Myom Polip ve İnfertilite. Op.Dr.Yasemin Kızılkaya
Myom Polip ve İnfertilite. Op.Dr.Yasemin Kızılkaya
Miyom ve Poliplerin İnfertiliteye Etkisi: Hangi Hastalarda Tedavi Gerekir?
Miyomlar ve endometrial polipler, üreme çağındaki kadınlarda en sık karşılaşılan iyi huylu rahim patolojileri arasında yer almaktadır. Ancak bu oluşumların her biri infertiliteye, gebelik kaybına veya tüp bebek başarısızlığına neden olmaz. Tedavi kararı; lezyonun yerleşimi, büyüklüğü, rahim boşluğunu etkileyip etkilemediği ve hastanın klinik öyküsü birlikte değerlendirilerek verilmelidir. Op. Dr. Yasemin Kızılkaya, canlı yayında bu ayrımın önemini ayrıntılı olarak açıklamış ve gereksiz cerrahilerden kaçınılması gerektiğini vurgulamıştır.
Miyom Nedir?
Miyomlar, rahmin düz kas tabakasından gelişen iyi huylu tümörlerdir. Üreme çağındaki kadınlarda oldukça sık görülür ve toplumdaki kadınların yaklaşık %40-70’inde saptanabilir. Bununla birlikte her miyom infertiliteye neden olmaz ve her miyomun cerrahi olarak çıkarılması gerekmez. Tedavi planı tamamen hastaya özgü değerlendirilmelidir.
Miyomların Başlıca Tipleri
Submüköz miyomlar
Rahim boşluğuna doğru büyür.
Embriyonun yerleşmesini bozabilir.
Düşük riskini artırabilir.
Gebelik başarısını en fazla etkileyen miyom grubudur.
Çoğu olguda cerrahi olarak çıkarılması önerilir.
İntramural miyomlar
Rahim kası içerisinde yer alır.
Her zaman ameliyat gerektirmez.
Boyutu, yerleşimi ve rahim boşluğunu bozup bozmadığı değerlendirilmelidir.
Subseröz miyomlar
Rahmin dış yüzeyine doğru büyür.
İnfertilite ile ilişkileri en düşük olan miyom tipidir.
Çoğu hastada takip yeterlidir.
Polip Nedir?
Endometrial polipler, embriyonun tutunduğu endometrium tabakasından gelişen iyi huylu oluşumlardır. Yerleşim bölgelerinde kanlanmayı bozabilecekleri için embriyonun rahme tutunmasını güçleştirebilirler. Ayrıca ara kanama, lekelenme ve bazı hastalarda tekrarlayan düşüklerle ilişkili olabilirler.
Tanıda Kullanılan Yöntemler
Rahim içi patolojilerin değerlendirilmesinde;
Jinekolojik muayene
Transvajinal ultrasonografi
Salin infüzyon sonografi (SIS)
Histeroskopi
kullanılmaktadır.
Özellikle histeroskopi, hem tanı koyma hem de aynı seansta tedavi uygulama olanağı sağlaması nedeniyle altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir.
Miyom ve Poliplerin Oluşum Nedeni
Miyomlar hormonlara duyarlı yapılardır. Özellikle progesteron ve östrojen etkisiyle büyüyebilirler. Bununla birlikte oluşum mekanizması yalnızca hormonlarla açıklanamaz. Genetik yatkınlık ve hücresel düzeydeki bazı değişikliklerin de önemli rol oynadığı düşünülmektedir.
Poliplerde de kesin bir oluşum nedeni gösterilememiştir. Tedavi sonrasında tamamen ortadan kalkmaları garanti değildir; zaman içinde yeniden oluşabilirler. Bu nedenle düzenli takip önem taşımaktadır.
Tedavi Kararı Nasıl Verilir?
Poliplerde
1 cm’nin altındaki küçük polipler takip edilebilir.
Hastada kanama, lekelenme veya infertilite öyküsü varsa cerrahi düşünülebilir.
1 cm ve üzerindeki poliplerde genellikle histeroskopik çıkarma önerilir.
Polip varlığında embriyo transferi planlanmadan önce rahim boşluğu değerlendirilmelidir.
Miyomlarda
Tedavi kararı;
Miyomun tipi,
Boyutu,
Rahim boşluğunu bozup bozmadığı,
Hastanın şikâyetleri,
Gebelik planı
birlikte değerlendirilerek verilir.
Rahim boşluğunu bozmayan birçok miyom yalnızca takip edilebilirken, submüköz miyomlarda cerrahi tedavi gebelik şansını artırmak amacıyla daha sık önerilmektedir.
Soru – Cevap
Soru
Miyomlar neden oluşur? Hormonlarla ilişkili midir?
Cevap
Miyomlar hormonlara duyarlı yapılardır ve özellikle östrojen ile progesteron etkisi altında büyüyebilirler. Ancak oluşumları yalnızca hormon bozukluğuna bağlanamaz. Genetik yatkınlık ve hücresel değişiklikler de önemli rol oynar. Bu nedenle hormon düzeyleri normal olan kadınlarda da miyom gelişebilir.
Soru
Polipler neden oluşur?
Cevap
Polipler, endometrium hücrelerinin iyi huylu çoğalması sonucu gelişir. Günümüzde oluşum nedenini tamamen önleyebilecek bir tedavi bulunmamaktadır. Cerrahi olarak çıkarılsalar bile ilerleyen dönemlerde yeniden oluşabilirler. Bu nedenle düzenli takip önemlidir.
Soru
Her miyom veya polip mutlaka ameliyat edilmeli midir?
Cevap
Hayır. Tedavi kararı yalnızca lezyonun varlığına göre verilmez. Yerleşim yeri, boyutu, hastanın şikâyetleri, infertilite öyküsü ve rahim boşluğunu etkileyip etkilemediği birlikte değerlendirilerek kişiye özel yaklaşım uygulanmalıdır.
Miyom ve Poliplerde Tedavi Planlaması: Takip mi, Cerrahi mi?
Giriş
Miyom veya polip saptanması, her hastada aynı tedavinin uygulanacağı anlamına gelmez. Günümüzde infertilite yönetiminde temel yaklaşım; yalnızca görüntüleme bulgularına değil, hastanın yaşı, yumurtalık rezervi, gebelik öyküsü, embriyo durumu ve rahim yapısının birlikte değerlendirilmesine dayanır. Op. Dr. Yasemin Kızılkaya, canlı yayında tedavi planlamasının mutlaka kişiye özel yapılması gerektiğini ve standart bir cerrahi yaklaşımın doğru olmadığını vurgulamıştır.
Miyom ve Polip Takibi Nasıl Planlanır?
Miyom veya polip görüldüğünde izlenecek yol hastanın mevcut tedavi planına göre değişmektedir.
Değerlendirmede dikkate alınan başlıca kriterler şunlardır:
Hastanın yaşı
Çocuk sahibi olma süresi
Yumurtalık rezervi
Eşin sperm analizi
Daha önce düşük yaşanıp yaşanmadığı
Kimyasal gebelik öyküsü
Doğal gebelik mi yoksa tüp bebek tedavisi mi planlandığı
Örneğin genç, yumurtalık rezervi normal ve yalnızca 5 mm’lik küçük bir polibi bulunan hastalarda belirli aralıklarla ultrason takibi uygun olabilir. Buna karşılık tekrarlayan düşük öyküsü bulunan hastalarda aynı yaklaşım tercih edilmez ve cerrahi tedavi daha güçlü şekilde değerlendirilir.
Rahim Yapısını Bozan Miyomlar Neden Önemlidir?
Gebelik başarısını etkileyen temel mekanizma miyomun büyüklüğünden çok yerleşimidir.
Rahim boşluğunu bozan miyomlar;
Endometriumun normal yapısını değiştirir.
Rahim içi kanlanmayı azaltabilir.
Embriyonun tutunmasını güçleştirebilir.
Tekrarlayan gebelik kayıplarına katkıda bulunabilir.
Buna karşılık rahmin dış yüzeyine doğru büyüyen subseröz miyomlar çoğu hastada gebelik oluşumunu doğrudan etkilemez. Ancak çok büyük boyutlara ulaştığında çevre organlarda yapışıklıklara neden olarak dolaylı sorunlar oluşturabilir.
Gebelikte Miyomlar Nasıl Davranır?
Miyomlar hormonlara duyarlı yapılardır. Gebeliğin özellikle ilk üç ayında hormonal değişikliklere bağlı olarak bazı miyomlarda büyüme görülebilir.
Ancak bu durum tüm miyomlar için geçerli değildir.
Genel gözlem;
Bir kısmının büyüdüğü,
Bir kısmının aynı kaldığı,
Bir kısmının ise küçülebildiği
şeklindedir. Bu nedenle gebelik sırasında düzenli ultrason kontrolleri önem taşır.
Tüp Bebek Öncesinde Cerrahi Zamanlaması
Canlı yayında vurgulanan önemli noktalardan biri de cerrahinin zamanlamasıdır.
Çocuk sahibi olmak isteyen ve tüp bebek planlanan birçok hastada;
Öncelikle yumurtalar toplanır.
Embriyolar oluşturulur ve gerekirse dondurulur.
Daha sonra gerekli cerrahi işlemler planlanır.
Rahim uygun hale getirildikten sonra embriyo transferi gerçekleştirilir.
Bu yaklaşım, gereksiz cerrahi uygulanmasını önleyebilir ve embriyo elde edilemeyen hastalarda boş yere ameliyat yapılmasının önüne geçebilir. Ancak nihai karar her hastanın klinik özelliklerine göre bireysel olarak verilmelidir.
Soru – Cevap
Soru
Miyom alındıktan sonra tekrar oluşabilir mi?
Cevap
Evet. Özellikle genç yaşta miyom ameliyatı geçiren kadınlarda ilerleyen yıllarda yeni miyomlar gelişebilir. Bu nedenle düzenli jinekolojik takip önerilir.
Soru
Rahmin dış yüzeyindeki miyomlar gebeliği engeller mi?
Cevap
Çoğu durumda hayır. Rahmin dışına doğru büyüyen subseröz miyomlar genellikle embriyonun tutunmasını etkilemez. Ancak çok büyük boyutlara ulaşıp yapışıklık oluşturursa dolaylı olarak gebeliği zorlaştırabilir.
Soru
Miyom veya polip kendi kendine kaybolabilir mi?
Cevap
Miyomlar tamamen kaybolmaz. Menopoz döneminde bir miktar küçülebilirler ancak kendiliğinden tamamen yok olmaları beklenmez. Bu nedenle düzenli takip önemlidir.
Soru
Tüp bebek ilaçları miyom veya poliplerin büyümesine neden olur mu?
Cevap
Canlı yayında aktarıldığı üzere, tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçların miyom veya polipleri büyüttüğünü gösteren bir etki bulunmamaktadır.
Soru
Tüp bebek tedavisinden önce miyom ve polip mutlaka ameliyat edilmeli midir?
Cevap
Her hastada aynı yaklaşım uygulanmaz. Güncel klinik uygulamada çoğu zaman önce embriyolar oluşturulur, ardından gerekiyorsa cerrahi planlanır ve son aşamada embriyo transferi gerçekleştirilir. Böylece tedavi hastaya özel olarak planlanmış olur ve gereksiz cerrahiden kaçınılabilir.
Rahim Yapışıklıkları, Gebelik Kayıpları ve Tüp Bebek Öncesi Değerlendirme
Tekrarlayan gebelik kayıpları yaşayan hastalarda yalnızca embriyo kalitesi değil, rahim içi yapı da ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Rahim yapışıklıkları (Asherman sendromu), miyomlar, polipler ve geçirilmiş cerrahi işlemler gebelik başarısını etkileyebilecek önemli faktörlerdir. Op. Dr. Yasemin Kızılkaya, canlı yayında bu hastalarda standart yaklaşımlar yerine ayrıntılı ve kişiye özel değerlendirme yapılmasının önemini vurgulamıştır.
Rahim Yapışıklıkları Neden Oluşur?
Rahim yapışıklıkları yalnızca kürtaj sonrasında gelişmez.
Olası nedenler arasında;
Kürtaj sonrası rahim duvarının zedelenmesi,
Rahim içi cerrahi girişimler,
Geçirilmiş rahim enfeksiyonları,
Vajenden rahme ve tüplere yayılan enfeksiyonlar
yer alabilir.
Bu nedenle rahim içinde yapışıklık saptanan hastalarda yalnızca cerrahi öyküsü değil, geçirilmiş enfeksiyonlar da ayrıntılı şekilde sorgulanmalıdır.
İki Seanslı Miyom Ameliyatı Neden Gerekebilir?
Bazı submüköz miyomlar tamamen rahim boşluğu içinde yer almaz.
Miyomun;
Bir bölümü rahim boşluğunda,
Bir bölümü ise rahim kası içerisinde bulunabilir.
Bu durumda miyomun tek seansta tamamen çıkarılması rahim kasına zarar verme, kanama veya rahim delinmesi gibi komplikasyon riskini artırabilir.
Bu nedenle uygun hastalarda cerrahi iki aşamalı planlanabilir. İlk seansta görülebilen bölüm çıkarılır, rahim dokusu iyileştikten sonra ikinci seansta kalan bölüm güvenli şekilde alınabilir.
Rahim Yapışıklığı Ultrasonda Görülebilir mi?
Rahim yapışıklıklarının ultrason ile değerlendirilmesi mümkündür. Ancak bunun başarısı büyük ölçüde;
kullanılan cihazın kalitesine,
muayeneyi yapan hekimin deneyimine,
özellikle yapışıklık açısından değerlendirme yapılıp yapılmadığına
bağlıdır.
Ultrason yalnızca görüntü oluşturur; görüntünün doğru yorumlanması ise klinik deneyim gerektirir. Gerektiğinde histeroskopi ile tanı doğrulanabilir.
Gebelik Kaybı Sonrasında Yeniden Değerlendirme Neden Gereklidir?
İkinci trimesterde meydana gelen gebelik kayıplarında yalnızca yeni bir gebelik planlamak yeterli değildir.
Öncelikle;
Gebelik kaybının nedeni araştırılmalıdır.
Fetüste genetik veya yapısal bir problem olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Rahim ağzı yetmezliği, enfeksiyon veya erken doğum tehdidi sorgulanmalıdır.
Anneye ait sistemik hastalıklar gözden geçirilmelidir.
Kaybın nedeninin belirlenmesi, sonraki gebelikte uygulanacak koruyucu tedavilerin planlanmasını sağlar.
Ayrıntılı Ultrasonun Önemi
Gebeliğin yaklaşık 20. haftasında yapılan ayrıntılı ultrason incelemesi, yalnızca bebeğin gelişimini değerlendirmek için değil, yaşamı etkileyebilecek yapısal anomalilerin erken tanınması açısından da kritik öneme sahiptir.
Özellikle;
kalp anomalileri,
yaşamla bağdaşabilecek veya bağdaşmayabilecek yapısal hastalıklar,
doğum sonrası cerrahi gerektirecek durumlar
bu inceleme sırasında değerlendirilebilir.
Bu nedenle ayrıntılı ultrason, gebelik takibinin en önemli basamaklarından biri olarak kabul edilmektedir.
Soru – Cevap
Soru
Rahim yapışıklıkları yalnızca kürtaj sonrası mı oluşur?
Cevap
Hayır. Kürtaj önemli nedenlerden biri olmakla birlikte, geçirilmiş rahim enfeksiyonları ve rahim içi cerrahi işlemler de yapışıklık gelişimine yol açabilir. Bu nedenle ayrıntılı öykü alınması büyük önem taşır.
Soru
Bazı miyom ameliyatları neden iki seansta yapılır?
Cevap
Rahim kası içerisine yerleşen submüköz miyomların tamamını tek seansta çıkarmak rahim dokusuna zarar verebilir. Bu nedenle güvenliği artırmak amacıyla cerrahi iki aşamada planlanabilir.
Soru
Rahim yapışıklıkları ultrasonda görülebilir mi?
Cevap
Deneyimli bir hekim tarafından ve doğru değerlendirme yapıldığında ultrason önemli bilgiler sağlayabilir. Ancak kesin tanı için bazı hastalarda histeroskopi gerekebilir.
Soru
Beş aylık gebelik kaybı yaşayan bir hastada yeniden gebelik öncesinde neler değerlendirilmelidir?
Cevap
Gebelik kaybının nedeni ayrıntılı olarak araştırılmalıdır. Fetüste genetik veya yapısal sorunlar, rahim ağzı yetmezliği, enfeksiyonlar, plasental dolaşım ve anneye ait sistemik hastalıklar değerlendirilmeden yeni gebelik planlanmamalıdır.
Soru
Ayrıntılı ultrason neden bu kadar önemlidir?
Cevap
Ayrıntılı ultrason özellikle bebeğin kalbi başta olmak üzere yapısal organ gelişimini değerlendirir. Doğum sonrası tedavi gerektirecek veya gebelik yönetimini değiştirecek birçok önemli bulgu bu inceleme sırasında saptanabilir.
İleri Yaş, Düşük AMH ve Tekrarlayan Tüp Bebek Başarısızlıklarında Güncel Yaklaşım
Giriş
İnfertilite tedavisinde embriyonun morfolojik kalitesi tek başına gebelik başarısını belirlemez. Özellikle ileri yaş, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı ve düşük yumurtalık rezervi bulunan hastalarda embriyonun genetik yapısı, rahim faktörleri ve çiftin tüm klinik özellikleri birlikte değerlendirilmelidir. Op. Dr. Yasemin Kızılkaya, canlı yayında bu hasta grubunda bütüncül değerlendirme yapılmasının önemini vurgulamıştır.
Embriyo Kalitesi ile Genetik Kalite Aynı Şey Değildir
Embriyolar laboratuvarda;
hücre sayısı,
hücrelerin birbirine uyumu,
simetrisi,
büyüme özellikleri
değerlendirilerek 4AA, 4AB gibi morfolojik kalite sınıflandırmaları yapılır.
Ancak mikroskop altında çok kaliteli görünen bir embriyo genetik olarak normal olmayabilir. Aynı şekilde morfolojik olarak daha düşük kaliteye sahip görünen bazı embriyolar ise genetik olarak sağlıklı olabilir ve canlı doğuma ulaşabilir.
Bu nedenle özellikle ileri yaşta ve tekrarlayan başarısızlıklarda yalnızca embriyo görünümüne göre karar verilmemelidir.
40 Yaş ve Üzerinde Genetik İnceleme Ne Zaman Düşünülmelidir?
Canlı yayında değerlendirilen örnekte;
40 yaşında,
kaliteli embriyolara rağmen tekrarlayan başarısızlık yaşayan
bir hastada embriyolara genetik inceleme yapılmasının uygun olabileceği ifade edilmiştir.
Buradaki amaç;
kromozomal olarak sağlıklı embriyoyu belirlemek,
gereksiz transferleri azaltmak,
tedavi planını daha doğru oluşturabilmektir.
Bu değerlendirme her hasta için bireysel olarak yapılmalıdır.
Düşük AMH Umutsuzluk Anlamına Gelmez
AMH, yumurtalık rezervini değerlendiren önemli bir testtir ancak tek başına gebelik ihtimalini belirlemez.
Değerlendirmede;
yaş,
ultrasonla görülen antral folikül sayısı,
yumurtalıkların yapısı,
diğer infertilite nedenleri
birlikte incelenmelidir.
Canlı yayında, düşük AMH değerine rağmen doğal yolla gebelik elde edilen hastaların bulunduğu ve yalnızca AMH sonucuna bakılarak “çocuk sahibi olamaz” şeklinde kesin ifadeler kullanılmaması gerektiği özellikle vurgulanmıştır.
Doğru Değerlendirme Hastanın Umudunu Değiştirebilir
Op. Dr. Yasemin Kızılkaya, canlı yayında dikkat çekici bir klinik örnek paylaşmıştır.
Başka bir merkezde “yumurtanız yok” denilen genç bir hastada ayrıntılı vajinal ultrason değerlendirmesi yapıldığında her iki yumurtalıkta toplam 12 antral folikül saptanmıştır.
Bu örnek, infertilite değerlendirmesinde;
doğru ultrason tekniğinin,
ayrıntılı muayenenin,
hasta ile birlikte değerlendirme yapılmasının
ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.
Ultrason Cihazı mı, Doktor Deneyimi mi?
Canlı yayında bu soruya verilen yanıt nettir:
Her ikisi de önemlidir.
Deneyimli bir hekim;
neyi araması gerektiğini bilir,
görüntüyü doğru yorumlar,
tedavi kararını doğru oluşturur.
Yüksek görüntü kalitesine sahip ultrason cihazı ise tanının doğruluğunu artırarak hekimin değerlendirmesini destekler. Bu iki unsur birlikte çalıştığında en sağlıklı klinik karar verilebilir.
Soru – Cevap
Soru
Kaliteli görünen embriyo mutlaka genetik olarak da sağlıklı mıdır?
Cevap
Hayır. Embriyonun morfolojik olarak kaliteli görünmesi genetik açıdan da normal olduğu anlamına gelmez. Genetik durum ancak preimplantasyon genetik inceleme ile değerlendirilebilir.
Soru
AMH değeri düşük olan bir kadının doğal yolla gebelik şansı olabilir mi?
Cevap
Evet. Düşük AMH yalnızca yumurtalık rezervi hakkında bilgi verir. Gebelik şansı; yaş, ultrason bulguları ve diğer klinik özelliklerle birlikte değerlendirilmelidir. Canlı yayında düşük AMH ile doğal gebelik yaşayan hastaların bulunduğu belirtilmiştir.
Soru
İnfertilite değerlendirmesinde ultrason cihazı mı daha önemlidir, doktor deneyimi mi?
Cevap
Doğru değerlendirme için her ikisi de gereklidir. Deneyimli bir hekim doğru görüntüyü yorumlayabilir; kaliteli ultrason cihazı ise tanısal doğruluğu artırır.
Soru
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında yalnızca embriyoya mı odaklanılmalıdır?
Cevap
Hayır. Tekrarlayan başarısızlıklarda embriyo kalitesi yanında sperm faktörü, rahim yapısı, miyom, polip, adenomyozis, yapışıklıklar ve yumurtalık rezervi birlikte değerlendirilmelidir. Tedavi planı ancak tüm bu faktörlerin bütüncül analiziyle oluşturulabilir.
Soru
Miyomlar ilaçla tamamen tedavi edilebilir mi?
Cevap
Hormon tedavileri bazı miyomlarda geçici küçülme sağlayabilir ve özellikle cerrahi öncesinde ameliyatı kolaylaştırmak amacıyla kullanılabilir. Ancak bu ilaçlar miyomları kalıcı olarak ortadan kaldıran bir tedavi değildir.
Vermiş olduğu değerli bilgiler için Op.Dr.Yasemin Kızılkaya ya teşekkür ederiz
