Tekrarlanan Negatif Tüp Bebek Tedavilerinde Neler İncelenmeli? Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz

Tekrarlayan Tedavi Başarısızlıklarına Bütüncül Yaklaşım

Tüp bebek tedavisinde gebelik elde edilememesi, yalnızca yumurta, sperm veya rahim kaynaklı bir sorun üzerinden değerlendirilmemelidir. Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz, kadın yaşının tedavi başarısını etkileyen başlıca faktörlerden biri olduğunu belirtirken yumurta ve sperm özellikleri, rahmin durumu, tedavinin planlanması, laboratuvar koşulları ve embriyo transfer tekniğinin birlikte ele alınması gerektiğini vurgulamaktadır.

Başarısız bir tedavinin ardından yapılacak değerlendirmede, öncelikle önceki uygulamanın bütün aşamaları gözden geçirilmelidir. Yumurtalıkların uyarılmasında kullanılan ilaçlar ve dozları, tedaviye başlama zamanı, yumurta olgunlaşması, yumurta toplama işleminin zamanlaması, sperm seçimi, döllenme ve embriyo gelişimi bu incelemenin temel bileşenleridir.

Sperm değerlendirmesinin yalnızca mikroenjeksiyon için yeterli sayıda sperm bulunmasıyla sınırlandırılmaması gerektiği ifade edilmektedir. Spermin yapısal özellikleri ve DNA hasarı olasılığı da değerlendirmeye dâhil edilmelidir. Benzer biçimde, yumurtaların sayısı kadar olgunlukları ve tedaviye verdikleri yanıt da önem taşımaktadır.

Embriyoloji laboratuvarının standartları, teknolojik olanakları ve embriyoloğun deneyimi, tedavi sürecinin ayrılmaz parçalarıdır. Embriyo transferi ise rahmin mümkün olduğunca uyarılmadan, embriyonun uygun bölgeye bırakılmasını gerektiren hassas bir aşama olarak ele alınmaktadır.

Tekrarlayan Başarısızlığın Değerlendirilmesi

Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz’ün yaklaşımında, iyi kalitede embriyoların uygun koşullarda transfer edilmesine rağmen gebelik oluşmaması ile embriyoların gelişememesi nedeniyle transfer aşamasına ulaşılamaması farklı değerlendirme süreçleri gerektirmektedir. Bu nedenle yeni bir tedavi planlanmadan önce, başarısızlığın hangi aşamada ortaya çıktığının belirlenmesi önemlidir.

 

Ayrıntılı Öykü ve Önceki Tedavi Kayıtlarının İncelenmesi

Önceki denemelerin değerlendirilmesinde ayrıntılı hasta öyküsü temel bir yer tutmaktadır. Embriyonun kaçıncı gün transfer edildiği, daha önce gebelik oluşup oluşmadığı ve gebeliklerin nasıl sonuçlandığı sorgulanmalıdır. Geçirilmiş enfeksiyonlar, ameliyatlar, ailede infertilite öyküsü ve akrabalık durumu da değerlendirilmesi gereken bilgiler arasındadır. Benzer sorgulamanın erkek eş için de yapılması gerektiği belirtilmektedir.

Rahim ve tüpler, embriyonun tutunmasını etkileyebilecek durumlar açısından incelenmelidir. Rahim içindeki polipler, miyomlar, önceki işlemlere bağlı yapışıklıklar ve tüplerde sıvı birikimi bu kapsamda ele alınmaktadır.

Değerlendirmenin üreme organlarıyla sınırlı tutulmaması gerektiği de vurgulanmaktadır. Hastanın genel sağlık durumu, endokrin ve metabolik sorunları tedavi planlamasının bir parçası olmalıdır.

Embriyonun Görünümü ve Genetik Özellikleri

Embriyonun mikroskop altında iyi görünmesi, genetik açıdan da sağlıklı olduğunu göstermemektedir. Bu nedenle embriyonun morfolojik değerlendirmesi ile genetik özellikleri birbirinden ayrı ele alınmalıdır.

Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz, özellikle tekrarlayan başarısızlıklarda embriyonun genetik durumunun değerlendirilmesini önemli bulduğunu ifade etmektedir. Bu değerlendirme; kadın yaşı, yumurta ve sperm özellikleri, önceki tedavi sonuçları ve hastanın diğer bulgularıyla birlikte yapılmalıdır.

Yumurtalıkların Uyarılması ve Olgun Yumurta Elde Edilmesi

Yumurtalıkların uyarılmasında amaç yalnızca yüksek sayıda yumurta elde etmek değildir. Uygun ilaç dozu ve zamanlamayla, iyi kalitede ve yeterli sayıda olgun yumurtaya ulaşılması hedeflenmektedir.

Yayında verilen örnekte, 15 yumurta toplanmasına rağmen yalnızca üçünün olgun bulunmasının, tedavinin başarılı ilerlediğini söylemek için yeterli olmadığı belirtilmektedir. Toplanan yumurta sayısı ile olgun yumurta sayısı birlikte değerlendirilmelidir.

Olgunlaştırma iğnesinin uygulandığı dönemdeki hormonal veriler de önem taşımaktadır. Ultrason bulguları uygun görünse bile bazı hormon ölçümleri, transfer planını etkileyebilecek bilgiler sağlayabilmektedir. Bu nedenle tedavi kararlarının yalnızca ultrason görüntüsüne dayandırılmadan, bütün veriler birlikte değerlendirilerek alınması gerektiği ifade edilmektedir.

Soru ve Cevaplar

Soru: Başka bir merkezde birkaç kez tüp bebek tedavisi görmesine rağmen gebelik elde edemeyen bir hasta başvurduğunda nasıl bir değerlendirme yapılmalıdır?

Cevap: Öncelikle önceki tedavilerin ayrıntıları ve hastanın öyküsü incelenmelidir. Transferlerin kaçıncı gün yapıldığı, embriyo özellikleri, önceki gebelikler ve sonuçları, geçirilmiş enfeksiyonlar ve ameliyatlar değerlendirilmelidir. Ailede infertilite ve akrabalık öyküsü de sorgulanmalıdır.

Rahim, yumurtalıklar ve tüpler incelenerek embriyonun tutunmasını etkileyebilecek bir sorun bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır. Yumurta ve sperm özellikleri, sperm DNA hasarı olasılığı, embriyoların genetik durumu ile hastanın endokrin ve metabolik sorunları birlikte ele alınmalıdır. Önceki tedavinin uygulandığı laboratuvarın koşulları ve tedavinin teknik aşamaları da bu değerlendirmenin parçasıdır.

Soru: Önceki tedavilerde kullanılan ilaçlar, dozlar ve embriyoların gelişim günleri yeni tedavi planı açısından önemli midir?

Cevap: Kullanılan ilaçlar ve dozları, yumurtaların gelişimi, olgunlaşma oranları ve embriyoların hangi aşamaya ulaştığı önemlidir. Hedef, hastaya uygun bir uyarım yaklaşımıyla iyi kalitede olgun yumurtalar elde etmektir.

Yumurta sayısının yüksek olması tek başına yeterli değildir. Toplanan yumurtaların kaçının olgun olduğu, olgunlaştırma iğnesinin zamanlaması ve o dönemdeki hormon değerleri de incelenmelidir. Hastanın önceki tedaviye verdiği yanıt, sonraki uygulamanın planlanmasına yardımcı olmaktadır.

Soru: Önceki tedavide daha fazla yumurta elde edilmişken yeni değerlendirmede daha az folikül görülmesi durumunda tedaviye hemen başlanmalı mıdır?

Cevap: Tedaviye başlama kararı, hastanın önceki muayeneleri, hormon değerleri ve adet düzeniyle birlikte verilmelidir. Beklenen folikül sayısının belirgin altında bir görünüm varsa, yalnızca hasta başvurduğu için tedaviye başlanması uygun görülmemektedir.

Başlangıç değerlendirmesinde folikül sayısının yanında foliküllerin büyüklükleri, rahim içinin durumu, kist varlığı ve önceki tedaviden kalan olumsuz bulgular da dikkate alınmalıdır. Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz, kendi yaklaşımında uygun başlangıç koşullarını ve doğru zamanı belirlemeye önem verdiğini belirtmektedir.

Soru: Foliküllerin farklı büyüklüklerde olması neden önemlidir?

Cevap: Yumurtalıkların uyarılması sırasında foliküllerin mümkün olduğunca uyumlu gelişmesi hedeflenmektedir. Bununla birlikte her folikülün aynı hızda büyümesi beklenmemelidir; tedavi sırasında belirli farklılıklar ortaya çıkabilir.

Başlangıçta büyüklük farklarının belirgin olması, ilerleyen günlerde yumurta toplama zamanının belirlenmesini güçleştirebilir. Bir folikül uygun büyüklüğe ulaşırken diğerlerinin küçük kalması, elde edilebilecek toplam ve olgun yumurta sayısını etkileyebilir. Bu nedenle tedavinin başlangıcında foliküllerin uyumu değerlendirilmelidir.

Soru: Tekrarlayan negatif sonuçlarda her hastaya histeroskopi veya laparoskopi önerilmeli midir?

Cevap: Her hastaya aynı işlemlerin uygulanması gerektiği düşünülmemektedir. Öncelikle hastanın öyküsü ve mevcut bulguları değerlendirilmelidir. Rahim; ultrason, rahim filmi, üç boyutlu ultrasonografi ve gerektiğinde salin infüzyon sonografisiyle incelenebilir. Rahim içine sıvı verilerek yapılan bu son değerlendirme, rahim boşluğundaki olası sorunların araştırılmasına yardımcı olmaktadır.

Bir patolojiden şüphelenildiğinde histeroskopiye başvurulabilir. Histeroskopi, rahim içinin kamerayla doğrudan görülmesini ve saptanan bazı sorunların aynı işlem sırasında tedavi edilmesini sağlamaktadır. Diğer incelemelerde görülmeyen bulgular da bu yöntemle ortaya konabilir.

Genetik olarak sağlıklı olduğu belirlenen embriyoların transferine rağmen gebelik oluşmaması ve başka bir sorun saptanmaması durumunda da histeroskopi değerlendirilebilir. Bununla birlikte kararın hastanın geçmişi ve olası yarar dikkate alınarak verilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.

Laparoskopi ise tüplerin görünümüne ilişkin kuşku, yapışıklık şüphesi veya başka bir değerlendirme gereksinimi olduğunda gündeme gelebilir. Gerekli görülen durumlarda tanı ve tedavi aynı operasyon sırasında yapılabilir. Ancak tekrarlayan başarısızlığı bulunan her hastaya mutlaka histeroskopi veya laparoskopi yapılması şeklinde bir yaklaşım benimsenmemektedir.

Soru: Embriyoların tamamının benzer aşamada durmasıyla farklı aşamalarda gelişiminin durması, araştırma yaklaşımını değiştirir mi?

Cevap: Embriyo gelişiminin hangi aşamada durduğu, değerlendirme yaklaşımını değiştirmektedir. İyi kalitede embriyo transferine rağmen gebelik oluşmaması ile embriyoların laboratuvar aşamasında gelişimini durdurması birbirinden farklı durumlardır.

Üçüncü gündeki embriyo gelişimi ile beşinci güne, yani blastosist evresine ulaşma durumu ayrı değerlendirilmelidir. Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz, özellikle yumurtalık rezervi iyi olan veya sperm sorunu bulunan hastalarda, uygun laboratuvar koşullarında blastosist gelişimini izlemeyi tercih ettiğini belirtmektedir.

Örneğin, yumurtaların önemli bir bölümü döllenmiş ve embriyolar üçüncü güne iyi ulaşmış olmasına rağmen hiç blastosist elde edilememesi durumunda kadın yaşı, yumurta kalitesi ve sperm özellikleri yeniden ele alınmalıdır. Yayında bu değerlendirme kapsamında sperm DNA hasarı ve sperm FISH incelemesine de değinilmektedir. Döllenmenin hiç gerçekleşmemesi ile döllenmiş embriyonun daha sonraki gelişim aşamalarında durması aynı biçimde değerlendirilmemelidir.

Soru: Her denemede döllenme oranının farklı olması nasıl yorumlanmalıdır?

Cevap: Döllenme oranları denemeler arasında değişiklik gösterebilir. Yayında, iyi laboratuvar koşullarında mikroenjeksiyon uygulanan olgun yumurtalar için yaklaşık yüzde 75 düzeyinde bir döllenme beklentisi ifade edilmektedir. Bir denemede yüzde 70, diğerinde yüzde 80 gibi sonuçlar alınabileceği belirtilmektedir.

Buna karşılık yüzde 30–35 veya yüzde 10 gibi belirgin düşük oranlar, döllenme sorununun araştırılmasını gerektiren örnekler olarak verilmektedir. Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz, yüzde 60’ın altındaki döllenme oranlarını bu açıdan değerlendirdiğini belirtmektedir.

İncelemede yumurtanın özellikleri, sperm seçimi, mikroenjeksiyon tekniği ve laboratuvar uygulamaları birlikte ele alınmalıdır. Başarısızlığın yalnızca yumurta veya sperm özellikleriyle açıklanmaması, uygulamaya ilişkin olası eksikliklerin de sorgulanması gerektiği vurgulanmaktadır.

Soru: Döllenme sorunu olduğunda yumurta aktivasyonuna yönelik uygulamalar değerlendirilebilir mi?

Cevap: Bazı durumlarda yumurta aktivasyonuna yönelik uygulamalar gündeme gelebilir. Yayında bu kapsamda piezo uygulaması ve kalsiyumla aktivasyon yöntemlerinden söz edilmektedir. Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz, kendi değerlendirmesinde piezo uygulamasını daha ön planda tuttuğunu ifade etmektedir.

Bu yöntemlerin ele alınmasında hastanın özel bulguları, yumurta ve sperm özellikleri, mikroenjeksiyon tekniği ve laboratuvarın olanakları dikkate alınmaktadır. Döllenme oranlarının değerlendirilmesi, yalnızca bir yöntemin seçilmesiyle sınırlı olmayıp bütün laboratuvar sürecinin gözden geçirilmesini gerektirmektedir.

Soru: Tekrarlayan negatif tüp bebek tedavilerinde uzun protokolün yeri nedir?

Cevap: Uzun protokolün geçmişte yaygın olarak kullanıldığı, günümüzde ise kısa protokolün daha kısa tedavi süresi ve daha az ilaç kullanımı nedeniyle sıklıkla tercih edildiği belirtilmektedir. Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz, kendi klinik uygulamasında hastalarının yaklaşık yüzde 90–95’inde kısa protokol kullandığını ifade etmektedir.

Uzun protokol, özellikle foliküllerin uyumlu gelişmesinde sorun yaşanan ve uygun biçimde uygulanan kısa protokollere rağmen istenen sonuç alınamayan bazı hastalarda değerlendirilmektedir.

Uzun protokolde, önceki adet döngüsünde baskılayıcı ilaçlara başlanmakta ve sonraki adet döneminde yumurtalıkların uyarılmasına geçilmektedir. Amaç, foliküllerin daha uyumlu gelişmesini sağlamaktır. Bununla birlikte daha uzun süre enjeksiyon yapılması, ilaç kullanımının ve maliyetin artması söz konusu olabilir. Yumurtalık rezervi düşük hastalarda aşırı baskılanma olasılığına da dikkat çekilmektedir.

Protokol seçiminin hastanın özelliklerine göre yapılması gerektiği; kısa protokolde de başlangıçtaki folikül uyumunun, kist varlığının ve hormon değerlerinin önem taşıdığı belirtilmektedir.

Soru: Tekrarlayan başarısızlıklarda PRP ve eksozom uygulamalarının yeri var mıdır?

Cevap: Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz, tekrarlayan implantasyon başarısızlığında PRP ve eksozom uygulamalarının yeri bulunduğunu söylemenin güç olduğunu belirtmektedir. Bu uygulamaların tüp bebek tedavisine alternatif olmadığı ve etkilerinin kanıtlanmadığı ifade edilmektedir.

Tüplerin değerlendirilmesi

Tüplerin değerlendirilmesi yalnızca açık veya kapalı olduklarının belirlenmesiyle sınırlandırılmamalıdır. Tüplerden sıvı geçişinin görülmesi, yapısal ve işlevsel özelliklerinin bütünüyle normal olduğunu göstermemektedir.

Yayında, ultrasonografinin ardından rahim filmiyle rahim boşluğunun ve tüplerin değerlendirilmesinin önemine dikkat çekilmektedir. Tüplerin genişliği, şekli, sıvı birikimi ve enfeksiyonla ilişkili olabilecek bulgular birlikte ele alınmalıdır. Gerekli görülen hastalarda laparoskopik değerlendirme ve saptanan soruna yönelik müdahale gündeme gelebilmektedir.

Kendiliğinden gebelik açısından tüplerin yumurtalıklarla anatomik ilişkisi, yumurtayı yakalayabilmesi ve tüp içindeki silyer hareketler önemlidir. Geçirilmiş ameliyatlar veya endometriozis nedeniyle oluşan yapışıklıklar, tüpler açık olsa bile bu ilişkiyi bozabilmektedir.

Erken Gebelik Kayıpları ile Tutunma Başarısızlığının Ayrılması

Embriyo transferinden sonra hiç gebelik oluşmaması ile gebelik başlayıp erken dönemde kaybedilmesi farklı değerlendirmeler gerektirmektedir. Erken gebelik kaybı bulunan çiftlerde kromozomal özellikler ve kayıpla ilişkili olabilecek diğer etkenler ayrıca ele alınmalıdır.

Yayında, bu kapsamda çiftin kromozom incelemeleri, translokasyon ve mozaiklik olasılığı, pıhtılaşmayla ilişkili değerlendirmeler, lupus antikoagülanı ve antifosfolipid sendromu üzerinde durulmaktadır. Bu incelemelerin özellikle erken gebelik kayıplarındaki önemine dikkat çekilmektedir.

Preimplantasyon Genetik İncelemenin Sınırları

Embriyoya uygulanan genetik inceleme, embriyonun bütün hücrelerinin değerlendirilmesi anlamına gelmemektedir. Yayında, biyopsi sırasında plasentayı oluşturacak trofoektoderm tabakasından yaklaşık 7–8 hücre alındığı ve değerlendirmenin bu örnek üzerinden yapıldığı açıklanmaktadır.

Embriyoda mozaiklik bulunması, alınan örneğin embriyonun tamamını temsil etmesi açısından belirsizlik oluşturabilmektedir. Bu nedenle genetik inceleme sonucu ile embriyonun bütünü arasındaki ilişkinin, yöntemin sınırları dikkate alınarak yorumlanması gerektiği belirtilmektedir.

Genetik inceleme kararı; kadın yaşı, ailede genetik hastalık öyküsü, önceki gebelik kayıpları, transfer sonuçları ve mevcut embriyo sayısıyla birlikte değerlendirilmelidir. Her hastanın her embriyosuna aynı yaklaşımın uygulanması uygun görülmemektedir.

Soru ve Cevaplar

Soru: Rahim iç tabakası yeterince kalınlaşmıyorsa embriyo transferi yapılabilir mi?

Cevap: Öncelikle endometriyumun neden yeterince kalınlaşmadığı araştırılmalıdır. Özellikle geçirilmiş küretajlar ve rahim içi işlemler önem taşımaktadır. Rahim boşluğu değerlendirilmeli, gerektiğinde histeroskopiye başvurulmalı ve hormon tedavisi yeniden düzenlenmelidir.

Hedef, endometriyumun 7 milimetrenin üzerine ulaşmasıdır. Ancak gerekli değerlendirme ve uygulamalara rağmen kalınlık artmıyorsa, bazı hastalarda mevcut koşullarla transfer seçeneği değerlendirilmektedir. Yayında, endometriyumu 6 milimetrenin üzerine çıkmayan hastalarda da hazırlık süreci tamamlandıktan sonra transfer yapılabildiği belirtilmektedir.

Soru: Endometriyumun üç çizgili görünümü neden önemlidir?

Cevap: Üç çizgili görünüm, endometriyumun hormonal durumunun değerlendirilmesine yardımcı olmaktadır. Ultrasonografik incelemede rahim boşluğundaki polip, miyom ve sıvı birikimi gibi bulguların araştırılması da önemlidir. Transfer öncesinde yalnızca kalınlık ölçümüne değil, endometriyumun genel görünümüne ve rahim boşluğunun durumuna da bakılmalıdır.

Soru: Tüpler açık görünse bile tüplere ait bir sorun bulunabilir mi?

Cevap: Tüplerin açık olması, bütün özelliklerinin normal olduğu anlamına gelmemektedir. Açıklığın yanında tüplerin şekli, genişliği, sıvı birikimi ve enfeksiyonla ilişkili bulguları değerlendirilmelidir.

Ultrasonografi her sorunu göstermeyebilir. Rahim filmi, rahim boşluğunun ve tüplerin değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlamaktadır. Bir sorun saptanması veya şüpheli bulgular bulunması durumunda laparoskopiyle değerlendirme yapılabilir.

Soru: Tüplerin uzunluğu gebelik oluşmasını etkiler mi?

Cevap: Yayında, tüp uzunluğunun kadınlar arasında büyük farklılık göstermediği ve uzunluğun tek başına gebelik oluşumunu açıklayan bir ölçüt olarak ele alınmadığı belirtilmektedir.

Kendiliğinden gebelikte önemli olan; tüplerin yumurtalıklarla ilişkisi, yumurtayı yakalayabilmesi, uç kısmının açıklığı ve tüp içindeki silyer hareketlerdir. Ameliyatlar veya endometriozis nedeniyle tüplerin konumunun bozulması, yumurtanın yakalanmasını güçleştirebilir. Tüplerde belirgin genişleme, enfeksiyon ve sıvı birikimi bulunması da ayrıca değerlendirilmelidir.

Soru: Hiç gebelik oluşmayan bir hasta ile kimyasal gebelik veya erken düşük yaşayan bir hastanın incelemeleri aynı mıdır?

Cevap: Bu durumlarda yaklaşım farklılaşmaktadır. Erken gebelik kaybı öyküsünde çiftin kromozomal özelliklerinin değerlendirilmesi önemlidir. Translokasyon ve mozaiklik gibi durumlar araştırılabilir.

Pıhtılaşmayla ilişkili incelemeler, lupus antikoagülanı ve antifosfolipid sendromu da erken gebelik kayıpları kapsamında ele alınmaktadır. Yayında, bu değerlendirmelerin yalnızca tutunma başarısızlığına göre erken gebelik kayıplarında daha fazla önem taşıdığı belirtilmektedir.

Soru: Transfer öncesinde ultrasonda rahim kalınlığı ve miyom dışında nelere bakılmalıdır?

Cevap: Endometriyumun kalınlığı ve görünümü, rahim boşluğunda polip veya miyom bulunup bulunmadığı, yapışıklık olasılığı ve özellikle sıvı birikimi değerlendirilmelidir.

Bunlara ek olarak hormonal değerlendirme, özellikle progesteron düzeyi, transferin planlanmasına katkı sağlamaktadır. Embriyonun özellikleri ve transfer tekniği de sürecin diğer önemli bileşenleridir.

Soru: Tedavi yaklaşımları neden merkezler ve hekimler arasında farklılık gösterebilmektedir?

Cevap: Hekimlerin deneyimleri ve klinik yorumları arasında farklılıklar bulunabilmektedir. Aynı klinikte çalışan hekimler arasında bile belirli uygulamalar konusunda farklı değerlendirmeler yapılabilmektedir.

Hastaların tedavi planını anlamaya çalışması, soru sormaktan çekinmemesi ve önerilen işlemlerin gerekçelerini öğrenmesi önemlidir. Amaç yalnızca embriyo transferi yapmak değil, gebeliğe ulaşmayı sağlayabilecek uygun embriyoyu ve koşulları oluşturmaktır. Tedavinin maddi ve manevi yükü dikkate alınarak, gerekli uygulamaların neden önerildiği açıkça konuşulmalıdır.

Soru: Embriyodan alınan hücrelerle yapılan genetik inceleme, embriyonun tamamı hakkında yüzde 100 bilgi verir mi? Embriyo anormal hücrelerini düzeltebilir mi?

Cevap: Genetik incelemede embriyonun tamamı değerlendirilmemektedir. Plasentayı oluşturacak trofoektoderm tabakasından alınan sınırlı sayıdaki hücre incelenmektedir. Bu nedenle yanılma olasılığı bulunmaktadır.

Mozaik bir embriyoda, örneklenen hücrelerle diğer hücrelerin kromozomal özellikleri farklı olabilir. Yayında, embriyonun sonraki gelişiminde anormal hücrelerin durumunun değişebileceği olasılığından söz edilmektedir. Ancak bu olasılık, her embriyonun kendisini düzelteceği anlamında sunulmamaktadır.

Genetik incelemenin hangi hastada ve hangi gerekçeyle istendiği önemlidir. Ailede genetik sorun bulunması, ileri kadın yaşı ve mevcut embriyo sayısı gibi etkenler karar sürecinde birlikte değerlendirilmelidir.

Soru: Kırk yaşında, düşük ve başarısız transfer öyküsü bulunan, önceki embriyolarında genetik açıdan olumsuz sonuç alınmış bir hastada, mevcut 5AB kalite beşinci gün embriyosuna genetik inceleme önerilir mi?

Cevap: Bu öyküde genetik inceleme önerilmektedir. Kadın yaşı, önceki düşük, başarısız transferler ve daha önce incelenen embriyolarda anormal sonuçlar bulunması birlikte değerlendirilmektedir.

Mevcut embriyonun morfolojik kalitesinin iyi olması, genetik açıdan normal olduğunu göstermemektedir. Yayında, laboratuvar koşullarına güvenilmesi durumunda bu embriyonun da genetik incelemeye alınması yönünde görüş bildirilmektedir.

Soru: Kırk bir yaşında, AMH değeri 0,08 olan bir hastada sekiz yumurta toplama işleminden yalnızca bir embriyo elde edilmesi, erken yumurtlama veya folikülden yumurta çıkmaması nasıl değerlendirilmelidir?

Cevap: Yumurtalık rezervinin belirgin azalması durumunda erken yumurtlama ve folikülden yumurta elde edilememesi gibi sorunlar görülebilmektedir. Ancak bu olguda yalnızca kısa bir öykü üzerinden neden belirlemek mümkün değildir.

Önceki tedavilerin takipleri, yumurtaların hangi aşamada erken çatladığı, ilaç uygulamaları ve toplama zamanlaması ayrıntılı incelenmelidir. Daha sık takip gereksinimi değerlendirilebilir. Sekiz işlemden yalnızca bir embriyo elde edilmiş olması nedeniyle bütün kayıtların ve laboratuvar sürecinin birlikte gözden geçirilmesi gerektiği belirtilmektedir.

Soru: Yüzde 30 mozaik olarak raporlanan bir embriyo transfer edilebilir mi?

Cevap: Yayında, yüzde 30 mozaiklik bildirilen embriyolarla transfer deneyimi ve sağlıklı doğumlar bulunduğu ifade edilmektedir. Bununla birlikte bu oran, tek başına transfer kararı vermek için yeterli görülmemektedir.

Başka embriyo bulunup bulunmadığı, yumurtalık rezervi, sperm özellikleri ve yeni bir tedaviyle genetik olarak normal değerlendirilen embriyo elde etme olasılığı birlikte ele alınmalıdır. Başka seçenek bulunmadığında, riskler değerlendirilerek mozaik embriyo transferi düşünülebileceği; başka embriyo elde etme olanağı varsa ilk tercih olarak görülmediği belirtilmektedir.

Soru: Yirmi sekiz yaşında, AMH değeri 0,295 olan, bir kimyasal gebelik ve üç başarısız tüp bebek denemesi bulunan bir hastada nasıl ilerlenmelidir?

Cevap: Genç yaş, bu değerlendirmede önemli bir avantaj olarak görülmektedir. Yumurtalık rezervi yaşa göre düşük olsa da yalnızca AMH değerine dayanılarak tedavinin sonlandırılması yönünde bir yaklaşım belirtilmemektedir.

Önceki tedavilerde elde edilen yumurtalar, embriyoların kaçıncı güne ulaştığı ve kaliteleri incelenmelidir. Sperm faktörü de ayrıntılı değerlendirilmelidir. Çiftin kromozom incelemelerinin normal olması, diğer değerlendirmelerin yerini almamaktadır.

Az sayıdaki yumurtanın en uygun biçimde değerlendirilmesi için hekim deneyimi ve laboratuvar koşulları önem taşımaktadır. Yayında PRP ve eksozom uygulamalarının bu olgu özelinde değerlendirilmesinden de söz edilmekte, ancak bunların bu hasta için kesin yarar sağlayacağı belirtilmemektedir.

Soru: Adet döngüsü kısa olan bir hastada yapay siklus sırasında progesteron yükselmesi nedeniyle transfer iptal edilmişse sonraki hazırlık nasıl planlanmalıdır?

Cevap: Yapay siklusta progesteronun planlanan başlangıçtan önce yükselmesi, embriyo ile endometriyum arasındaki zamanlamayı etkileyebilir. Bu nedenle yayında, söz konusu koşullarda transferin iptal edilmesi uygun bir karar olarak değerlendirilmektedir.

Hazırlığa doğru zamanda başlanıp başlanmadığı, başlangıç muayenesi ve östradiol ile progesteron değerleri incelenmelidir. Takip zamanlaması hastaya göre düzenlenebilir; gerektiğinde hazırlığın daha erken günlerinde kontrol yapılabilir.

Düzenli yumurtlaması bulunan hastalarda doğal siklusla hazırlık da değerlendirilmelidir. Op. Dr. Ebru Öztürk Öksüz, yumurtlayan hastalarda kendi ilk tercihinin doğal hazırlık olduğunu belirtmektedir. Bu yaklaşımın daha sık takip ve zamanlamaya dikkat gerektirdiği ifade edilmektedir.

Soru: Otuz beş yaşında, AMH değeri 0,12 olan ve iki negatif transfer yaşamış bir hastanın biyopsi yapılmadan dondurulmuş 4BB embriyosuna genetik inceleme yapılmalı mıdır?

Cevap: Önceki transferlerin ayrıntıları bilinmeden kesin bir yaklaşım belirlemek uygun değildir. Transfer edilen embriyoların üçüncü gün veya blastosist evresinde olması, kaliteleri ve sayıları önem taşımaktadır.

Önceki transferler üçüncü gün embriyolarıyla yapılmışsa, mevcut beşinci gün embriyosunun genetik inceleme olmadan transferi değerlendirilebilir. Ancak rahim ve endometriyum hazırlığının uygun olması gerekmektedir. Önceki başarısızlıklar blastosist transferlerinden sonra yaşanmışsa yaklaşım değişebilir.

Soru: Otuz dokuz yaşında, AMH değeri 0,9 olan bir hastada 4AA ve 5AB embriyoların genetik incelemeleri olumsuz sonuçlanmış, sonraki tedavide embriyolar üçüncü günden beşinci güne ulaşamamışsa hangi etkenler araştırılmalıdır?

Cevap: Daha önce iyi morfolojik kalitede blastosist elde edilmiş olması, sonraki tedaviler açısından önemli bir bilgi olarak değerlendirilmektedir. Sonraki denemede gelişimin durması durumunda laboratuvar koşulları ve sperm parametreleri yeniden incelenmelidir. Sperm DNA hasarı bu kapsamda ele alınabilecek etkenlerden biridir.

Yayında, 39 yaşında iki embriyoda da genetik açıdan anormal sonuç alınabileceği belirtilmektedir. Bununla birlikte genetik inceleme kararının yalnızca yaşa dayandırılmaması gerektiği ifade edilmektedir. Bu olguda ilk transfer öncesinde genetik incelemenin tercih edilmeyebileceği yönünde kişisel klinik görüş aktarılmaktadır.

Soru: Genetik inceleme sonucu olumsuz olan, monozomi 22 bildirilen bir embriyo transfer edilmeli midir?

Cevap: Öncelikle genetik rapordaki olumsuzluğun ne olduğu anlaşılmalıdır. Soruda monozomi 22 bildirildiğinin belirtilmesi üzerine, bu embriyonun transfer edilmemesi yönünde görüş verilmektedir.

Soru: Kırk üç yaşında, daha önce genetik olarak normal raporlanan embriyolarla bir boş gebelik ve bir tutunmama yaşamış bir hasta tedaviyi bırakmalı mıdır? Yeni embriyolara genetik inceleme yapılmalı mıdır?

Cevap: Blastosist elde edilebilmesi, tedavinin yeniden değerlendirilmesi açısından önemli görülmektedir. Yaş, önceki boş gebelik ve transfer öyküsü birlikte ele alınarak bu olguda yeni embriyolar için genetik inceleme önerilmektedir.

Genetik olarak normal değerlendirilen bir blastosist bulunmasının gebelik olasılığı açısından değerli olduğu ifade edilmekte, ancak önceki tedavilerin ayrıntılarıyla birlikte değerlendirme yapılması gerektiği vurgulanmaktadır.

Soru: İki aylık baskılayıcı iğne uygulamasından sonra transfer hazırlığı için adet görülmesi beklenmeli midir?

Cevap: Adet görülmesi tek başına belirleyici kabul edilmemektedir. Yayında, söz konusu uygulamadan sonra ikinci dozu izleyen yaklaşık 45. günde muayene yapılabileceği belirtilmektedir.

Endometriyum inceyse ve hormon değerleri uygunsa rahim hazırlığına başlanabileceği ifade edilmektedir. Bu yanıt, embriyoların önceden dondurulmuş olduğu varsayımıyla verilmektedir.

Soru: Daha önce dondurulmuş beşinci gün embriyolarına sonradan genetik inceleme yapılabilir mi?

Cevap: Gerekli bir neden varsa yapılabilir. Önceden dondurulmuş embriyoların bir bölümüyle yapılan transferlerden sonra tekrarlayan düşük veya başarısızlık yaşanması, kalan embriyoların genetik incelemesinin değerlendirilmesine yol açabilir.

Uygun laboratuvar koşullarında embriyo çözüldükten sonra biyopsi yapılabileceği ve embriyonun canlılığını koruyabileceği belirtilmektedir. Ancak yalnızca embriyo mevcut olduğu için rutin olarak bu işlemin yapılması önerilmemekte; gerekçenin hastanın öyküsüne dayanması gerektiği ifade edilmektedir.

Soru: Yumurta toplama işleminden dört ay sonra devam eden adet düzensizliği normal kabul edilir mi?

Cevap: İşlemden sonraki ilk bir veya iki ayda düzensizlik görülebileceği belirtilmektedir. Ancak düzensizliğin üç-dört ay boyunca sürmesi durumunda jinekolojik muayene önerilmektedir. Bu sürenin yalnızca önceki yumurta toplama işlemine bağlanmadan değerlendirilmesi gerektiği ifade edilmektedir.

Soru: Genetik inceleme ve diğer ek uygulamalar neden bazı hastalara önerilirken bazılarına önerilmemektedir?

Cevap: Hastaların yaşı, yumurtalık rezervi, vücut kitle indeksi, önceki tedavileri, embriyo gelişimleri ve gebelik öyküleri farklıdır. Bu nedenle ilaç dozlarının ve ek uygulamaların herkeste aynı olması uygun görülmemektedir.

Yayında PICSI, embriyo yapıştırıcısı olarak anılan uygulamalar ve genetik inceleme örnek verilerek her yöntemin her hastaya gerekli olmadığı belirtilmektedir. Bazı hastalarda cerrahi işlem veya baskılayıcı tedavi gerekirken, bazılarında bu uygulamalara ihtiyaç duyulmayabilir. Plan, hastanın kendi bulguları ve öyküsü üzerinden oluşturulmalıdır.

Soru: Adenomiyozis ve endometriozisi bulunan, 41 yaşında ve sekiz yumurta toplama işleminden bir üçüncü gün embriyosu elde edilmiş bir hastada transfer mi yapılmalı, embriyo biriktirmeye mi devam edilmelidir?

Cevap: Yaş, AMH değeri ve önceki tedaviler birlikte değerlendirilmelidir. Yayında, bu olguda mümkünse bir miktar daha embriyo biriktirilmesinin değerlendirilebileceği belirtilmektedir. Blastosist elde edilebilmesi de önemli görülmektedir.

Ardından adenomiyozis ve endometriozise yönelik baskılayıcı hazırlık yapılarak transfer planlanabileceği ifade edilmektedir. Bununla birlikte sekiz işlemden yalnızca bir embriyo elde edilmiş olması nedeniyle önceki tedavi kayıtlarının ayrıntılı incelenmesi gerektiği vurgulanmaktadır.

Soru: Altı haftalık gebelikte kese görülmesine rağmen kalp atımının izlenmemesi nasıl değerlendirilmelidir?

Cevap: Bu dönemde çoğu zaman kalp atımının görülmesi beklense de tek bir değerlendirmeyle olumsuz sonuca varılmaması gerektiği belirtilmektedir. Embriyonun ölçümü ve vajinal ultrason bulguları önemlidir. Yayında, yaklaşık bir hafta sonra yeniden ultrasonografik değerlendirme yapılması önerilmektedir.

Soru: Kırk altı yaşında, iki düşük ve başarısız tüp bebek tedavileri bulunan bir hastada nasıl ilerlenmelidir?

Cevap: İlerleyen kadın yaşıyla birlikte gebelik oranlarının belirgin biçimde azaldığı belirtilmektedir. Yumurta elde edilebiliyorsa tedavi seçeneği değerlendirilebilir; ancak yaş ve düşük öyküsü birlikte ele alınmalıdır.

Bu olgu için embriyo oluşturulması ve genetik inceleme yapılması yönünde görüş bildirilmektedir. Önceki gebeliklerin hangi yaşlarda gerçekleştiği, kayıpların özellikleri ve eşin sperm değerlendirmesi de incelenmelidir. Tedaviye ilişkin kararın bütün bu veriler üzerinden kişiye özel verilmesi gerektiği ifade edilmektedir.

Vermiş olduğu değerli bilgiler için Op.Dr.Ebru Öztürk Öksüz’e teşekkür ederiz.
****************