimi

yeniden sağlanabilir.

Erkeklerde sperm üretiminin başlaması ise kısa sürede gerçekleşmez. Ortalama 70-90 günlük bir süreç gerektirir.

Sekiz döllenmiş embriyodan yalnızca birinin 5. güne ulaşması beklenen ortalamanın altında görünmektedir. Ancak bu durum yalnızca sperm kalitesiyle açıklanamaz. Yumurtanın kalitesi ve embriyoloji laboratuvarının performansı da önemli rol oynar.

EmbriyoGlue gerçekten faydalı mıdır?

EmbriyoGlue, halk arasında “embriyo tutkalı” olarak bilinse de embriyoyu yapıştıran gerçek bir yapıştırıcı değildir.

İçeriğinin temel maddesi hiyalüronik asittir.

Normal embriyo transferinde embriyo oldukça akışkan bir sıvı içerisinde rahme bırakılır.

EmbriyoGlue kullanıldığında ise embriyo, transfer öncesinde yaklaşık iki saat boyunca hiyalüronik asitten zengin özel bir solüsyonda bekletilir ve daha kıvamlı bir ortam içerisinde transfer edilir.

Bu uygulamanın özellikle embriyonun transfer sırasında istenilen bölgede daha stabil kalmasına katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.

Son yıllarda yayımlanan bazı bilimsel çalışmalarda, genetik olarak normal embriyoların transfer edildiği hastalarda EmbriyoGlue kullanılan gruplarda hem gebelik hem de canlı doğum oranlarının anlamlı derecede daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Her ne kadar etki mekanizması tamamen açıklanamamış olsa da, uygun hasta grubunda faydalı olabileceğini düşündüren bilimsel veriler bulunmaktadır.

Soru 6: Yumurta dondurmada belirli bir sayıya ulaşmak gerekir mi? İğne tedavisi mi, tablet tedavisi mi tercih edilmelidir? Tüp bebek tedavisi AMH değerini düşürür mü?

Yumurta dondurma işleminde belirli bir yumurta sayısına ulaşmak gerekir mi? Yumurtaları ilaçla mı yoksa tablet tedavisiyle mi büyütmek daha doğrudur? Ayrıca tüp bebek tedavileri AMH değerini düşürür mü?

Cevap

Yumurta dondurma işlemi, gelecekte çocuk sahibi olma ihtimalini korumaya yönelik bir yatırım olarak değerlendirilebilir. Genel olarak daha fazla sayıda yumurta dondurulması avantaj sağlar. Ancak her hasta için hedef sayı aynı değildir.

Tedavi planlanırken;

• Kadının yaşı,
• Yumurtalık rezervi,
• Genel sağlık durumu,
• Tedaviye ulaşım imkânı,
• Psikolojik ve ekonomik koşulları

birlikte değerlendirilmelidir.

Örneğin genç yaşta dondurulan 5-10 yumurta ileride yeterli olabilirken, ileri yaşta aynı sayı gebelik şansı açısından yeterli olmayabilir. Çünkü yaş ilerledikçe yumurtalarda kromozomal bozukluk görülme olasılığı artmaktadır.

Bununla birlikte her hastada çok yüksek sayıda yumurta toplamaya çalışmak da doğru değildir. Sürekli yeni toplama işlemleri yapmak;

• fiziksel yük,
• psikolojik yük,
• zaman kaybı,
• ekonomik yük

oluşturabilir.

Üstelik daha fazla yumurta toplamak, gebelik başarısını yüzde yüz garanti etmez. Bu nedenle tedavi kişiye özel planlanmalı, hastanın yaşı ve rezervi dikkate alınarak makul hedefler belirlenmelidir.

Soru : Yumurta büyütmede tablet mi, iğne tedavisi mi tercih edilmelidir?

Cevap : Bu sorunun tek bir doğru cevabı yoktur.

Eğer hastanın yumurtalık rezervi nedeniyle hangi tedavi uygulanırsa uygulansın yalnızca bir veya iki yumurta gelişecekse, tablet tedavisi de uygun bir seçenek olabilir.

Ancak ilaç enjeksiyonları sayesinde belirgin şekilde daha fazla yumurta elde edilebilecekse, kontrollü yumurtalık uyarımı tercih edilmelidir.

Çünkü daha fazla sayıda kaliteli yumurta elde etmek;

• yumurta dondurma işlemlerinde,
• tüp bebek tedavilerinde

başarı şansını artırabilir.

İlaç maliyeti zaman zaman hastaları düşündürse de, tedavinin genel maliyeti ve elde edilen verim birlikte değerlendirildiğinde, daha etkili yöntem tercih edilmelidir.

Soru :Tüp bebek tedavisi AMH değerini düşürür mü?

Cevap: Hayır. Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlar yumurtalık rezervini azaltmaz ve AMH değerini düşürmez.

Her adet döneminde yumurtalıklarda çok sayıda küçük folikül gelişmeye başlar. Bunlardan yalnızca biri doğal olarak büyüyüp yumurtlama gerçekleşirken, diğerleri gelişimini tamamlayamadan kaybolur.

Tüp bebek tedavisinde verilen ilaçların amacı, normalde kaybolacak olan bu foliküllerin de gelişmesini sağlayarak aynı ay içerisinde daha fazla olgun yumurta elde etmektir.

Dolayısıyla tedavi sırasında toplanan yumurtalar, zaten o ay doğal süreç içerisinde kaybedilecek olan yumurtalardır. Bu nedenle tüp bebek tedavisinin yumurtalık rezervini tükettiği veya AMH değerini düşürdüğü düşüncesi doğru değildir.

Harika. Aynı akademik formatta devam ediyorum.

Soru: İki yıl önce dondurulmuş 3. gün embriyolarım var. Bu embriyolarla gebelik şansım nedir?

Cevap  Geçmişte dondurulmuş embriyoların bulunması önemli bir avantajdır. Çünkü embriyolar oluşturuldukları yaştaki biyolojik özelliklerini korurlar. Bu nedenle değerlendirme yapılırken mevcut yaş değil, embriyoların elde edildiği dönemdeki yaş dikkate alınmalıdır.

Her bir embriyonun sağlıklı olma olasılığı kesin olarak önceden bilinemez. Ancak mevcut embriyolar varken bunları yeniden blastosist aşamasına ulaştırmaya çalışmak veya rutin olarak genetik inceleme yapmak her hasta için gerekli değildir. Bu yöntemler bazı durumlarda tedavi sürecini kısaltabilir ancak her zaman başarıyı artırdığı söylenemez.

Öncelikle rahim gebeliğe uygun şekilde hazırlanmalı ve embriyolar en güvenli yöntemle transfer edilmelidir. Gerektiğinde transfer stratejisinde değişiklik yapılabilir.

Transfer öncesinde özellikle değerlendirilmesi gereken noktalar şunlardır:

• Rahim içi yapının gebelik açısından uygunluğu,
• Adenomyozis gibi gebeliği olumsuz etkileyebilecek hastalıkların araştırılması,
• Daha önce uygulanan transfer yöntemlerinin gözden geçirilmesi.

İleri yaş grubundaki hastalarda tedavi planı hazırlanırken embriyoların korunması ve en uygun transfer yönteminin seçilmesi büyük önem taşır.

Soru: Dondurulmuş embriyo transferinde rahim her zaman aynı şekilde mi hazırlanmalıdır?

Cevap : Hayır.Dondurulmuş embriyo transferlerinde rahim hazırlığı her hastada aynı yöntemle yapılmamalıdır.

Bazı hastalarda dışarıdan östrojen ve progesteron verilerek hazırlanan rahim daha başarılı sonuç verirken, bazı hastalarda doğal siklus veya yumurtlamanın takip edildiği sikluslarda gebelik şansı daha yüksek olabilir.

Bir transfer başarısız olduğunda aynı hazırlık protokolünü tekrar etmek yerine farklı bir hazırlık yöntemi tercih etmek uygun olabilir.

Başarılı tedavi için yalnızca embriyo kalitesi değil, embriyonun yerleştirileceği rahim ortamının da en uygun hale getirilmesi gerekir. Bu nedenle tedavi planı kişiye özel olarak düzenlenmelidir.

Soru: Dondurulmuş embriyolar transfer edilirken kaç embriyo verilmelidir?

Cevap:  Transfer edilecek embriyo sayısı hastanın yaşı, embriyoların gelişim günü, embriyo kalitesi ve daha önceki tedavi öyküsü birlikte değerlendirilerek belirlenmelidir.

Geçmiş yıllarda ileri yaş grubunda daha fazla sayıda embriyo transfer edilmesi önerilmekteydi. Ancak günümüzde embriyo transfer sayısını sınırlayan uygulamalar sayesinde çoğul gebelik oranlarında önemli azalma sağlanmıştır.

Bazı hastalarda iki embriyo transferi uygun olabilir. Bununla birlikte karar her hasta için bireysel verilmelidir.

Transfer sayısını artırmak her zaman gebelik şansını artırmadığı gibi çoğul gebelik riskini de yükseltebilir. Bu nedenle embriyo sayısı belirlenirken güncel bilimsel kılavuzlar ve hastanın klinik özellikleri birlikte değerlendirilmelidir.

Soru: EmbriyoGlue ile gebelik oluştu ancak bebeğin kalbi 7. haftada durdu. Sebepsiz infertilitede nasıl bir değerlendirme yapılmalıdır?

Cevap :  EmbriyoGlue, embriyonun rahme tutunmasını desteklemek amacıyla kullanılan bir transfer solüsyonudur. Gebelik oluştuktan ve kalp atımı görüldükten sonra gelişen gebelik kayıpları EmbriyoGlue ile ilişkilendirilemez.

Kalp atımı izlenen bir gebeliğin sonlanmasına;

• Kromozomal bozukluklar,
• Rahim anomalileri,
• Hormonal hastalıklar,
• Bağışıklık sistemi bozuklukları,
• Pıhtılaşma bozuklukları,
• Enfeksiyonlar

gibi birçok farklı neden yol açabilir.

Geçmişte tekrarlayan gebelik kayıplarında araştırmaya başlanması için üç gebelik kaybı beklenirken, günümüzde birçok kılavuz iki kayıp sonrasında değerlendirme yapılmasını önermektedir.

Bununla birlikte değerlendirme yalnızca kılavuzlara göre değil, hastanın bireysel özelliklerine göre planlanmalıdır. Gereksiz tetkiklerden kaçınılmalı ancak olası nedenleri ortaya çıkarabilecek hedefe yönelik incelemeler zamanında yapılmalıdır.

Daha önce yapılan tüm tetkikler yeniden değerlendirilmeli, başarısızlığa yol açabilecek faktörler belirlenmeli ve sonraki tedavi buna göre planlanmalıdır. Böylece aynı tedavinin tekrarlanması yerine kişiye özel, neden odaklı bir yaklaşım benimsenebilir.