Tüp Bebek Tedavisinde Embriyo Transferi ve Rahmin Hazırlanması.Prof. Dr. Gökalp Öner

Tüp Bebek Tedavisinde Embriyo Transferi ve Rahmin Hazırlanması

Prof. Dr. Gökalp Öner – Canlı Yayın

Embriyo Transferinden Önce Rahim Neden Değerlendirilmelidir?

Prof. Dr. Gökalp Öner, Atina’da katıldığı bilimsel kongreden bağlandığı ÇİDER canlı yayınında, tüp bebek tedavisinde embriyo transferi öncesinde rahmin hazırlanması, embriyonun tutunmasını etkileyen faktörler ve güncel tedavi yaklaşımları hakkında bilgiler verdi.

Kongrede özellikle endometriyal reseptivite, yani rahmin embriyoyu kabul etmeye hazır olmasıyla ilgili oturumlara katıldığını belirten Öner, embriyo transferi öncesinde rahim içinin değerlendirilmesinin önemini vurguladı.

Rahim Filmi ve Transfer Öncesi İncelemeler

Prof. Dr. Gökalp Öner, tüp bebek tedavisinde embriyo transferinden önce rahim filmi çekilmesini özellikle önerdi.

Rahim filmiyle rahim içerisinde yapışıklık bulunup bulunmadığı, tüplerde sıvı birikimi olup olmadığı ve rahmin anatomik yapısı değerlendirilmelidir.

Özellikle tüplerde sıvı birikimi varsa ve bu sıvı rahim içerisine akıyorsa, embriyonun tutunması ciddi şekilde olumsuz etkilenebilir. Bu nedenle yalnızca rahim iç tabakasının hazırlanması yeterli değildir. Transfer öncesinde rahmin yapısal sorunlarının da araştırılması gerekir.

Asherman Sendromu ve Rahim İçi Yapışıklıklar

Daha önce geçirilmiş kürtajlar sonrasında rahim içerisinde yapışıklıklar oluşabilir. Bu durum Asherman sendromu olarak adlandırılır.

Bu yapışıklıkların histeroskopi yöntemiyle açılması önerilmektedir. İşlem sonrasında yeniden yapışıklık oluşmasını azaltmak amacıyla rahim içerisine özel jel uygulanabilir.

Prof. Dr. Gökalp Öner, kongrede paylaşılan verilere göre Asherman sendromunda tedavi sonrasında yaklaşık %60 oranında düzelme görülebildiğini, ancak %40 oranında yeniden yapışıklık gelişebildiğini belirtti.

Geçmişte yapışıklıkları önlemek amacıyla rahim içerisine spiral yerleştirildiğini, ancak günümüzde bu uygulamanın önerilmediğini anlattı. Spiralin yeniden yapışıklık oluşma riskini artırabildiğini ifade etti.

Sezaryen Sonrası İstmosel Oluşumu

Sezaryen ameliyatı sonrasında rahimdeki kesi yerinde oluşan cep şeklindeki bozukluk istmosel olarak adlandırılır.

İstmosel bulunan hastalarda rahim içerisinde sıvı birikimi görülebilir. Bu sıvı embriyonun tutunmasını olumsuz etkileyebilir.

İstmosel tedavisinde histeroskopik, laparoskopik, robotik veya açık cerrahi yöntemler kullanılabilir.

Prof. Dr. Gökalp Öner, kendi uygulamalarında çoğunlukla histeroskopik yöntemi tercih ettiklerini belirtti.

Kongrede aktarılan verilere göre histeroskopik müdahaleler sonrasında yaklaşık %70 oranında düzelme sağlanabildiğini, %30 oranında ise sorunun tekrarlayabildiğini anlattı. Kendi uygulamalarında elde ettikleri başarı oranlarının yaklaşık %90 civarında olduğunu da ifade etti.

Tekrarlayan istmosel vakalarında laparoskopik, robotik veya açık cerrahiyle sorunlu dokunun çıkarılması ve sezaryen bölgesinin yeniden dikilmesi gerekebilir.

Rahim Ameliyatlarından Sonra Transfer İçin Ne Kadar Beklenmeli?

Asherman sendromu veya istmosel nedeniyle yapılan müdahalelerden sonra transfer zamanlaması önemlidir.

Prof. Dr. Gökalp Öner, kendi yaklaşımlarında ameliyattan sonraki ilk adet döneminde, yaklaşık bir ay sonra rahmi hazırlamaya başladıklarını anlattı.

Bunun nedenini, iyileşme sürecinde yeniden fibrotik bantlar ve yapışıklıkların gelişebilmesi olarak açıkladı.

Özellikle istmosel tedavisinden sonra rahim içerisinde yeniden sıvı oluşmadan transfer yapılmasının hedeflendiğini belirtti.

Miyomlar Embriyonun Tutunmasını Etkiler mi?

Rahim içerisinde, embriyonun tutunacağı alanda bulunan miyomların histeroskopik yöntemle çıkarılması önerilmektedir.

Ancak rahmin kas tabakasında bulunan ve rahim iç tabakasına yakın yerleşimli miyomların çıkarılıp çıkarılmaması halen tartışılan bir konudur.

Prof. Dr. Gökalp Öner, bu hastalarda farklı yaklaşımların değerlendirildiğini anlattı.

Bazı hastalarda ilaçlarla geçici hormonal baskılama yapılırken, bazı hastalarda histeroskopik müdahale uygulanabilmektedir.

Kongrede paylaşılan çalışmalarda bu yaklaşımlar arasında gebelik oranları bakımından benzer sonuçlar bildirildiğini ifade etti.

Kendi uygulamalarında, rahim boşluğuna belirgin şekilde uzanmayan miyomlarda histeroskopik değerlendirme ve ardından hormonal baskılama yaparak transferi planladıklarını belirtti.

Adenomiyozis ve Embriyo Transferi

Adenomiyozis, embriyonun rahme tutunma şansını azaltabilen durumlardan biridir.

Prof. Dr. Gökalp Öner, adenomiyozis bulunan hastalarda rahmin transfer öncesinde uygun şekilde hazırlanmasının önemli olduğunu belirtti.

Histeroskopik incelemede müdahale edilebilen odaklar varsa bunlara işlem uygulanabildiğini, ardından hormonal baskılama yapılarak transferin planlandığını anlattı.

Bu uygulamalarda kullanılan baskılama ilaçlarının kalıcı menopoz oluşturmadığını, geçici olarak yumurtalık faaliyetlerini baskıladığını açıkladı.

Yaklaşık bir ay sonra kan hormon değerleri kontrol edilmekte ve değerler uygunsa transfer hazırlığına başlanmaktadır. Bunun için mutlaka adet kanamasının beklenmesi gerekmediğini ifade etti.

Taze Embriyo Transferi mi, Dondurulmuş Embriyo Transferi mi?

Prof. Dr. Gökalp Öner, taze ve dondurulmuş embriyo transferleri arasında genel gebelik oranları bakımından belirgin bir farklılık bulunmadığını, ancak bazı hastalarda dondurulmuş embriyo transferinin tercih edilmesi gerektiğini anlattı.

Özellikle şu durumlarda embriyoların dondurulmasını tercih ettiklerini belirtti:

• • 15’ten fazla yumurta toplanan hastalar.

  • Yumurtalıkların aşırı uyarılma sendromu (OHSS) riski bulunan hastalar.

  • Embriyolara genetik inceleme yapılacak hastalar.

  • Rahim içerisinde polip veya transfer öncesinde düzeltilmesi gereken başka bir sorun bulunan hastalar.

  • Yumurta olgunlaştırma iğnesinin yapılacağı gün progesteron seviyesi yüksek bulunan hastalar.

Çok sayıda yumurta gelişen hastalarda östrojen seviyesinin yükselmesi, embriyonun tutunma penceresinin zamanlamasını değiştirebilir.

Ayrıca gebelik oluşması durumunda yükselen hCG hormonu, yumurtalıkların aşırı uyarılma sendromunu ağırlaştırabilir.

Bu nedenle özellikle 15’ten fazla yumurta toplanan hastalarda embriyoların dondurulmasının hem tedavi güvenliği hem de transfer zamanlaması açısından tercih edildiğini belirtti.

Embriyolarda Genetik İnceleme Hangi Durumlarda Gündeme Gelir?

Prof. Dr. Gökalp Öner, bazı hasta gruplarında embriyolara genetik inceleme önerilebildiğini anlattı.

Bunlar arasında tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları, özellikle 40 yaş ve üzerindeki kadınlar ve ailede tek gen hastalığı bulunması gibi durumları sıraladı.

Genetik inceleme yapılacak embriyoların sonuçlar değerlendirilene kadar dondurulduğunu belirtti.

Progesteron Seviyesi Transfer Kararını Nasıl Etkiler?

Taze embriyo transferi planlanırken hormon değerlerinin uygun olması gerekir.

Prof. Dr. Gökalp Öner, yumurta olgunlaştırma iğnesinin yapılacağı gün progesteron seviyesinin özellikle değerlendirilmesi gerektiğini belirtti.

Kendi uygulamalarında progesteron değerinin 1,1’in altında olmasını tercih ettiklerini anlattı.

1,1 ile 1,5 arasındaki değerlerin gri alan olarak değerlendirildiğini, ancak kendi yaklaşımlarında daha düşük progesteron seviyelerinde taze transfer yapmayı tercih ettiklerini ifade etti.

Progesteron yüksek olduğunda embriyonun tutunma penceresi öne kayabileceği için embriyoların dondurulmasına karar verilebilmektedir.

Embriyo Transferinde Yapay Zekâ Kullanımı

Prof. Dr. Gökalp Öner, kendi uygulamalarında hem embriyoları hem de rahmin transfer için uygunluğunu yapay zekâ destekli sistemlerle değerlendirdiklerini anlattı.

Rahim iç tabakasının üç çizgi görünümü, yapısı ve embriyonun tutunmasına uygunluğu incelenmektedir.

Bu değerlendirmelerle transfer gününün daha uygun şekilde belirlenmesini ve gebelik şansının artırılmasını hedeflediklerini ifade etti.

Rahim Duvarı Kalınlığı Kaç Milimetre Olmalı?

Embriyo transferi öncesinde rahim iç tabakasının kalınlığı önemli bir değerlendirme ölçütüdür.

Prof. Dr. Gökalp Öner, rahim iç tabakasının en az 7 milimetre olmasını hedeflediklerini belirtti.

7 milimetrenin altındaki rahim iç tabakası kalınlıklarında embriyonun tutunma oranlarının düşebildiğini anlattı.

İnce rahim iç tabakasında öncelikle ilaç tedavilerinin denendiğini, yeterli kalınlaşma sağlanamadığında ise bazı yeni uygulamaların değerlendirilebildiğini ifade etti.

İnce Rahim Duvarında PRP, Eksozom ve Kök Hücre Uygulamaları

Prof. Dr. Gökalp Öner, ince rahim iç tabakasına yönelik PRP, eksozom ve kök hücre temelli uygulamaların henüz deneme ve araştırma aşamasında olduğunu özellikle vurguladı.

Bu yöntemlerin her hastaya uygulanabilecek standart tedaviler olarak değerlendirilmemesi gerektiğini belirtti.

Öncelikle ilaç tedavileri denenmekte, yeterli yanıt alınamayan seçilmiş hastalarda farklı yöntemler gündeme gelebilmektedir.

Atina’daki kongrede katıldığı bir oturumda, histeroskopik yöntemle uygulanan eksozom tedavileriyle ilgili sonuçların paylaşıldığını anlattı.

Sunulan çalışmada rahim iç tabakasının kalınlaşması açısından %15 ile %30 arasında olumlu etkiler bildirildiğini ifade etti.

Yaklaşık 43 hastanın değerlendirildiği çalışmada, 9 hastada rahim iç tabakasının kalınlaşmadığının, diğer hastaların çoğunda ise kalınlaşma gözlendiğinin aktarıldığını belirtti.

PRP ve eksozom uygulamalarını karşılaştıran konuşmacının, eksozom uygulamalarında rahim iç tabakasının kalınlaşması açısından bir miktar daha olumlu sonuçlar gördüğünü söylediğini aktardı.

Ancak bu yöntemlerin yalnızca ilaç tedavilerine rağmen rahim iç tabakası yeterince kalınlaşmayan seçilmiş hastalarda değerlendirildiğinin altını çizdi.

ERA Testi ve Embriyonun Tutunma Penceresi

Prof. Dr. Gökalp Öner, ERA testi olarak bilinen endometriyal reseptivite testinin rutin kullanımını desteklemediğini belirtti.

ERA testiyle embriyonun tutunması için uygun günün belirlenmeye çalışıldığını, ancak bir ay yapılan ölçümle belirlenen günün sonraki aylarda aynı olmayabildiğini anlattı.

Kadınların adet döngülerinin aydan aya farklılık gösterebildiğini ve bu nedenle testin güvenilirliğinin sorgulandığını ifade etti.

Avrupa Üreme Tıbbı Derneği’nin rehberlerine de değinerek ERA testinin rutin uygulanmasını gerekli görmediğini söyledi.

Natural Killer Hücreleri ve Embriyo Tutunması

Canlı yayında, halk arasında katil hücreler olarak bilinen Natural Killer (NK) hücreleri de ele alındı.

Prof. Dr. Gökalp Öner, bu hücrelerin bağışıklık sisteminin doğal bir parçası olduğunu ve isimlerinin yanlış anlaşılmaması gerektiğini anlattı.

Geçmişte bu hücrelerin seviyelerine göre bazı ilaç tedavileri düzenlendiğini, ancak sonraki araştırmalarda bu yaklaşımların beklenen faydayı sağlamadığının görüldüğünü belirtti.

Bazı müdahalelerin düşük riskini artırabildiğine ilişkin veriler nedeniyle artık bu tedavilere eskisi kadar başvurmadıklarını ifade etti.

Kendi uygulamalarında da NK hücrelerine yönelik yoğun müdahaleler yerine gerekli görülen durumlarda dengeleyici yaklaşımları tercih ettiklerini anlattı.

Kronik Endometrit ve Transfer Öncesi Değerlendirme

Rahim iç tabakasında gelişen kronik enfeksiyon ve iltihaplanma durumu kronik endometrit olarak adlandırılır.

Prof. Dr. Gökalp Öner, histeroskopik incelemelerin rahim içerisindeki bu tür sorunların değerlendirilmesine yardımcı olabileceğini belirtti.

Kendi uygulamalarında transfer öncesinde hastalarına çoğunlukla beş günlük antibiyotik tedavisi önerdiklerini anlattı.

Bu nedenle kronik endometritin kendi yaklaşımlarında önceden değerlendirilen ve önlem alınan bir durum olduğunu ifade etti.

Rahim İçine Çizik Atılması Embriyonun Tutunmasını Artırır mı?

Halk arasında rahme çizik atılması olarak bilinen endometriyal injury uygulaması da yayında değerlendirildi.

Prof. Dr. Gökalp Öner, bu uygulamanın embriyo tutunması üzerindeki faydasının belirgin şekilde gösterilemediğini anlattı.

Rahim iç tabakasına çizik atılan ve atılmayan hastalar arasında gebelik sonuçları bakımından önemli farklılıklar bulunmadığını belirtti.

Embriyo transferinde öncelikli unsurun embriyonun kalitesi olduğunu, ikinci önemli unsurun ise rahmin uygun şekilde hazırlanması olduğunu vurguladı.

Özellikle adenomiyozis bulunan hastalarda yeterli hormonal baskılama sağlanmazsa veya rahim iç tabakası istenilen düzeyde hazırlanmazsa, embriyonun tutunmasının olumsuz etkilenebileceğini ifade etti.

Canlı Yayında Sorular ve Cevaplar

Soru: Asherman sendromunda yapışıklıklar açıldıktan ve rahim içerisine jel uygulandıktan sonra yeniden yapışıklık oluşabilir mi?

Cevap: Evet. Jel uygulansa bile yeniden yapışıklık gelişebilir. Asherman sendromunda yaklaşık %60 oranında düzelme görülürken, %40 oranında yeniden yapışıklık oluşabiliyor. Çünkü yapışıklık geliştiren dokular tekrar aynı bölgelerde yapışabiliyor.

Soru: İstmosel ameliyatla düzeltildikten sonra tekrar oluşabilir mi?

Cevap: Evet, istmosel tedavisinden sonra yeniden oluşabilir. Kongrede paylaşılan verilere göre bazı tedavilerde yaklaşık %60 oranında iyileşme görülürken, %40 oranında tekrar gelişme ihtimali bulunabiliyor. Histeroskopik yöntemlerle ilgili aktarılan sonuçlarda ise yaklaşık %70 düzelme ve %30 tekrarlama oranından bahsedildi. Tedavi sonrasında rahim içerisinde yeniden sıvı oluşup oluşmadığının değerlendirilmesi önemlidir.

Soru: Asherman sendromu veya istmosel tedavisinden sonra tüp bebek tedavisine ne kadar süre içerisinde başlanmalıdır?

Cevap: Bizim yaklaşımımız ameliyattan sonraki ilk adet döneminde, yaklaşık bir ay sonra rahmi hazırlamaya başlamaktır. Çünkü iyileşme sürecinde fibrotik bantlar oluşabiliyor. Fibrozis yaklaşık 40 gün içerisinde başlayabildiğinden, yeniden yapışıklık veya sıvı oluşmadan transferi gerçekleştirmeyi hedefliyoruz.

Soru: Miyom ve adenomiyozis bulunan hastalarda uygulanan hormonal baskılama kalıcı menopoza neden olur mu?

Cevap: Hayır. Bu uygulama geçici bir hormonal baskılamadır. Yumurtalık faaliyetleri belirli bir süre baskılanır. Daha sonra hormon değerleri değerlendirilerek transfer hazırlığına başlanır. Kalıcı menopoz anlamına gelmez.

Soru: Hormonal baskılama sonrasında transfer hazırlığına başlamak için mutlaka adet görmek gerekir mi?

Cevap: Hayır, mutlaka adet görülmesi gerekmiyor. Yaklaşık bir ay sonra kan hormon değerlerine bakıyoruz. Hormon değerleri uygunsa transfer için rahmi hazırlamaya başlıyoruz.
Vermiş olduğu değerli bilgiler için Prof.Dr.Gökalp Öner’e çok teşekkür ederiz.

***************************************************************************