Embriyoların Dondurularak Saklanması

Yardımcı üreme teknikleri (tüp bebek- mikroenjeksiyon) dünyada ve ülkemizde her geçen gün artan bir başarı ile uygulanmakta ve başarı oranlarını arttıracak yeni arayışlar sürdürülmektedir. Tedavide elde edilen fazla sayıda yumurta ve embriyoların daha sonraki tedavilerde kullanılabilmesi amacı ile dondurularak saklanabilmesi, gebelik oranlarının arttırılmasına katkıda bulunması yönünden oldukça önemlidir.

Ne Zamandan Neri Uygulanıyor?
Ülkemizde embriyoların dondurularak saklanması, 1996 yılı Kasım ayında Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan yönetmelik sonrasında uygulamaya başlanmıştır. Bu tarihten itibaren dondurulup çözülen embriyoların kullanımı ile çok sayıda canlı doğum ve devam eden gebelikler elde edilmiştir.

Faydası Nedir?
Embriyo dondurulması (kriyoprezervasyon) tekniklerinin başarı ile uygulanabilmesi hem toplam gebelik oranlarını arttırmakta ve hem de tüp bebek tedavisi için yapılan işlemlerdeki maliyeti düşürmektedir. Kriyoprezervasyon uygulaması, tüp bebek tedavisinde canlı doğum oranında toplamda %8-10 oranında bir artış sağlamaktadır.

Kimler İçin Uygundur?
Merkezimizde embriyo dondurulması aşağıdaki şartlarda yapılmaktadır:

1. Embriyo transferi için gerekli olan sayıdan daha fazla embriyo elde edilmesi,
2. Yumurtalıkların aşırı uyarılması; ovarian hiperstimulasyon bulguları (OHSS) varlığı,
3. Rahim iç zarının (endometriumun) embriyo transferi için uygun olmaması,
4. Transfer günü ateşli hastalık veya herhangi bir başka hastalık sonucu bebeğe zararı dokunabilecek ilaç kullanımının gerekliliği

Embriyolar Nasıl Saklanır?
Dondurulan embriyolar -196°C’de sıvı nitrojen dolu tanklar içerisinde saklanır. Embriyolar ince cam çubuklar içerisinde muhafaza edilirler. Her tank için, hangi embriyoların kime ait olduğunu ve ne zaman dondurulduğunu ayrıntıları ile yazan bir harita mevcuttur. Donduurlan embriyolar en az 2 yıl süre ile saklanır.

Yeni Döllemiş Embriyoların Dondurulması
Dondurularak saklanması planlanan embriyoların seçimi, çözme sonrası elde edilecek laboratuar ve klinik sonuçları etkilemektedir. Embriyonun değerlendirmesi birçok kriterlere bağlı olarak yapılabilmektedir. Birinci gün (yeni döllenmiş) embriyolarında hücre çekirdeklerinin yapısı, birbiriyle ilişkisi ve çekirdekçiklerin özellikleri gibi kriterler değerlendirilmektedir. Bu dönemde işleminin gerçekleştirileceği zamanın seçimi oldukça önemlidir. Çekirdeklerin birleşmesi (singami) evresine ulaşıldığında genetik bölünmede rol oynayan DNA ipliklerinin soğutma işleminden zarar göreceği bilinmekte ve çözme sonrası canlılığı koruma şansı düşmektedir. Bu nedenle dondurma işlemine hücre çekirdeklerinin (pronukleusların) birbirlerinden ayrı olduğu dönemde başlanmalıdır.

2.-3. Günde Embriyoların Dondurulması
İkinci ve 3. günde embriyoların değerlendirilmesinde ise embriyonun hücre sayısı, hücrelerin büyüklükleri ve birbirleriyle olan ilişkisi ile hücresel artıkların (fragmantasyonun) derecesi dikkate alınmaktadır. İkinci günde dondurma işleminde seçim, 2-6 hücreli embriyoların şekilsel özelliklerine göre yapılmaktadır. İkinci veya 3.günde dondurulan embriyoların çözme sonrası canlılığı koruyabilmeleri, dondurulduğu dönemdeki kaliteleri ile bağlantılıdır. Çözme sonrasında tüm hücrelerin sağlam olduğu gözlenen en az bir embriyonun varlığı halinde gebelik şansının daha yüksek olduğu görülmektedir. Çözme sonrasında transfer için seçilecek embriyolar yine şekilsel özellikleri ve bölünme hızına göre belirlenmektedir. Embriyonun gebelik oluşturma potansiyelinin değerlendirilmesi için sadece çözme sonrası canlılığın korunması yeterli olarak görülmemeli, bölünme hızı gözlenerek seçime gidilmelidir. Çözme sonrası bölünme göstermeyen embriyolarda genetik kusur oranının yüksek olduğu bilinmektedir .

Ikinci günde dondurma işlemi, birinci güne oranla, bir gün daha embriyo gelişimini izleme şansı vermektedir. İki yöntemin de avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Birinci gün dondurulan olgularda, çözme sonrası elde edilecek olan embriyo kalitesi bilinmeden seçim yapılmaktadır. İşlem, embriyo morfolojisine göre seçim şansı vermiyor ise de henüz hücre bütünlüğünün korunuyor olması ve DNA iplikçiklerindeki hasarın daha az olması, başarı şansı açısından önemli avantajlar sağlamaktadır. Embriyo gelişim evresi ilerledikçe artan hücre yüzeyinin, embriyonun dondurma işleminden göreceği zararı arttırdığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, 2. veya 3. gün embriyolarının seçilmesi 1. güne göre; embriyonun şekilsel özelliklerinin değerlendirilmesi ve canlılık potansiyeli yüksek embriyoların seçilmesi avantajlarını getirmektedir. Embriyonun canlılığının daha kesin olarak değerlendirilmesinde bazı biyokimyasal analizlerden faydalanılmaktadır. Bu amaçla oksijen tüketimi, pirüvat ve glukoz gibi şekerlerin tüketimi ve bazı metabolik artıkların salınımı gibi yöntemler kullanılmakta ise de, bu yöntemleri uygulamak için özel eğitime ihtiyaç duyulması ve zaman alıcı olmaları nedeniyle uygulamada pratik bulunmamışlardır. Bu nedenle hücre çekirdeklerinin veya embriyonun şekilsel özellikleri ve bölünme hızı halen kriyoprezervasyon işlemlerinde dikkate alınan en pratik parametrelerdir.

5. Günde Embriyoların Dondurulması
Blastosist dönemi (5. gün), embriyo gelişimini ve canlılık potansiyelini gösteren en iyi dönem olmasına rağmen, halen embriyoların büyük bir kısmı laboratuar koşullarında bu döneme ulaşamamaktadır. Bu nedenle, kriyoprezervasyon için daha erken dönemde embriyo seçimi önem kazanmaktadır. Blastosist dönemde embriyoların dondurulması ile ilgili önemli gelişmeler sağlanmıştır. Yakın bir tarihte kullanıma girecek olan özel bazı dondurma sistemleri sayesinde 5. günde dondurma-çözme işlemlerinin verimliliği artacaktır.

Yumurtalıkların Aşırı Uyarılması
Yumurtalıkların ilaçlar ile aşırı uyarılması (OHSS) hayatı tehtid edici boyuta ulaşabilen bir komplikasyondur. Bu rahatsızlığın gelişebileceği öngörülen hastalarımızda, şayet gebelik olursa tablonun çok daha ağırlaşabileceğini ve ciddi sağlık riskleri oluşturabileceğini bilmekteyiz. Bu nedenle böyle durumlarda embriyo transferi yapmaktan vazgeçerek tablonun en kısa sürede normale dönmesine yardımcı olmamız gerekmektedir. Böyle bir durumda, o süreye kadar yapılan tedaviden faydalanılarak yumrtalar toplanmakta ancak embriyo transferi yapılmamaktadır. Elde edilen çok sayıda yumurta değerlendirilmekte ve embriyolar dondurularak, riskin olmadığı bir başka dönemde transferleri ile gebelik elde edilmesi amaçlanmaktadır. Bu tip olgularda, tüm embriyoların dondurularak sonraki bir dönemde transferinin OHSS gelişimini azaltmakla birlikte tam olarak ortadan kaldırmadığı, bununla birlikte dondurulup çözülen embriyo transferi ile taze embriyo transferi kadar yüksek oranda gebelik elde edilebildiği gösterilmiştir. OHSS riski nedeniyle kriyoprezervasyon uygulanacak olgularda embriyolar dondurulacağı için, 1. veya 2. günde dondurma daha avantajlı görünmektedir. Bu olgularda çözme işlemi sonrası embriyo sayısı yeterli ise 3., 4. ve hatta 5. güne kadar laboratuar ortamında embriyo kalitesi değerlendirilerek, en iyi embriyoların seçimi ve transferi sağlanabilir. Taze transfer sonrası kalan embriyoların dondurulması planlandığında ise 2. veya 3. günde kriyoprezervasyon daha anlamlı görünmektedir. Böylece, taze transfer için seçilecek embriyolara bir gün daha fazla şans verilmekte, embriyo kalitesi daha net değerlendirilerek transfer için seçilecek embriyolar belirlenmektedir.

Başarı şansı
Dondurma-çözme sikluslarında iyi embriyolar transfer edildiğinde dahi taze transferlere oranla daha düşük gebelik oranları elde edildiği bilindiğinden, iyi embriyoların transfer için ayrılması daha uygun görülmektedir. Dondulup-çözülen embriyoların transferi ile %35 civarında gebelik şansı elde edilmektedir.

Sonuç
Yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen embriyoların dondurulak saklanabilmesi, toplamda başarı şansını arttıran, ‘cost-effective’ (karlı) bir yaklaşımdır. Transfer fazlası iyi kalitede embriyoların korunması, OHSS veya rahim iç zarının uyumsuzluğu gibi riskli durumlarda embriyoların saklanması; bu embriyoların başarı şansının daha yüksek olduğu bir dönemde transferi, hastaya gebelik şansını en iyi şekilde değerlendirme imkanı tanımaktadır.