Kadında tüplerde Sorun varsa tüp bebek tedavisi olması gerekir mi ?

Bu bölümde kadınlarda tüplere bağlı problemler; tubal mikrocerrahi sistemi,laparoskopik cerrahi,tüp tıkanıklığına bağlı tüp bebek tedavisi, ,doğal yollardan gebelik şansı yaratılması, su toplamıs kanallar (hidrosalpenks) ,rahim içi yapışıklıklar, yapışıklıkların giderilmesi,bağlanmış tüplerin uc uca getirilmesi,tüp tıkanıklığının açılması ve son çare tüp bebek tedavileri nden bahsedilmektedir.

Kadınlarda kısırlık nedenleri arasında tüplere bağlı problemler % 25-35 arasında yer tutmaktadır. İlk defa 1977 yılında İngiltere ve Kanada’da tıkalı veya bağlanmış tüplerin mikrocerrahi yöntemi ile açılması operasyonları başarıyla yapılmıştır. Daha sonraki yıllarda mikrocerrahi aletlerinin ve mikroskopların geliştirilmesi sayesinde bu operasyonlar daha başarılı ve yaygın bir şekilde uygulanmaya başlanmıştır. Laparoskopik cerrahi metodunun uygulanmaya başlanmasından önce kadın hastalıklarında mikrocerrahi operasyonları açık ameliyat şeklinde yapılmakta idi. Özellikle son 15 yılda laparoskopik cerrahide deneyimli doktorların yetişmesi, laparoskopik aletlerin ve kameraların geliştirilmesi sayesinde geçmişte sadece açık olarak yapılan bu operasyonların artık laparoskopik olarak yapılmasına olanak sağlamıştır. Laparoskopik mikrocerrahi adı verilen bu teknikle açık mikrocerrahide yapilabilen tüm operasyonlar, eğer operasyonu yapacak ekip yeterli deneyim ve beceriye sahip ise açık mikrocerrahi kadar başarıyla yapılabilmektedir. Bu şekilde yapıldığı taktirde hem mikrocerrahinin, hem de laparoskopik cerrahinin özelliklerinden ve faydalarından yararlanılmaktadır.

Pek çok ülkede olduğu gibi, malesef ülkemizde de mikrocerrahiden yararlanabilecek hastalara bu yöntem önerilmemekte, yerine tüplerinde sorunları olan hastalara hemen tüp bebek tedavisi uygulanmaktadır. Mikrocerrahinin ve laparoskopinin ileri olduğu ülkelerde ise, tubal faktör nedeniyle başvuran hastalara 1. seçenek olarak tüp bebek tedavisi değil, yerine tubal mikrocerrahi önerilmekte, hastaya tüplerindeki sorunlar mikrocerrahi ile düzeltildikten sonra doğal yollarla hamilelik şansı verilmektedir. Tüp bebek tedavisi uygulamalarında gebelik şansı sadece uygulandığı ay içersinde mevcuttur. Eğer o denemede gebelik meydana gelmez ise hastalara hamilelik oluşana kadar tekrar tüp bebek uygulamaları yapılmaktadır. Halbuki tüplerdeki sorunlar başarılı bir şekilde giderilir ise hastalara uzun süreli hamilelik şansı tanınmaktadır. Mikrocerrahiden sonra ilk 1-2 yıl içersinde %60’lara varan gebelik oranları elde edilmektedir. Bu operasyondan sonra eğer hasta 1-2 yıl içersinde gebe kalamadığı takdirde tüp bebek tedavisi uygulanmaktadır. Eğer tüp bebek tedavisi uygulamalarında deneme başına klinik gebelik oranlarının yaklaşık olarak % 40-55 arasında olduğu düşünülürse uygun hasta seçimi yapıldığı taktirde niçin ilk seçenek olarak mikrocerrahi yapılmasının uygun olacağı anlaşılacaktır.

Mikrocerrahi ve laparoskopideki tüm gelişmelere rağmen tüplerinde sorunları olan veya tüpleri tıkalı olan her hastaya (tubal faktör) bu operasyonlar uygulanmamalıdır. Tüplerinde ileri derecede hasar bulunan, tüpleri ileri derecede şişmiş veya su toplamış olan (hidrosalpenks), veya tüplerinin büyük bir kısmı kesilerek çıkartılmış hastalarda bu operasyonların uygulanması herhangi bir olumlu katkı getirmemektedir. Tüplerinde ileri derecede hasar olan hastalarda tüplerin açılması veya yapışıklıkların giderilmesi tüplerin fonksiyon görmesi için yeterli değildir. Bu hastalarda ya hamilelik oluşmamakta veya dış gebelik riski çok yüksek olmaktadır. Hatta bazı durumlarda ileri dereceda hasarlı ve su toplamış olan tüplerin, herhangi bir tüp bebek tedavisi uygulamasından önce laparoskopik olarak çıkartılması önerilmektedir (salpenjektomi). Mikrocerrahi ve laparoskopi konusunda hekimin yeterli deneyimi yoksa yine bu operasyonlar yapılmamalı veya hastalar bu konuda deneyimli merkezlere yönlendirilmelidir. Ayrıca, kocasının spermlerinde sayı, hareketlilik veya yapısal problemleri nedeniyle tüpbebek veya mikroenjeksiyon önerilmiş çiftlere mikrocerrahi yapılmamalı, hastaya zaman kaybettirmeden bir tüp bebek merkezine yönlendirilmelidir.
Tüplerin ve yumurtalıkların etrafında yapışıklıkların giderilmesi (Laparoskopik adhezyolizis):

Bilindiği gibi her ay kadının yumurtalığında bir adet folikül adı verilen yumurta kisti gelişmekte ve yaklaşık olarak adetin 12-14. günleri arasından bu folikül çatlayarak içindeki oosit veya yumurta hücresi karın boşluğuna düşmektedir. Bu aşamada yumurta hücresinin tüplerin ucundaki fimbria veya vantuz etkisi yapan uzantıları tarafından emilerek tüp içersine geçmesi gerekiyor. Çok ince birer boru şeklinde olan tüplerin iç boşluğunu döşeyen hücrelerin yüzeyinde bulunan tüycükler (cilia) rahim boşluğuna doğru bir hareket dalgası oluşturmaktadır. Bu şekilde karın boşluğundan tüp içersine alınan yumurta hücresi bu hareket dalgası ile 5-6 günlük bir yolculuk sonunda rahim boşluğuna yani dölyatağına ulaşmaktadır.
Tüpler ve yumurtalıklar etrafından bulunan yapışıklıklar (adhezyon) normal fonksiyonların yerine getirilmesini engellemektedir.inananlardır
Yumurtalıklar ve tüplerin bozulan anatomisi ‘laparoskopik adhezyolizis’ adı verilen operasyon ile tekrar normal hale getirildiği durumlarda çok iyi sonuçlar elde edilmektedir. Bu şekilde %40-60 dolayında hamilelik oranları, % 6 dolayında ektopik gebelik oranları bildirilmiştir. Yaygın adhezyon, tubal hasar ve peritoneal defektler varlığında gebelik oranlarında belirgin düşüş olmaktadır. Gebeliklerin büyük bir kısmı ilk 1 yıl içersinde olmaktadır.

Laparoskopik tubal re-anastomoz (bağlanmış tüplerin tekrar uc uca getirilmesi)
Kendi isteği ile bağlanan tüp geri açılabilir mi?

Daha önce istedikleri sayıda çocuk doğurduktan sonra bazı kadınlar kendi isteği ile tüplerini bağlatmaktadırlar. Ancak, çeşitli nedenlerle (yeni evlilik, çocuğunu kaybetme v.s.) tekrar çocuk sahibi olabilmek isteği ile doktora başvurmaktadırlar.

Bu gibi durumlarda yine pek çok merkezde bu hastalara tüpleri tıkalı olduğu için tüp bebek tedavisi önerilmektedir. Kendi merkezimizde bu gibi durumlarda eğer şartlar uygun ise ilk seçenek olarak laparoskopik mikrocerrahi ile tubal re-anastomoz operasyonu önerilmektedir. Özellikle, tüplerin bağlanması işlemi sırasında halka veya klips kullanıldığı durumlarda bu operasyon % 60’lara varan gebelik şansı vermektedir. Bu gebelik oranları bu konuda son derece deneyimli ekiplerce bildirilmiş oranlardır. Kendi serimizde gebelik oranı % 57’dir.

Ancak, tüplerinin bağlandığı ifade edilen hastalarda bazen tüplerin geniş bir kısmı kesilerek bu işlem yapılmaktadır. Bu gibi durumlarda geride çok az sağlam tüp dokusu kaldığından bu kadınların ameliyat sonrası hamile kalma şansları çok düşük olmaktadır. Bu hastaları tüp bebek uygulamalarına yönlendirmek gerekir.

Kadında Tüp tıkanıklıklarının açılması

Yukarda belirtildiği gibi tüpler ince birer boru şeklindedir. Tüplerin rahime açılan kısmı dar iken, karın boşluğuna açılan ucu ise huni şeklinde genişlemektedir. Tüplerin herhangi bir yerinden tıkalı olması halinde yumurta hücresinin sperm ile buluşup döllenmesi gerçekleşmemektedir.Eğer tüplerin her ikisi birden tıkalı ise gebelik şansı olmamaktadır. Tüplerin fonksiyon görebilmesi için açık olması ve içini döşeyen epitelin hasar görmemiş olması gerekmektedir. Bazen tüpte tıkanıklık olmadığı halde, tüp ucunda kısmi darlık (fimosis) olduğu durumlarda da gebelik şansı azalmaktadır. Bu durumda fimbrioplasti operasyonu yapılarak darlık giderilmektedir .Tüplerin rahime yakın kısmında (tubo-korneal bölge) tıkanıklık varsa ilk seçenek tedavi falloposkopi ile yapılan kanülasyon işlemidir. Bu işlem ile rahim içersinden ulaşılarak tubo-korneal bölgedeki tıkanıklık açılmaya çalışılmaktadır. Bu işlem ile başarılı olunamayan durumlarda mikrocerrahi ile ‘tubo-korneal anastomoz’ adı verilen operasyon yapılmaktadır. Bu operasyonun başarısı deneyimli ekiplerce % 50-60 olarak bildirilmektedir.
Tüplerin karın boşluğuna açılan uç kısımları geçirilen iltihaplar veya operasyonlardan sonra sıklıkla tıkanabilmektedir. Bazen tıkanıklığın gerisinde sıvı toplanmakta ve tüpler ileri derecede hasar görerek şişmektedir. Bu hastalarda operasyonun başarısı tamamen tüplerin durumuna bağlıdır. Eğer sadece tüplerin uçları tıkalı ancak tüplerin geri kalan kısımları normal veya az derecede zarar görmüş ise laparoskopik salpingoneostomi operasyonu ile tıkalı olan uçlar açılarak tüplerin normal fonksiyon görmesi sağlanmaktadır. Ancak bazı durumlarda eğer tüplerede ileri derecede hasar varsa o zaman tıkalı uçlar açılsa bile hamilelik şansı az olmakta ve dış gebelik riski artmaktadır. Seçilmiş hastalarda bu operasyon %30-45 arasında gebelik şansı vermektedir.

Laparoskopik cerrahi ile tüpbebek öncesi tüplerin çıkartılması (Salpenjektomi)

Tüplerin uçlarının tıkandığı ve ileri derecede şiştiği durumlarda (hidrosalpenks) tüplerin açılması operasyonları gebelik şansı çok düşük olduğundan önerilmemektedir. Bu hastalara tüp bebek tedavisi yapıldığı zaman daha yüksek hamilelik şansı elde edilmektedir. Ancak, tüplerin bu şekilde su topladığı durumlarda gebelik şansını artırmak amacıyla tüplerin önceden çıkartılması önerilmektedir. Tüplerin çıkartılmasına gerekçe olarak tüpbebek uygulamaları esnasında tüplerin içersindeki sıvının embriyoların rahime tutunmasını zorlaştırdığı veya önlediği ileri sürülmektedir. Yapılan çalışmalarda, tüplerin çıkartıldıktan sonra tüp bebek tedavisi sonrası hamilelik sonuçlarının olumlu yönde arttığı gösterilmiştir.