Mikroneksiyon – Embryolog – Başak Balaban

Endeksiyonları giderek artmakta olan ICSI şiddetli erkek infertilitesinde ve menisinde hiç sperm hücresine rastlanmayıp yumurtalık (testis) yada yumurtalık kanallarında (epidim) ameliyat ile sperm elde edilebilen hasta grubunda kesin çözüm olmakla birlikte, tüp bebek yöntemiyle tekrarlayan fertilizasyon (döllenme) başarısızlıklarında, hafif şiddetli erkek infertilitesinde, açıklanamayan infertilite vakalarında ve tedaviye zayıf cevap veren hasta guruplarında da uygulanmaktadır. Fakat bu hasta guruplarında literatürdeki karşılaştırmalı çalışmaların sonuçları çelişkilidir.

Günümüzde mikroenjeksiyon yöntemi ile yüksek oranda gebelik ve implantasyon oranları elde edilip, total fertilizasyon başarısızlıklarının minimuma indirgenebilmesi yardımcı üreme tedavisi gören tüm hasta guruplarında bu yöntemin uygulanabilme fikrini de beraberinde getirmiştir. Fakat yöntemden kaynaklanabilecek birtakım teorik, prosedürel, paternal (erkeğe ait) ve genetik faktörler ICSI yönteminin tüm hastalarda uygulanabilmesi hususunda şüpheler doğurmaktadır.

Teorik Faktörler;

Öncelikle ICSI mekanik bir prosedür olması sebebiyle fertilizasyon olayına ait doğal tüm bariyerleri hiçe sayarak aşmaktadır. (Bu aşamalar kısaca; spermin yumurtayı dölleme kabiliyetini kazanması için, sperm kapasitasyon-akrozom reaksiyonları, aktive olmuş spermin akrozumsuz olarak oosit sitoplazmasına girmesi. Tek bir spermin içeriye girişiyle oosite ait daha fazla spermin içeriye girmesini engelleyici reaksiyonları) Mikroenjeksiyon işleminde fertilizasyon dinamiğinin bozularak tek bir spermin embryolog tarafından yumurta içersine verilmesi bir takım genetik şüpheleride beraber düşündürmektedir. (Ör: Sex kromozom anomalileri)

Prosedürel Etkiler;

Mikroenjeksiyon işlemi esnasında sperm ve oositler bir takım çevresel faktörlere maruz kalırlar.

Ör;- Fiziksel ve kimyasal etkenler;
PVP, fenol red gibi solusyonların kullanılması
İşlem esnasında sperm kuyruğunun kırılması
Oosit ve spermin uzun süre dış ortamlarda ışığa maruz bırakılması
Enjeksiyon anında yumurtanın deforme olması
Stoplazmik homojenizasyonun bozulması
Meiotic spindle ‘ a zarar verebilme riski
(Meiotic spinde yumurta içersinde genetik materyalin bulunduğu bölgedir.)

Tüm prosedürel ve teorik faktörler gözönüne alındığında ortaya düşük yada anormal fertilizaston, klivaj anomalileri ortaya çıkabilir ki bu etkenler kötü embryo kalitesi ve blastokist gelişimine sonuç olarakta düşük gebelik ve implantasyon oranlarına sebep olabilir. Literatürde bulunan çalışmaların çoğunluğu prosedürel faktörlerin gebelik ve implantasyon oranlarını etkilemediği yönünde isede karşıt görüşü savunan çalışmalarda mevcuttur.

Mikroenjeksiyon yönteminde başarıyı etkilediği düşünülen en önemli etken ise paternal faktörlerdir.

ICSI‘de başarı kullanılan spermin sayı, hareketlilik ve morfolojisine göre değişkenlik gösterdiği gibi orjinine ve matürasyon evresine görede değişkenlik göstermektedir. Aynı hastaya ait oositlerin tüp bebek ve mikroenjeksiyonla karşılaştırılmalı döllenme işlemleri gerçekleştirildiğinde yapılan çalışmaların çoğunluğu embryo kalitesinin ve gebelik oranlarının tüpbebek yöntemiyle daha iyi olduğunu göstermektedir. Bunun en belirgin sebebi ise tüp bebekte normal semen parametrelerine ait spermler kullanılırken ICSI hastalarında sayı, hareketlilik ve morfolojik açıdan daha kötü kalitede spermlerin kullanılmasıdır.

Aynı şekilde kullanılan spermin orjininin etkisi incelendiğinde fertilizasyon, embryo kalitesi, gebelik ve implantasyon oranları spermatogenetik defekt arttıkça düşüş göstermektedir. Epididimal spermler kullanıldığında daha yüksek oranlar elde edilebilirken bu oran özellikle non-obstrüktif kökenli testis spermleri kullanıldığında düşüş göstermektedir.

Günümüzde immatür sperm hücreleri (spermatid) kullanılarak uygulanan ICSI sonuçları oldukça düşüktür. Ayrıca bu yöntemle elde edilebilen gebelikler genetik yönden incelendiğinde halen bir takım şüpheler mevcuttur.

Yumurta (Oosit) Morfolojisi ve Mikroenjeksiyon

Mikroenjeksiyon yönteminde sperm morfolojisinin etkileri üzerinde kesin kriterler oluşturulmuş ise de oosit morfolojisine ait çalışmaların gösterdiği etkiler çelişkilidir.

Yapılan çalışmalarda oosit morfolojisi farklı özelliklere göre incelenmiştir. Örneğin koyu zona pellusida (yumurtanın dış çeperi), koyu sitoplazma, granüler görünümlü sitoplazma, geniş perivitellin aralığa sahip oositler (oositin dış kabuğu ile iç çeperi arasındaki alan ) dejeneratıf kırılgan sitoplazmalı oositler, irregüler şekilli ve multi vacuoler sitoplazmalı oositler. Bazı oositler aynı anda bu anomalilerin iki ya da üçünü aynı anda içerebilirler. Her ne kadar çalışmaların çoğunluğu normal görünümlü oosit ile bu anomalilere sahip oositleri embryo kalitesi ve gebelik oranları açısından karşılaştırıldığında farklılık göstermesede ; özellikle granüler, multivacuoler ve dejeneratıf kırılgan yapıdaki oositlerin gebelik oluşturma şansları konusunda yayınlar çelişkilidir. Yapılan bazı araştırmalar bu tür oositlerin ayrı zamanda kromozomal yönden genetik anomali içerdiğini dolayısı ile gebelik oluşturma şanslarının düşük olduğunu ayrıca gebelik oluşturması durumunda düşükle sonuçlanma riskinin yüksek olabileceğini göstermiştir.

Bu tür morfolojik anomaliler dışında oositlerin mikroenjeksiyon esnasında sitoplazmaların ın hareketi üzerinde çalışmalar yapılmıştır. İşlem esnasında sitoplazma aspirasyonu anındaki kırılmanın çok hızlı geliştiği oositlerde dejenerasyon riski daha fazla olup döllenme şansları daha düşük bulunmuştur. Bu tür oositler genellikle daha önce bahsedildiği üzere dejeneratif kırılgan yapıdaki oositlerdir.

Bu özellikle birlikte yumurtanın I.kutup cisimciğinin morfolojisinin ya da yumurtanın yumurtalıklardan toplandığı anda etrafındaki hücre tabakasının morfolojisinin bozuk olması durumunda düşük fertilizasyon ve kötü embryo kalitesine sahip olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.

Tüm bu çalışmaların yanı sıra günümüzde halen her farklı morfolojik anomaliye ait gebelik oranları ya da bu oositlerin genetik olarak özellikleri mevcuttur.

Embryolog – Başak Balaban
Amerikan Hastanesi
Tüp Bebek Bölümü