Testis iniş anomalileri

 Testislerin yeterli fonksiyon görebilmeleri için normalde, vücut ısısından 1-2^oC daha düşük sıcaklıkta bulunması gereklidir. Anne karnında fetusun gelişimi esnasında böbreğin alt bölümünde karın içinde oluşan testisler çeşitli hormonların ve bazı mekanik faktörlerin etkisi ile aşağı doğru ilerler ve kasıkta yer alan bir kanal (inguinal kanal) içinden geçerek vücut dışında fonksiyonları için gerekli ısının sağlandığı skrotum adı verilen torbaların içine yerleşir. Testislerin karın içinden skrotuma yerleşinceye kadar süren ilerlemesinin duraklaması, başka bir noktaya yönelmesi veya skrotuma inmiş olan testisin zaman zaman tekrar inguinal kanal veya karın içine geri gitmesi durumuna testis iniş anomalileri adı verilir. Testis iniş anomalileri dört ana başlık altında incelenir: 1) Anorşi (Testisin konjenital (doğuştan) yokluğu); 2) Rekraktil testis (Testisin zaman zaman inguinal kanal içine geri kaçması); 3) Ektopik testis (Testisin normal iniş yolu dışında bir noktaya yerleşmesi); 4) Kriptorşidizm (Testisin normal iniş yolu üzerinde bir noktada duraklaması).

Testisler gebeliğin ilk iki ayı içinde gelişmesini tamamlar ve karın içinde böbreğin alt bölümüne yerleşerek cinsel farklılaşmayı sağlayan testosteron adı verilen hormonu salgılarlar. Gebeliğin 28. haftasından sonra testisler hızla aşağıya doğru ilerlerler. Testislerin skrotuma inmesi karmaşık bir süreçtir ve bu süreçte beyin alt bölümünde yer alan hipofiz adı verilen iç salgı bezinden salınan gonadotropinler ve testosteron gibi hormonların yanı sıra, testisten salınan bazı maddeler, organların ve karın duvarının normal gelişimi ile karın içi basıncının artması gibi faktörler de rol oynamaktadır.

Testis iniş anomalileri kısaca şu şekilde değerlendirilir:

Anorşi:

Testisin konjenital olarak izlenmemesi durumudur. Olguların %8-10’unda tek taraflı olarak izlenir. Dış genital organların gelişmesi erkeklik hormon olan testosteron etkisi ile olduğundan dolayı iki taraflı anorşi olgularında bu organların görümü dişi cinsiyet organları şeklindedir. İki taraflı kriptorşidizm olgularından ayırmak için hCG (Human Chorionic Gonadotropin) uyarı testi yapılır. hCG insanda hipofiz adı verilen beyin alt bölgesinden salınan bir hormon olan luteinize edici hormona (LH) benzer bir maddedir. LH ve bunun sentetik benzeri olan hCG testislerden testosteron uyarımına neden olur. İki taraflı inmemiş testis olgularında testisin hormon salgılayan bölümü fonksiyonuna devam ettiği için hCG uygulaması sonrası testosteron salgısında artış olur. Buna karşın, anorşi olgularında testis dokusu olmadığı için testosteron düzeyinde herhangi bir artış izlenmez.

Retraktil testis:

Skrotum tabakaları arasında yer alan ve karın ön duvarı kas tabakalarının devamından oluşan ince bir kas dokusu olan kremaster kası normalde testisleri soğuktan koruma ile görevlidir. Soğuk havalarda kasılarak skrotum küçülmesini ve skrotum içindeki ısının normal fonksiyon için sabit kalmasını sağlar. Bu kas çocuklarda yetişkinlere oranla fazla gelişmiştir ve soğuk havalarda, uyluk iç yüzü ve perine bölgesine dokunulması gibi olaylar sonucunda artmış aktivite gösterir. Bu refleks neticesinde testis yukarı doğru çekilir ve inguinal kanal içine kaçar. Muayene esnasında skrotum boş olarak değerlendirilmesine rağmen, inguinal bölgeye bası uygulanması, karın için basıncı artırma hareketleri veya sıcak banyo yaparken testis tekrar skrotuma iner ve bazen normal yerine kadar gelebilir. Bu testislerde genelde tedaviye gerek yoktur. Ergenlik döneminde testis boyutlarının büyümesi ile skrotuma geri kaçışı engelleneceği için durum kendiliğinden düzelir.

Ektopik testis:

Testisin normal iniş yolunu izleyerek inguinal kanal yolu ile skrotuma gelen testisin farklı bir noktaya yönelerek yerleşmesi olayıdır. Ektopik testis; suprapubik (karın ön duvarı) bölgede cilt altında, perinede (makat çevresi), uyluk iç yüzü, penis kök kısmı ya da karşı skrotum içine yerleşebilir.

İnmemiş testis (Kriptorşidizm):

Testis sadece insanlarda doğumdan hemen önce skrotuma iner. Prematüre (erken) doğan bebeklerin %20-30’unda, zamanında doğan bebeklerin ise %3,4–5,8’inde inmemiş testis izlenir. Ancak, doğumdan sonra 0–6 aylarda fizyolojik olarak artan testosteronun etkisi nedeni ile ilk 1 yaş içinde testislerin skrotuma inişi uyarılır. Böylece, 1 yaş sonunda inmemiş testis sıklığı prematüre doğanlarda %5, zamanında doğanlarda ise %0,5’dir. Yetişkinlerde ise inmemiş testis %0,7–0,8 oranında izlenir. Fötusun gelişimi sırasında sol testis daha önce skrotuma indiği için inmemiş testis sağda daha sık görülür. Tüm inmemiş testislerin %15-20’sinde olay iki taraflıdır. İki taraflı inmemiş testis olgularında başka konjenital anomalilerde izlenebilir (Örn. anensefali, karın duvarı gelişme bozukluğu vb).

Testis İnişini Engelleyen Etkenler:

Testislerin skrotuma inmesi çok çeşitli faktörlere bağlı olarak gelişir:

1. Gonadotropik hormonların yetersiz uyarısı: Yukarıda de belirtildiği gibi hipofizden salınan bu hormonlar testise etki yaparak LH aracılığı ile testosteron sentezini follikül uyarıcı hormon (FSH) aracılığı ile de spermatozoa yapımını düzenlerler. Gonadotropinler bu etkilerinin yanı sıra testislerin inişinde de rol alırlar. Yapılan bazı çalışmalarda, annedeki gonadotropin eksikliğine bağlı olarak testislerin skrotuma inmediği ileri sürülmüştür. İnmemiş testisli yeni doğan bebeklerde serum gonadotropin ve testosteron düzeylerinin normal çocuklardan düşük bulunması, erken doğan bebeklerde iki taraflı inmemiş testis sıklığının daha çok olması, iki taraflı inmemiş olan olguların hormon tedavisine daha iyi yanıt vermesi gibi durumlar bu görüşü desteklemektedir.

2. Testiküler defekt: Testislerin gonadotropinlere karşı duyarlılığının az olması sonucu testislerin skrotuma inmediği ileri sürülmektedir.

3. Gubernakulum testis anomalisi: Gubernakulum kısaca testislerin skrotuma inmesini sağlayan bir bağdır. Bu bağın yokluğu veya anormal olması (Örn. kısa olması) inmemiş testise yol açabilir.

4. Karın duvarının gelişimi: Daha önce de belirtildiği gibi, karın ön duvarının normal olarak gelişmesi ve karın içi organların oluşması ile böbrek alt tarafında yer alan testisler, artan karın içi basıncı ile skrotuma doğru itilir. Karın ön duvarının gelişim defekti olan olgularda (Örn. onfolosel; Prune-Belly Sendromu vb) inmemiş testis sık olarak izlenir.

5. Otokrin faktörler: Testisten salınan bazı maddeler yine testis üzerine etki yaparak skrotuma inişte rol oynarlar.

6. Müler kanalı inhibe edici madde: Testis dokusu içinde yer alan Sertoli hücrelerinden salınan bu madde normalde embriyonel dönemde dişi cinsel organları gelişimini sağlayan Müler kanalının gelişimini baskılar İnmemiş testisli olgularda bu maddenin düzeyi düşük olarak saptanmıştır.

Klinik Bulgular:

Temel bulgu tek veya iki testisin skrotum içinde bulunmaması, skrotumların boş olarak ele gelmesidir. Yerleşim yerine göre testisler karın ön duvarında cilt altonda, inguinal kanal içinde veya farklı bir lokalizasyonda normal boyutta veya genellikle daha küçük boyutlarda tespit edilebilir. Testisler dış travmaya açık bir yerde bulunuyorsa testis yaralanması ile başvurabilir. Yetişkin hastalarda temel sorun infertilitedir (çocuk sahibi olamama). Anne-baba çocuk yaşı uygunsa testislerin zaman zaman, özellikle çocuğa banyo yaptırılırken skrotuma inip inmediği konusunda gözlemde bulunması uygundur. Testisler muayene esnasında ele gelmiyor veya skrotuma hiçbir zaman inmiyor ise genellikle inguinal kanalın üst seviyelerinde yerleşmiştir. İnmemiş testis olgularında beraberinde kasık fıtığı da olabilir.

Tipik bir laboratuar tetkiki yoktur. Yukarıda da belirtildiği gibi bazı hormon düzeylerinde farklılıklar olabilir. Ancak, olguların çoğu ergenlik döneminden önce olduğu için serum hormon düzeylerinde anlamlı bir farklılık izlenmez. Sadece iki taraflı inmemiş testis olgularında anorşiden ayırmak için daha önce de bahsedildiği gibi hCG uyarım testi yapılabilir. Yetişkin olgularda ise testis dokusu karın içinde yüksek vücut ısısına maruz kaldığı için spermatozoa yapımında bozulma olur ve bunun göstergesi olarak serum FSH düzeyi yüksek olarak ölçülür.

Ele gelmeyen olguların değerlendirilmesinde radyolojik görüntüleme yöntemleri uygulanabilir. Bu amaçla ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya magnetik rezonans görüntüleme yapılabilir.

Laparoskopi, inmemiş testisler de tanı ve tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. Ele gelmeyen testislerde hCG hormon testine yanı alınmış ise karın içinde yer alan testis dokusunun saptanması için laparoskopi kullanılır. Ayrıca aynı anda testisin skrotuma indirilmesi işlemi de yapılabilir.

Hastalığın Seyri:

Eğer iki taraflı anorşi varsa bebek dişi yönde gelişeceği için kısa zamanda cinsiyet tayinine karar verilip gerekli girişimler yapılmalıdır. Retraktil testisler genellikle ergenlik döneminde skrotuma indiği için bu olgularda herhangi bir tedavi yapmadan izlemek yeterlidir. Ektopik testis olan olgularda ise aksine kısa zaman içinde beklemeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Çünkü bu olguların ilaç tedavisi ile normal yerine indirilmesine imkân yoktur. Ayrıca, özellikle pubis kemiğinin üstünde ve cilt altında olan testisler kolayca travmalardan zarar görebilirler.

Prematüre bebeklerde kriptorşidizm sıklığı yüksek olduğundan, gerek prematürelerde gerekse normal zamanında doğan bebeklerde testisler ilk 1 yaş içinde kendiliğinden skrotuma inebildiğinden dolayı ilk bir yıl herhangi bir tedavi uygulamadan beklemek uygun bir yaklaşımdır. Ancak, bu durumda olan olgularda testis torsiyonu (testisin kendi etrafında dönmesi ve damarlarının tıkanması) olasılığı fazla olduğundan yakın izlem gerekmektedir. İnmemiş testislerde kanser gelişme riski normal testislere göre daha fazladır (yaklaşık 10 kat). Testisin karın içinde olduğu olgularda kanser gelişme riski, testisin inguinal kanalda olduğu olgulardan 4 kat daha fazladır. Testislerin skrotuma erken indirilmesi kanser gelişme riskini azaltmaz; ancak, skrotuma yerleştirilen testsilerin muayenesi daha kolay olduğundan erken dönemde tanı konulabilmesine olanak sağlar.

Yetişkin dönemdeki inmemiş testisli hastalar infertilite nedeni ile başvurular. İki taraflı inmemiş testisi olanlarda infertilite riski daha fazladır. Bu olgulardaki infertilite nedenleri; testislerin doğuştan yapısal anomalili olması, boşaltıcı kanallarda spermatozoa iletim problemi olması veya testis içinde spermatozoa yapımını sağlayan hücrelerin yüksek ısıda harap olmasıdır.

Testislerde erkeklik hormonu üreten hücreler ısıya daha dayanıklı olduğundan, inmemiş testisli olgularda serum testosteron düzeyi azalmaz ve testosteron eksikliğine bağlı ortaya çıkan bulgular (cinsel isteksizlik, cinsel fonksiyon kaybı, halsizlik, karın çevresinde yağlanma vb) izlenmez.

İnmemiş Testiste Tedavi Amaçları:

İnmemiş testisli olgularda tedavi nedenleri şunlardır:

1. Azalmış fertilitenin önlenmesi ve spermatozgenezin düzeltilmesi,

2. Artmış kanser gelişme riski nedeni ile erken tanı konulması imkânının sağlanması,

3. Beraberinde görülen kasık fıtığı gibi ek sorunların tedavi edilmesi,

4. Testis torsiyonu olasılığını önlemek,

5. Erkek bireyin kendi cinselliğindeki eksikliğinden dolayı hissedeceği psikolojik travmayı önlemek.

Tedavide temel amaç testislerin skrotuma indirilmesidir. Bu amaca ulaşmada hormonal tedavi ve cerrahi tedavi olmak üzere iki yol mevcuttur. Burada önemli olan nokta tedavinin uygulama zamanıdır. Ancak, ne yazık ki bu konu halen daha tartışmalıdır. Mevcut bilgilere göre 2 yaşına kadar testislerde spermatozoa üreten seminifer tubüllerde değişiklikler ortaya çıkmakta ve yapılan gözlemlere göre daha sonra geri dönüşümsüz olarak kalmaktadır. Sonuç olarak, tedavinin mümkün olduğunca erken ve tercihen 2 yaşından önce yapılması önerilmektedir.

Hormonal tedavi: Hormonal tedavide hCG ve GnRH kullanılmaktadır. GnRH, beynin alt kısmında bulunan ve hipotalamus denilen bir beyin bölgesinde üretilen bir hormondur ve hipofize etki ederek buradan FSH ve LH salınışını kontrol eder.

En sık kullanılan hormon hCG olup, farklı tedavi protokolleri ile vardır. Başarı oranı %14–50 arasındadır. Hormonal tedavinin erken yaşta başarı şansı ileri yaşlara göre daha düşüktür. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre uygun doz şeması; küçük bebeklerde 250 lU/doz, 6 yaşına kadar çocuklarda 500 lU/doz, daha büyük çocuklarda 1000 lU/doz olmak üzere hCG’nin haftada iki doz, 5 hafta verilmesidir.

Yan etki olarak skrotumda buruşukluk ve pigmentasyon artışı (renk değişikliği), peniste hafif büyüme ve kıllanmada artış izlenebilir.

İnmemi§ testisle birlikte kasık fıtığı varsa, hasta daha önce kasık fıtığı veya inmemiş testis ameliyatı geçirdi ise veya ektopik testis arsa hormonal tedavi yapılmamalıdır.

Hormonal tedavi ile % 10–20 olguda başarı beklenmektedir ve iki taraflı inmemiş testisi olanlarda daha fazladır.

Sonuç olarak hormon tedavisi ile testislerin inmesi hastaların yaklaşık olarak 1/5’ini cerrahi girişimden kurtarır. Bu nedenle hormon tedavisi, kontrendike olduğu durumlar dışında, başlangıç tedavisi olarak önerilebilir.

Cerrahi tedavi: Hormonal tedavi başarısız olursa veya kasık fıtığı varsa, fıtık onarımı ile birlikte orşiopeksi ameliyatı (testislerin skrotuma indirilmesi) yapılmalıdır. Cerrahi tedavi için en ideal zaman 2 yaş öncesidir. Kullanılan ameliyat yöntemleri şöyle özetlenebilir:

1.Basit veya basamaklı orşiopeksi

2.Fowler-Stephens orşiopeksi

3.Oto transplantasyon

4.Laparoskopik orşiopeksi

5.Orşiektomi (testisin alınması)

Uygun olgularda testisler tek seansta skrotuma indirilirken, bazı durumlarda testis belirli bir noktaya kadar indirilerek yerleştirilir. Daha sonra 8–24 ay içinde ikinci bir ameliyat ile skrotuma indirilmeye çalışılır. Testisin inmesi arterlerinin kısa olması gibi bir nedene bağlı ise bu durumda ana arter bağlanarak testis belli bir noktaya kadar getirilir. Daha sonra 6–12 ay içinde ikinci bir ameliyat ile testisin durumuna göre ya skrotuma indirilir ya da orşiektomi yapılır (Fowler-Stephans orşiopeksi). Bu yöntem tek seansta yeni damara bağlantıları ile de yapılabilir (Oto transplantasyon).

İnmemiş Testis Tedavi Sonrası İzleme:

Testisin zamanında yerine indirilmesi ile torsiyon riski azalır, psikolojik problemler düzelir, üreme potansiyeli kısmen artar; ancak kanser gelişme riski fazla değişmez. Bu nedenle testisler indirilse bile, bu hastaların yakın takibi gerekmektedir. Testis kanseri riskine karşı yılda bir kez muayene edilmeli; şüpheli olgularda ultrasonografi yapılmalı ve tümör belirteçleri (LDH, AFP ve beta hCG) bakılmalıdır. Ergenlik döneminde semen analizi ile üreme fonksiyonları incelenmeli ve yılda bir semen analizi tekrarlanmalıdır. İnfertilite nedeni ile başvuran olgularda hasta üremeye yardımcı tedavi yöntemlerine yönlendirilmelidir. Her iki testisin alındığı olgularda spermatozoa elde etme şansı olmadığı için, infertilite nedeni ile başvuran bu olguların sperm bankalarına yönlendirilmesi gereklidir. Yine bu olgularda testosteron üretimi de olmayacağı için dışarıdan androjen desteği uygulanmalıdır.

Ergenlik çağı ve sonrasında testis veya testislerin alınmasına bağlı skrotum boş ise testis protezi skrotuma yerleştirilebilir. Böylece hastanın duyacağı psikolojik rahatsızlık önlenir. Her iki testisin alındığında dış genital organlar